Neuropsykiatriska tillstånd

1. Neuropsykiatriska tillstånd • DAMP och ADHD: 5% • Tourettes syndrom: 0,1-1% • Aspergers syndrom: 0,1-0,8% • Autistiskt syndrom: 0,1-0,3% • Atypisk autism: 0,1-0,5% • Andra tillstånd såsom tvångssyndrom (OCD), panikångest, depressioner, bipolär sjukdom,schizofreni har också samband med genetik och faktorer under graviditet och förlossning. Var går gränsen?

2. AD/HD: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder enligt DSM-IVKärnsymptom: • Uppmärksamhetsstörning • Hyperaktivitet (Hypoaktivitet) • Impulsivitet

3. DAMP: Deficits in Attention Motor control and Perception, enligt Gillberg • ADHD-problematik • Motorisk dysfunktion • Perceptuella svårigheter

4. UPPMÄRKSAMHETSSTÖRNING/HYPERAKTIVITET (AD/HD) • minst sex av följande symptom på ouppmärksamhet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: • Ouppmärksamhet • a)är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i • skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter • b)  har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför • uppgifter eller lekar •     c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal •        d) följer inte givna instruktioner och misslyckas med • att genomföra skolarbete, hemsysslor eller • arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att • personen inte förstår instruktionerna) •       e) har ofta svårt för att organisera sina uppgifter och • aktiviteter •       f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra • uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. • skolarbete eller läxor) •       g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika • aktiviteter (t.ex. leksaker, läxmaterial, pennor, • böcker eller verktyg) •       h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli •       i) är ofta glömsk i det dagliga livet

5. minst sex av följande symptom på hyperaktivitet-impulsivitet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: • Hyperaktivitet • a) har ofta svårt för att vara stilla med händer eller • fötter eller kan inte sitta still •       b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra • situationer där personen förväntas sitta kvar på sin • plats en längre stund •       c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än • vad som anses lämpligt för situationen (hos • ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till • en subjektiv känsla av rastlöshet) •       d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter • lugnt och stilla •       e) verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv” • f) pratar ofta överdrivet mycket • Impulsivitet •       g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan • frågeställaren pratat färdigt •       h) har ofta svårt att vänta på sin tur •      i) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar • sig in i andras samtal eller lekar)

6. Kriterierna enligt 1 men ej enligt 2 är uppfyllda: Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen bristande uppmärksamhet (ibland kallat ADD). Kriterierna enligt 2 men ej enligt 1 är uppfyllda: Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet. Kriterierna enligt såväl 1 som 2 är uppfyllda: Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, i kombination.

7. ADHD - subtyper • AD/HD Av kombinerad typ Uppmärksam- hetsstörning Överaktiv impulsiv Tidigare kombinerad typ “Sub-threshold” kombinerad typ “Sluggish Cognitive Tempo” (Barkley) 30-50%

8. Browns modell för nedsatta exekutiva funktioner vid ADHD Exekutiva funktioner Organi-sera, prioritera och aktivera Fokusera, upprätt-hålla fokus, byta fokus Reglering av vakenhet, energi-användning och hastighet Frustrationshantering och modulering av affekter Använda arbetsminne och söka i minnes-funktionerna Övervakning av och själv-reglering av handlingar 1. Aktivering 2. Fokus 3. Ansträng-ning 4. Känslor 5. Minne 6. Handling

9. ADHD-symptomens natur • Dimensionella till skillnad från allt eller intet. Alla har ibland nedsatta exekutiva funktioner men vid ADHD handlar det om kronisk, allvarlig nedsättning. • Situationsbetingade. De flesta med ADHD klarar av vissa mycket intressanta aktiviteter • Det ser ut som om det bara handlar om viljestyrka– men det gör det inte!

10. Positiva sidor av ADHD • Fantasi och kreativitet • Spontanitet • Hög aktivitetsnivå. Orkar göra det som är intressant. • Äventyrslystnad. Vågar göra saker.

11. Lejonspanarsyndromet

12. Flickor • Svårt upptäcka flickor med ADHD • I kliniska material mer uppmärksamhetsstörd typ • Flickor är generellt före i utvecklingen av social förmåga och självkontroll – bättre på att dölja sina symptom? • Flickor har lägre grad av fysisk aggressivitet • Hyperaktivitet hos flickor ibland ”subklinisk” • Flickor bör jämföras med flickor • Flickor med ADHD har lägre självkänsla än pojkar med ADHD.

13. Kvinnor i medelåldern som blir utbrända och deprimerade – ADHD?

14. Orsaker till ADHD • Genetik verkar stå för >50% av variansen. Endast 5% av genetiken är fullständigt beskriven. Dopamin- och noradrenalinrelaterade gener studeras särskilt. • Vissa kromosomrubbningar har samband med ADHD såsom CATCH-22 och Fragil-X. • Prematuritet, låg vikt vid födelsen, hjärninflammation, rökning, alkohol, giftpåverkan på hjärnan har samband. • Lägre social status- äkta samband? Anknytningsstörning?, institutionsuppföding. • Sociala miljön har betydelse för hur det går.

16. ADHD 13 10 11 12 Typically developing controls

17. Hjärnan vid AD/HD • AD/HD som ett tillstånd med ”omogen hjärna” som är sårbar. • Nedsatta ”filterfunktioner” med svårigheter att aktivera långsiktiga processer och svårigheter att kontrollera känslor och impulser. Variabla prestationer, svårt med motivation, svårt med framtidsplanering

18. Teorier om hjärnfunktionen vid ADHD • Delay aversion: Svårt att vänta på belöning. System från hjärnstammen, limbiska systemet till frontalloberna, belöningscentra (nc accumbens). • Exekutiva funktioner: Arbetsminnesreglering och arbetsminnesaktivering. Gyrus cinguli, frontalloberna, basala ganglierna. • Timing: Tidssekvenser i motorik och beteende. Lillhjärnan, basala ganglierna, motor cortex, samordning vänster-höger (Corpus Callosum). • Svårt för hjärnan att gå från vila till fokusering, överge ”default mode” • Omogen hjärna – längre tid för cortical mognad

19. Stor samsjuklighet • 85% har annan diagnos • Beteendestörningar: trotssyndrom och uppförandestörning är mycket vanligt 30-50%. • Inlärningssvårigheter: Språksvårigheter, läs- och skrivsvårigheter är vanligt. • Motoriska och perceptuella svårigheter. • Ångest • Depression • Bipolär sjukdom • Personlighetsstörning i vuxen ålder, särskilt antisocial personlighetsstörning och borderline personlighetsstörning.

20. Utredning • Föräldraanamnes: barnets utveckling från födelsen och symptom här och nu, fri anamnes och frågeformulär. • Anamnes från lärare: beskrivning av skolsituationen. • Observation på kliniken, i skolan, eventuellt hemma. I samtal, lek, testsituation. • Testningar: Neurologisk undersökning, begåvningstestning, specialtester.

21. Behandling vid AD/HD • Information till föräldrar och lärare. • Utredning och behandling av föräldrar. • Föräldraträning – Cunningham, Webbster-Stratton. • Pedagogiska metoder, hjälp med att strukturera och organisera. Beteende-terapeutisk metodik (token economy mm), liten grupp, elevassistent, specialundervisning, skoldaghem, skolhem, social skills training. • Arbetsminnesträning, EEG-biofeedback. • Meningsfulla fritidsaktiviteter. • Vårdbidrag. • Vid behov familjeterapi. • Individuell stödkontakt i tonåren. Coaching. • KBT för äldre tonåringar och vuxna. • Kost. • Medicinering då andra åtgärder är otillräckliga vid svår uppmärksamhetsstörning eller HKD.

22. Medicinsk behandling • Centralstimulerande: amfetamin (Dexedrin, Metamina, Vyvanse) methylphenidat (Ritalin, Concerta, Equasym, Medikinet). • Selektiva noradrenalin upptagshämmare: atomoxetin (Strattera). • Övriga: imipramin, bupropion, nikotin, alfa-2 agonister (klonidin, guanfacin), modafinil, venlafaxin.

23. Vid samsjuklighet/ andra problem, räcker det inte med att bara ge medicin för ADHD. Man bör alltid tänka på stödåtgärder i vardagen. Beteendeterapeutiska tekniker kan hjälpa.

24. Risken för missbruk minskar vid behandling med CS av ADHD % av studiepopulationen n=19 n=56 n=137 Biederman 1999

25. Kärnsymptomen: - uppmärksamhetsstörning - hyperaktivitet - impulsivitet Relaterade symptom: - trotsbeteende - impulsiv aggressivitet - social förmåga - inlärningssvårigheter - slarvfel - familjefunktion - självkänsla Medicinering vid ADHD förbättrar:

26. 1:a linjen • Basutredning: skolbeskrivning, kognitiv bedömning, kartläggning av inlärningssvårigheter. • Delar av utredningen, utredning i enkla fall (nivå1, delar av nivå2)? Kompetens, tvärfackliga team. VITS-modellen. • Behandlingsuppföljning. Medicinkontroller. Icke-medicinska åtgärder. ADHD-centrum?

27. Autismspektrumstörningar ca 1% • Autistiskt syndrom/Infantil autism/Kanner autism, innefattar även högfungerande autism. 0,1-0,4% • Disintegrativ störning – Hellers syndrom <0,01% • Aspergers syndrom ~ 0,4-0,6% • Andra autismliknande tillstånd, PDD-NOS (pervasive developmental disorder – not otherwise specified), atypisk autism ~ 0,2-0,6% • Vid andra tillstånd, exempelvis AD/HD kan det förekomma autistiska drag. Dessa patienter får dock ej en autismspektrum diagnos.

28. Autismepideminantal individer per 10 000

29. TriadKraftig begränsning avseende: • Förmåga till ömsesidig social interaktion • Förmåga till ömsesidig språklig och icke-språklig kommunikation • Beteende, intressen och aktiviteter (fixerat, stereotypt, repetitivt, socialt opassande beteende)

30. Positiva sidor av autism • Sinne för detaljer, systematik • Förmåga att koncentrera sig på det som är intressant, viktigt • Stabilitet, pålitlighet, uthållighet • Annorlunda tänkande, originalitet • Säger som det är, talar sannning

31. Avvikelser i hjärnan vid autism • Större hjärna, större hjärnbarksvolym innan 5 års ålder. För litet programmerad celldöd? För många synapser. Större Cortex i förskoleåldrarna, tidigare peak cortical thickness. • Ökad ”turnover” i synapsbildningen, dvs fler synapser bildas och går under, ledande till ökad förekomst av vissa peptider i likvor. • Sämre aktivitet i långa projektionsbanor i den vita substansen. Dålig ”interconnectivity” • Avvikelser i hjärnstammen (klassisk autism), lillhjärnan och fronto-temporalt, speciellt höger sida. • Sämre funktion i spegelneuronen?

32. Teorier om grundläggande neuropsykologiska skillnader mellan personer med autismspektrumstörning och ”neurotypiska” Individer • Dålig ”theory of mind”, ToM. • Nedsatta exekutiva funktioner. • Låg grad av ”central coherence”. • Dålig förmåga att bearbeta nya intryck och överblicka nya oväntade situationer-rutinbundenhet. • Dåligt episodiskt minne • Nedsatt förmåga/intresseför sociala initiativ • Motoriska svårigheter – timing, hastighet

33. Utredning av Aspergers syndrom DSM-IV kriterierna gäller men är svåra att tolka. Speciella svårigheter: individer med hög funktionsnivå, flickor. Differentialdiagnostiska svårigheter mot andra autistiska tillstånd. Comorbiditet: AD/HD, Tourettes syndrom, lindrig mental retardation, språkstörning, depression, OCD, psykos. Hos vuxna ofta symptom på annan personlighetsstörning.

34. Utredningen bygger på tre typer av informationsskällor: • Observation av barnet • Föräldraanamnes • Annan/andra personer som känner barnet väl (lärare, förskollärare mm) • Minst två av dessa bör överensstämma.Problem med informatörer som överdriver eller underdriver och observation i en icke-representativ situation.

35. Observation: • I samtalssituationen • I samband med motorisk-neurologisk u.s. • I samband med psykologtestning • I samband med besök på förskola/skola • ADOS eller annan strukturerad bedömning

36. Föräldraanamnes: • Struktur • Differentialdiagnostik • Comorbiditet: depression, ångest, psykos, missbruk, AD/HD, uppförandestörning • Krissituation kan förstärka symptomen • ADI eller annat semistrukturerat instrument • ASSQ, ASDI, Gillbergs och Szatmaris kriterier (helst intervju), Fem-till femton formuläret

37. Andra uppgiftslämnare: • ASSQ • Gillbergs kriterier • Szatmaris kriterier • Fem- till femton formuläret

38. Aspergers syndrom hos flickor enligt Berit Lagerheim 1994 • Extrem blyghet eller distanslöshet • Extremt kravundvikande • Svårighet att bedöma faror • Svårighet att förstå sammanhang • Viss inlevelseförmåga och omtanke • Tvångsmässighet • Fixeringar • Svårighet att välja • Planeringssvårigheter • Anorexi • Splittring • Borderline

39. Orsaker till autismspektrumstörningar • Huvudsakligen genetisk förklaring, speciellt gällande tillstånd med hög funktionsnivå. • Vid klassisk autism med låg begåvning relativt vanligt med syndrom såsom kromosomavvikelser och metabola syndrom. • Teorier om infektioner under graviditeten. • Toxisk påverkan, exempelvis neurosedyn. • Extrem deprivation, uppfödning på insitution. • Ökad frekvens lågfungerande, men ej högfungerande autism i invandrarfamiljer-oklar anledning. • Hormonpåverkan – testosteron, oxytocin

41. Spegelneuron Främst studerat hos apor Aktiveras vid aktion och observation Nedsatt aktivitetvid autism Kopplat till TOM NMDA (Ecstasy)?

42. Salience Landscape teorin Förklarar stereotypa och repetitiva rörelser, överkänslighet, undvikande av ögonkontakt?? Sensorik – amygdala- limbiska systemet –autonoma nerver Head banging, rörelsermm Feber

43. Aspergers syndrom i vuxen ålder • Depressioner • Narcissistiskt förhållningssätt mot omgivningen • Social imitation • Varma och kalla Aspergerpersonligheter

44. Behandling • Stöd i vardagen - Funktionshinder • Behandling av symptom, exempelvis ADHD, depression, beteendestörningar • IBT- Intensiv beteendeterapi • Grupper • Föräldrautbildning

45. Mediciner • Ingen specifik medicinsk behandling för autism finns. • Beteendeavvikelser med ångest- aggressivitet, psykosliknande symptom: Neuroleptika (exempelvis Risperdal, Seroquel eller Abilify) • ADHD-symptom: Strattera, centralstimulerande (Concerta, Ritalin, Medikinet, Equasym) • Tvångssymptom, depression, ångest: SSRI-preparat (Fluoxetin, Sertralin) • Affektinstabilitet: Affektstabiliserare (Litium, antiepileptika såsom Ergenyl, Lamictal)

46. Tourettes syndrom Beskrevs 1885 av Georges Gilles de la Tourette. Historiska personer med Tourettes syndrom: Peter den store, Samuel Johnsson Tics-sjukdom: 0,5-1%, pojkar/flickor: 3/1. Ofta samtidigt tvångssyndrom (OCD): 30-60%, AD/HD: 60%, PDD (autismspektrumstörningar): 4,5%.

47. Kriterier • Såväl flera motoriska som ett eller flera vokala tics har förekommit under en tid, men inte nödvändigtvis samtidigt. (Tics är plötsliga, snabba, återkommande, ickerytmiska, stereotypa motoriska rörelser eller röstuttryck.) • Ticsen förekommer många gånger under dagen (vanligtvis i perioder) så gott som varje dag, eller då och då under mer än ett års tid. Under denna tid har ingen ticsfri period varat längre än tre månader. • Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. • Störningen debuterar före 18 års ålder. • Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex.stimulantia) eller av somatisk sjukdom/skada (t.ex. Huntingtons sjukdom eller följdtillstånd efter virusencefalit).

48. Andra problem Sömnsvårigheter: 23% Affektiva tillstånd (depression, mani): 20% Ångest 20% Självskadande: 14% Coprolali: 14%

49. Prognos: 1/3 blir av med sina tics i sen pubertet, 1/3 har lindriga tics i vuxen ålder, 1/3 har svåra tics även som vuxna.

50. Basala ganglierna:Funktion och förbindelser Beteende motorik Motoriskt system Perceptuellt system Perceptuella Stimuli Aktiverande system Hämmande system Basala Ganglierna: Frontalloberna