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2009 血脂领域重点评说

2009 血脂领域重点评说. 赵水平 湘雅二院. 2009 血脂领域重要研究. ACS 人群管理新证据 ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II CRP 探索之旅 JUPITER- 亚组分析 TNT- 生化指标分析 他汀在肾衰患者中的应用 AURORA 冠心病预防新证据 TNT- 老年心脏负担亚组 2009 年他汀最新荟萃分析. ARMYDA-RECAPTURE ： 评估 长期他汀治疗的患者 PCI 术前负荷量阿托伐他汀的疗效. 造影前 12 小时： 阿托伐他汀 80 mg 造影前 2 小时 : 阿托伐他汀 40 mg

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2009 血脂领域重点评说

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  1. 2009 血脂领域重点评说 赵水平湘雅二院

  2. 2009 血脂领域重要研究 • ACS人群管理新证据 • ARMYDA-RECAPTURE • NAPLES II • CRP探索之旅 • JUPITER-亚组分析 • TNT-生化指标分析 • 他汀在肾衰患者中的应用 • AURORA • 冠心病预防新证据 • TNT-老年心脏负担亚组 • 2009年他汀最新荟萃分析

  3. ARMYDA-RECAPTURE ：评估长期他汀治疗的患者PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效 造影前12小时： 阿托伐他汀 80 mg 造影前2小时: 阿托伐他汀 40 mg （n=229例） 74人因选择药物或旁路移植术被剔除 30 天 PCI 阿托伐他汀 （n=192例） 长期 (>30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或NSTE-ACS 患者 (n=457) 阿托伐他汀40mg/d 行冠脉 造影 主要终点: 30天心脏死亡, MI, TVR（靶血管重建）发生率 造影前 12 hrs、2hrs 安慰剂 （ n=228例） PCI 安慰剂 （ n=191例） Sciascio GD, et al. JACC. 2009;54(6)

  4. ARMYDA-RECAPTURE：长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后ARMYDA-RECAPTURE：长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后 30天主要终点和联合主要终点 12 % 9.4 8.9 9 P=0.037 阿托伐他汀 6 安慰剂 3.7 3.7 3 0.5 0.5 0 联合主要终点 心脏死亡 MI MACE TVR Sciascio GD, et al. JACC. 2009;54(6)

  5. ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低82%ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低82% 1 2 0 3 4 5 LVEF <40% 2.2 (0.37-13.0) IIb/IIIa 受体阻断剂 2.7 (0.59-12.7) 多个支架 1.8 (0.48-7.0) 负荷量阿托伐他汀 * 0.18 (0.10-0.81) * P=0.026 Sciascio GD, et al. JACC. 2009;54(6)

  6. NAPLES II：单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响 前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究 冠状动脉内新病灶，择期PCI 未服用他汀 心肌坏死标记物阴性 （包括SAP和UAP） 阿司匹林 氯吡格雷 (术前 300 mg 负荷量) 术前24小时 不服用阿托伐他汀 （330名） 术前24h 阿托伐他汀 80 mg （ 338名） 择期 PCI 术后6hrs和12hrs CKMB >3X ULN (围手术期心梗) J Am Coll Cardiol 2009;54,Published online

  7. NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生 15.8 16 p = 0.014 (OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89) 14 阿托伐他汀组 (n= 338) 9.5 12 对照组 (n = 330) 10 % 8 6 4 2 0 CKMB > 3UNL患者的百分比 J Am Coll Cardiol 2009;54,Published online

  8. NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生 p <0.001 (OR = 0.56; 95% CI = 0.40-0.78) 39.1 40 35 26.6 30 阿托伐他汀组 (n= 338) % 25 对照组 (n = 330) 20 15 10 5 0 cTnI > 3UNL患者的百分比 J Am Coll Cardiol 2009;54,Published online

  9. NAPLES II：住院期间结局 J Am Coll Cardiol 2009;54,Published online

  10. 针对NAPLES II 专家述评 之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。 PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室……。 临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前夜就开始强化他汀治疗。 ——Dr Christopher Cannon (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) http://cme.medscape.com/viewarticle/590450

  11. ARMYDA-CAMs：对PCI围手术期他汀治疗获益机制的探索ARMYDA-CAMs：对PCI围手术期他汀治疗获益机制的探索 研究目的： 调查围手术期阿托伐他汀治疗的心肌保护作用是否与降低内皮炎症反应有关。 Patti G,et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1560–6

  12. ARMYDA-CAMs：大剂量阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应ARMYDA-CAMs：大剂量阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应 100 80 60 40 20 0 P=0.0001 P=0.0001 P=0.20 ICAM-1 E-选择素 VCAM-1 阿托伐他汀 安慰剂 术后24小时各参数自基线变化百分比% Patti G,et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1560–6

  13. 2009 ESC公布ARMYDA-EPCs：大剂量阿托伐他汀显著增加外周血EPCs数量 P=0.005 P=0.002 P=0.004 EPCs计数（%） P=NS 2009 ESC

  14. PCI围手术期阿托伐他汀治疗获益与多效性有关 • 降低内皮炎症反应 • 促进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环EPCs • 抗血小板聚集（剂量依赖） Sciascio GD, et al. JACC. 2009;54(6)

  15. ESC 稳定性心绞痛治疗指南：专门论及阿托伐他汀的多效性作用 他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。 －－2006 ESC稳定型冠心病防治指南 European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381

  16. ACS患者强化他汀治疗的证据 ARMYDA-1(+) ARMYDA-3 (+) NAPLES I (+) PCI术前3-7天 服用他汀 降低围手术心梗和房颤风险 对ACS 围手术期人群管理的探索 PCI术前 负荷量他汀 NAPLES II (+) 降低围手术期心梗风险 PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月 ARMYDA-ACS (+) ARMYDA-RECAPTURE (+) 改善术后30天预后 对ACS人群长期管理的探索 长期他汀强化治疗 PROVE IT(+) IDEAL-ACS (+) 降低再发心血管事件风险

  17. 2009 血脂领域重要研究 • ACS人群管理新证据 • ARMYDA-RECAPTURE • NAPLES II • CRP探索之旅 • JUPITER-亚组分析 • TNT-生化指标分析 • 他汀在肾衰患者中的应用 • AURORA • 冠心病预防新证据 • TNT-老年心脏负担亚组 • 2009年他汀最新荟萃分析

  18. CRP Reduction, LDL-C Reduction, and Cardiovascular Event Rates After Initiation of Rosuvastatin:The JUPITER Trial JUPITER亚组分析： 应用瑞舒伐他汀后， LDL-C、CRP降低与心血管事件发生率的关系

  19. JUPITER-亚组分析： LDLC<70 mg/dL, hsCRP<2 mg/L获益更多 0.08 安慰剂 HR 1.0 (referent) 0.06 LDL > 70 mg/dL 或 hsCRP > 2 mg/L HR 0.64 (0.49-0.84) 0.04 累积事件风险 LDL < 70 mg/dL 和 hsCRP < 2 mg/L HR 0.35 (0.23-0.54) 0.02 0.00 P < 0.0001 0 1 2 3 4 随访时间（年）

  20. 既往PROVE IT和A to Z 已证实LDL-C 和CRP同时降低患者获益更多 A to Z PROVE-IT 8 0.10 7 0.08 6 5 0.06 4 死亡或心肌梗死的累计可能性（%） 心梗复发或冠心病死亡的累计发生率 0.04 3 2 0.02 1 0 0.00 0 120 240 360 480 600 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 在第4个月后的随访 (天数) 随访(年数) CRP  2 mg/L 和 LDL  70 mg/dL CRP < 2 mg/L and LDL  70 mg/dL CRP < 2 mg/L和LDL < 70 mg/dL CRP  2 mg/L和LDL < 70 mg/dL Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2005;352:20-8; Morrow DA, et al. Circulation. 2006;114:281-8

  21. 关于对CRP的争论 CRP是marker or maker CRP的临床普及性 CRP与传统危险因素相比地位

  22. 目前对CRP的认识 • CRP是一种非特异性炎症标记物 • 流行病学资料显示：CRP水平与动脉粥样硬化进展相关 • 动物模型及遗传学方法研究表明：未发现CRP与动脉粥样硬化的因果关系 CRP与动脉粥样硬化：maker ？marker √

  23. 临床实践中，CRP的广泛应用尚存障碍 • CRP的预测价值 • 尚有一些研究未观察到CRP与心血管病的相关性，CRP的预测作用是否被高估？ • CRP能否增加现有危险评估(如Framingham评分)的预测价值？ • CRP的适用人群 • CRP检测适用于哪些人群？一级预防？二级预防？ • CRP能否作为常规筛查指标？敏感性？特异性？ • CRP在动脉粥样硬化中扮演的角色 • Marker(炎症指标)，还是Maker(罪魁祸首)？ • 针对CRP的治疗 • 特异性的CRP拮抗剂？ • ……

  24. 2003年CDC/AHA联合声明推荐 应当继续关注主要危险因素，例如高血压、高胆固醇、吸烟和糖尿病来评估心血管危险 不推荐在整个人群中进行CRP筛查来评估心血管风险 hs-CRP检查： 主要用于有中度危险性（未来10年内CHD的风险10-20%）的人群 对稳定性CHD或ACS患者可能有助于再发事件的预测 hs-CRP测定 应该检测两次 (隔开2 周) 结果取平均值, 以mg/L方式表达 禁食或非禁食，在代谢稳定的患者中进行 如果水平 >10 mg/L, 重复检测，检查患者有无感染源或炎症 Circulation. 2003

  25. 2007年欧洲协会联合指南(JES)：CRP用于心血管风险预测尚未成熟2007年欧洲协会联合指南(JES)：CRP用于心血管风险预测尚未成熟 The JES 指南也认可CRP作为许多正在出现的危险因素中的一种危险因素，但阐述道“将CRP和其他正在出现的危险因素整合到日常实践中、用于心血管风险的预测尚未成熟，已经提出了对这些因素进行严格评估的标准” JES指南强调“虽然在少数包含在已可获得风险状况评估的危险因素之外，已经发现许多其他危险因素(例如CRP和高半胱氨酸水平),但他们对个体患者的绝对心血管危险估测（除了更老的危险因素之外）的价值普遍非常小 Eur Heart J. 2007

  26. 2009ESC：TNT-生化指标亚组探索CRP及各种传统危险因素对心血管的预测价值2009ESC：TNT-生化指标亚组探索CRP及各种传统危险因素对心血管的预测价值

  27. 2009 TNT-生化指标亚组：CRP未能预测未来心血管事件风险 ？ TNT-生化指标亚组分析评估了18种新的生化指标，包括LDL-C、CRP、血压等指标 CRP 对心血管风险的预测价值 LDL-C

  28. TNT-生化指标亚组专家评论：传统危险因素仍然是减少心血管风险的最高等级目标TNT-生化指标亚组专家评论：传统危险因素仍然是减少心血管风险的最高等级目标 “对稳定性冠心病患者已经接受他汀治疗，与传统脂质标志物如LDL-C相比，新的生化指标看来未能增加预测价值。今天的分析增加了”传统”危险因素的证据力度，包括血脂升高、血压升高以及吸烟，依然是减少心血管风险的最高等级目标。在该研究中所使用的药物如阿托伐他汀，已经显示出达到该目标的有效性。” ——John LaRosa博士，纽约州立大学州南医学中心总裁、医学教授，TNT研究指导委员会的主席

  29. 2009 血脂领域重要研究 • ACS人群管理新证据 • ARMYDA-RECAPTURE • NAPLES II • CRP探索之旅 • JUPITER-亚组分析 • TNT-生化指标分析 • 他汀在肾衰患者中的应用 • AURORA • 冠心病预防新证据 • TNT-老年心脏负担亚组 • 2009年他汀最新荟萃分析

  30. 既往观察性研究表明：肾衰患者应用他汀可降低死亡率既往观察性研究表明：肾衰患者应用他汀可降低死亡率 1.0 0.9 他汀 生存率% 0.8 RR=0.68 (95% CI 0.53–0.86) p=0.002 0.7 未用他汀 0 0.5 1.0 1.5 2.0 随访时间 (年) Seliger SL et al. Kidney Int 2002; 61: 297–304

  31. AURORA：评估瑞舒伐他汀对肾衰患者心血管风险的影响AURORA：评估瑞舒伐他汀对肾衰患者心血管风险的影响 筛选 治疗 月: 随访次数: 0 2 –14 天 1 33 64 125 6-月 6 结束† 患者 (n~2750) 入选标准: ESRD, 接受血透≥3个月 50–80 岁 排除标准: 他汀治疗6个月以内 1年内有可能行肾移植 CK >3xULN ALT >3xULN TSH >1.5xULN 瑞舒伐他汀10 mg /天 (n~1350) 随机化 1:1 安慰剂 (n~1350) 主要终点：首次心血管事件（心血管性死亡，非致死性心梗，非致死性卒中） †药物干预直至 620名患者经历一次主要心血管事件 Fellström B et al. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 9

  32. AURORA：主要终点和次要终点均无获益 HR (95% CI) 事件 p 值 主要心血管事件 0.59 心血管性死亡 0.97 主要终点 非致死性心梗 0.23 非致死性卒中 0.42 全因死亡 0.51 主要心血管事件/ 特殊原因死亡 0.30 非心血管性死亡 0.34 次要终点 动脉粥样硬化性心脏事件 0.64 血管通路手术 0.19 血运重建 0.88 0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75 2 安慰剂更好 瑞舒伐他汀更好

  33. AURORA结论 瑞舒伐他汀未能降低肾衰患者心血管风险 回归他汀治疗本质，他汀是抗动脉粥样硬化的基石

  34. 2009 血脂领域重要研究 • ACS人群管理新证据 • ARMYDA-RECAPTURE • NAPLES II • CRP探索之旅 • JUPITER-亚组分析 • TNT-生化指标分析 • 他汀在肾衰患者中的应用 • AURORA • 冠心病预防新证据 • TNT-老年心脏负担亚组 • 2009年他汀最新荟萃分析

  35. 2009ACC：冠心病二级预防他汀治疗再续新篇 High Dose Atorvastatin Provides Sustained Benefit in Reducing Risk of Cardiovascular Disease Among Stable Coronary Heart Disease Patients Sixty-Five Years and Older 高剂量阿托伐他汀持续降低≥65岁老年冠心病患者的心血管风险 （ TNT-≥65岁的老年CV负担亚组） ACC Scientific Sessions 2009 Orlando, FL, USA March 28 – 31, 2009

  36. TNT-≥65岁的老年CV负担亚组：阿托伐他汀积极治疗使老年冠心病患者持续获益TNT-≥65岁的老年CV负担亚组：阿托伐他汀积极治疗使老年冠心病患者持续获益 • TNT研究中年龄≥65岁的稳定性CHD患者，n=3809 相对风险降低（%） 危险比 (95%，Cl) P值 首次事件 <0.0001 23 第2次事件 0.0003 25 第3次事件 30 0.0021 第4次事件 33 0.0134 第5次事件 0.2288 22 0.8 0.4 1.2 0.6 1.0 阿托伐他汀10mg更好 阿托伐他汀80mg更好 所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院 ACC 2009 Orlando,FL

  37. 针对TNT-老年CV负担亚组专家述评 “与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。这一TNT亚组分析显示，老年冠心病患者使用立普妥强化治疗可持续降低各种心血管事件风险。” ——Dr. Nanette Wenger 埃默里医科大学心脏病学家、医学教授

  38. 2009年他汀最新荟萃分析发表 2009他汀荟萃分析涵括25个他汀研究，155,613名患者。此次分析的25个他汀研究既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照研究（2005年CTT荟萃分析的14个他汀研究均为安慰剂对照研究）

  39. 2009年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用2009年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用 • 每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管风险降低： • 主要血管事件风险降低20% • 主要冠脉事件风险降低23% Clin Ther. 2009;31:236-244

  40. 总 结 • 大量的他汀研究已证实ACS患者入院期间、围手术期间及长期他汀强化治疗能显著获益 • CRP是否可应用于临床实践仍需进一步探索 • 瑞舒服他汀未能降低肾衰患者心血管风险 • 他汀是抗动脉粥样硬化的基石

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