Multimodal Analjezide Zayıf Opiatların Yeri

1. Multimodal Analjezide Zayıf Opiatların Yeri Dr Sacit GÜLEÇ Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD Algoloji BD.

3. Multimodal Analjezi nedir? Farklı yollarla analjezi sağlayan birden fazla analjezik ve adjuvanı birlikte kullanmaktır. Amaç tek tek kullanıma göre daha az dozla daha iyi analjezi ve daha az yan etki oluşturmaktır

4. Tek ilaçla analjezi Analjezi Yan etki Multimodal analjezi Yan etki Analjezi

5. Multimodal analjezi ne zaman gereklidir • Postoperatif analjezi • Preemptif analjezi • Kronik ağrı tedavisi

6. Sistemik bir yaklaşımla multimodal analjezide hedefler • Yukarıya doğru transmisyonun modülasyonu • Santral persepsiyonun değiştirilmesi • Desenden inhibitör yollarda modülasyon

7. Üç alana birden müdahele etmek daha etkili

8. Nosiseptif imputları azaltmak Periferik etkili ilaçlar Lokal Anestetikler Lokal infiltrasyon Sinir blokları Spinal/Epidural blok NSAIDS Sikloojenaz inhibisyonu

9. Spinal kordu etkileyen ilaçlar Opiatlar NSAİİ NMDA reseptör antagonistleri Gabapentinoidler

10. Santral etkili ilaçlar Opiatlar Beyin sapı, talamus ve kortekste opiat reseptörleri Parasetamol

11. Desenden yollara etkili ilaçlar Tramadol Klonidine 5HT3 antagonistler Trisiklik antidepresanlar,SNRI

12. Sonuçlar •Ağrıda azalma •Daha az yan etki •Daha az komplikasyon •Hızlı derlenme •Yatış süresinde azalma • Kronik ağrıya dönüşün engellenmesi

13. Multimodal analjezide temel ilaç opiattır

14. Sistemik opioid • Nosiseptif inputları azaltmak ( - ? ) • Santral etki ( + ) • Desenden yollara etki ( - )

15. Nosiseptif imputları azaltmak • NSAİİ • NMDA reseptör antagonistleri • Gabapentinoidler

16. Desenden yollara etkili ilaçlar • Tramadol • Klonidin • 5HT3 antagonistleri • Trisiklik antidepresanlar,SNRI

17. Üçlü birliktelikler • NSAİİ – Opiat - Tca • NSAİİ – Parasetamol –Tca • Gabapentinoid – Opiat – Tca • Gabapentinoid – parasetamol – Tca • NSAİİ – Tramadol • Gabapentinoid - Tramadol

18. İkili birliktelikler • NSAİİ – Opiat • Gabapentinoid – Opiat • Opiat – Klonidin • Opiat – Tca • Parasetamol – Opiat • Parasetamol - Tramadol

19. NSAİİ Opioid kullanımı %30-50 azalır Opioid yan etkileri azalır VAS 2/10 azalır Preemptif etkileri var LEESE CLIN PHARM 2000, REUBEN J BONE JT SURG 2005 MCGETTIGAN JAMA 210206

20. Asetaminofen Opioid kullanımı 20-30% azalır Opioid yan etkileri azalır NSAİİ larla aditif etki vardır Antienflamatuvar etki yok REMY BR J ANAESTH 2005, FLETCHER CAN J ANES 1997

21. Hangi NSAİ? • GIS yan etkisi az olsun • Kanama eğilimini artırmasın COX2 inhibitörleri Kardiyak ve Serebral iskemiye dikkat!!

22. KVS yan etkileri az olsun Naproksen

23. Summary Relative Risk for Cardiovascular Event(95%CI) Drug Indomethacin 1.30 (1.07 - 1.60) Meloxicam 1.25 (1.00 - 1.55) Ibuprofen 1.07 (0.97 - 1.18) Piroxicam 1.06 (0.70 - 1.59) Naproxen 0.97 (0.87 - 1.07) Diclofenac 1.40 (1.16 - 1.70) Celecoxib 1.06 (0.91 - 1.23) Rofecoxib, > 25 mg 2.19 (1.64 - 2.91) Rofecoxib, ≤ 25 mg 1.33 (1.00 - 1.79) CI indicates confidence interval. McGettigan and Henry JAMA. 2006.

24. Hangi Opiat? • Güçlü Opiat • Zayıf Opiat • Kodein • Tramadol

25. Kodein Morfinden daha az bağımlılık yapar Çekilme semptomları göreceli olarak daha azdır Vree TB Int J Clin Pract 2000; 54:395-398

26. Opioid kötüye kullanımının yavaş salınımlı güçlü opioidlerde %5 lerde, yavaş salınımlı tramadolde %2.7, NSAİ lerde ise %2.5 olduğu bildirilmektedir Adams EH et al. A comparison of the abuse liability of tramadol, NSAIDs, and hydrocodone in patients with chronic pain. J Pain Symptom Manage 2006;31:465-76.

27. Kodein Kodein 1932 yılında Pierre Jean Robiquet tarafından izole edilmiştir Dünyada en yaygın kullanılan opioiddir Zayıf opioidlerin prototipidir 200 mg oral kodein 30 mg oral morfine denktir.

28. Kodein aslında bir ön ilaçtır. İnaktiftir. • Karaciğerde metabolize olarak aktif compaund morfin ve kodein 6 glukronid oluşur (%5-10) • Bu aktif metabolitlerin oluşumu “CYP2D6” enzimine bağımlıdır.

29. Yan etki profili • Bulantı/kusma • Konstipasyon • Genetik polimorfizim

30. Tramadol • Zayıf mü reseptör agonisti • Zayıf Seratonin/Norepinefrin reuptake inhibitörü • Hem santral etki hem desenden inhibisyon üzerine etki • Bulantı, kusma, konstipasyon, solunum depresyonu ve bağımlılık potansiyeli daha az • MAO inhibitörü,SSRI kullananlarda Seratonerjik sendrom riski

31. Preoperatif piroksikam ve tramadol kombinasyonu analjezik etkinliği artırıyor Lauretti GR et al. Reg Anesth 1997 • Politravmalı hastalarda asetaminofen ve kodein kombinasyonu sadece ketorolak kullanımından daha üstün Francheschi F et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 • Tramadol, parasetamol kombinasyonu orta ve şiddetli ağrılarda etkin Dhillon S Clin Drug Invest. 2010 • Kodein, parasetamol ve ibuprofen sinerjik etkili Mitchell Det al. Eur J Pharmacol. 2010 • Kodein ve diklofenak sinerjik etkili Andrade JM. Et al. Pharmacol Biochem Behav. 2003

33. Pozitif sonuçlar •Ağrıda azalma •Daha az opiat kullanımı ve opiata bağlı daha az yan etki (diğer ilaçların yan etkileri ekleniyor) Elia N ve ark. Does Multimodal Analgesia with Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Patient-controlled Analgesia Morphine Offer Advantages over Morphine Alone?: Meta-analyses of Randomized Trials Anesthesiology 2005 103:6;1296-1304