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吉林大学白求恩第一医院心血管中心 李树岩

左室流出道室速、室早标测与定位. 吉林大学白求恩第一医院心血管中心 李树岩. OTVT accounts for around 10% of all VT include RVOT PA Parahisian region. Outflow Tract VT/VP(OTVT/VP). LVOT MA AMC(aortomitral continuity) ASOV(aortic sinuses of valsalva) LV epicardium. 心室流出道解剖（ 1 ）. 心室流出道解剖（2）.

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Presentation Transcript

  1. 左室流出道室速、室早标测与定位 吉林大学白求恩第一医院心血管中心 李树岩

  2. OTVT accounts for around 10% of all VT include RVOT PA Parahisian region Outflow Tract VT/VP(OTVT/VP) LVOT • MA • AMC(aortomitral continuity) • ASOV(aortic sinuses of valsalva) • LV epicardium

  3. 心室流出道解剖（1）

  4. 心室流出道解剖（2）

  5. LVOT体表心电图特点

  6. OTVT/VP标测方法

  7. LVOT标测（1）-激动顺序 • 最早的V波是可能的靶点 • 双极记录的最早V波起始部分有顿挫 • 单极记录靶点呈QS波

  8. LVOT标测（2）-起搏标测

  9. LVOT标测（3）-三维标测 • CATRO实时三维心脏电解剖标测系统,立体显示特殊的解剖结构及位置 • 减少X线曝光时间，缩短手术时间

  10. LVOT常见类型 • LVOT-近间隔部位 • MA( mitral annulus) • AMC( aortomitral continuity) • ASOV( aortic sinuses of valsalva) • LV epicardium

  11. LVOT常见类型 LVOT-近间隔部位

  12. LVOT-间隔部位（1） • V T呈左束支阻滞图形 ，V1导联呈 Q S形， R波移行在V2导联 ，这类 V T起源点位于左心室间隔 基底部上段， 因为此处有希氏束电位而无法消融 • ECG呈LBBB,V1呈QS或rS波，V6呈高R波，I导联正向 • 本例靶点：左窦底

  13. LVOT-间隔部位（2） • V T呈左束支阻滞图形 ，V1导联呈 Q S形， R波移行在V2导联 ，这类 V T起源点位于左心室间隔 基底部上段， 因为此处有希氏束电位而无法消融 • ECG呈LBBB,V1呈QS或rS波，V6呈高R波，I导联正向 • 本例靶点：左窦底

  14. LVOT常见类型 LVOT-MA

  15. LVOT-MA • ECG特点：RBBB，电轴向下 • 二尖瓣前壁及前侧壁V1-V6 QRS呈R或Rs波，下壁导联QRS波顿挫，胸前导联转折发生V1或V2，I导联以S波为主； • 后壁I导联R波，aVF导联S波为主 • 从前侧到侧壁I、V6导联S波加深，avF导联R波逐渐降低 Group1 Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 16, No. 10, October 2005

  16. LVOT-MA CASE1体表ECG 二尖瓣前侧壁消融靶点

  17. CASE1 CARTO标测

  18. CASE2：LVOT-MA体表ECG

  19. CASE2：起搏标测

  20. CASE2：消融靶点X线影像 靶点：LCC下方

  21. LVOT常见类型 LVOT-AMC

  22. LVOT-AMC心电图特点 • V1导联为qR，II/III导联QRS≤1 • 较早的移形于V1-V2导联 • 所有的胸前导联（94%）为单相R波，无s波 • AMC患者QRS间期和IDT显著大于ASC患者 Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 19, No. 5, May 2008

  23. LVOT-AMC解剖特点 • AMC是指左纤维 三角 • 是由主动脉环和二 尖瓣环前壁组成 • 该部位可以发生房 性或室性心律失常 • AMC发生心律失 常是由于房室传导 系统胚胎发育时残 留在左室间隔面围 绕主动脉环根部， 被称“dead-end- tract” Kurosawa H, Becker AE.Int J Cardiol 1985;7:13-20

  24. CASE1:AMC

  25. CASE1：X线靶点RAO

  26. CASE1：X线靶点 LAO

  27. CASE1：AMC CARTO图

  28. The Electrocardiographic Characteristics of the 12 Lead ECG in Anterior MA-VT/VPCs and AMC-VT/VPCs

  29. 二尖瓣前壁与AMC位置差别 • The sites of origin of the LVOT-VTs are illustrated. Thisfigure is viewed from the base of the ventricles. The asterisk represents the origin of AMC-VTs. • Location of AMC is near to MA • AMC with musculature aberrations in the fibrous trigone become ectopic foci Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 19, No. 5, May 2008

  30. LVOT常见类型 LVOT-LCC(ASOV)

  31. CASE1LVOT LCC Kanagatnam et al报道心电图特点：LBBB，下壁导联单相大R波，较早移形于V2或V3导联。起源于左窦的室速I导联呈rS，起源于无冠窦的室速I导联R波存在切迹，暂无起源于右窦的病例报道。 Kanagaratnam L,Tomassoni G,Schweikert R,et al.Ventricular tachycaridas arising from the aortic sinus of valsalva:an under-recognized variant of left outflow tract ventricular tachycardia.J Am Coll Cardiol 2001；37:1408-14

  32. CASE1：XRAY靶点

  33. CASE2：左冠窦与无冠窦之间

  34. CASE2：LCC和NCCCARTO

  35. 小结 • 流出道VP/VT约占所有室速的10%，LVOT仅是一 小部分 • LVOT由于解剖上的特性，射频消融有一定的难 度，因此熟悉左右心室流出道的解剖学特点是手 术成功的关键 • 掌握OTVT/VP心电图的特征，有利于手术靶点的 定位，提高射频消融手术成功率 • 三位标测有一定的帮助

  36. 谢 谢

  37. 1 V T心电图呈右束支阻滞图形，V1 –V6导联均以高振幅R波为主， V 1导联几乎无S或 s波，这类VT起源点常邻近主动脉瓣环和二尖瓣环的纤维连接处( 左纤维三角) ，并可在此 部位消融成功。 V T呈左束支阻滞图形 ，V1导联呈 Q S形， R波移行在V2导联 ，这类 V T起源点位于左心室间隔 基底部上段， 因为此处有希氏束电位而无法消融。 Callans等把起源点位于主动脉瓣下方左心室流出道心内膜的VT分为两类： 心内膜起源的 V T 2

  38. 有一部分符合流出道VT特点的病例在左、右心室心内膜均无法标测到较提前的激动点和获得满意的起搏标测图形， 而在主动脉Valsalva窦内标测到合适的靶点并消融成功，另有作者将2F的多极冠状静脉窦导管头端置于心大静脉和前室间隔静脉交界处附近（邻近主动脉根部），在此标测到VT发作时的最早心室激动点并消融成功。因为Valsalva窦和心脏静脉都是邻近心外膜结构,说明至少部LVOT-VT确实是起源于心外膜的。这部分VT均呈左束支阻滞图形，和绝大多数呈右束支阻滞 图形的心内膜起源的LVOT—VT不同。 心外膜起源的 V T

  39. Hachiya等比较了主动脉窦内消融成功的心外膜起源的LVOT—VT和心内膜起源的LVOT-VT心电图的区别，发现心外膜组下壁导联(Ⅱ,Ⅲ,aVF）R波振幅明显高于心内膜组[( 2.25±0.3)mV vs(1.66±0.42)mV],其次V5和V6导联或单独V6导联有s波提示LVOT—VT起源于心内膜(敏感性100％),V5和V6导联均无s波提示LVOT—VT起源于心外膜(特异性88％),可在主动脉窦内消融。以上心电图的区别可从机理上进行分析:起源于心外膜的VT因起源点附近心肌从心外膜向心内膜除极,方向朝下正对下壁导联,而心内膜VT起源点附近心肌从心内膜向心外膜除极,方向背对下壁导联,部分抵消了心室总体向下的除极向量，所以后者下壁导联R波振幅小于前者。主动脉窦内起源的心外膜LVOT—VT V5和V6导联缺乏s波，是因为解剖上左Valsalva窦前半部和大部分右Valsalva窦的下方正好紧邻左心室上部间隔心肌的心外膜部分，故在此处消融成功的VT可能实际上是起源于“间隔”心肌,所以不像心内膜起源的VT，V5和V6导联出现典型右束支阻滞时的s波。 • 心外膜与心内膜LVOT心电区别 建筑业应用软件 Hachi ya H，Aonuma K,Yamauchi Y,e t al．Electrocardiographic characteristics of lef t ventricular outflow tract tachycardia．PACE，2000，23：1930-1934．

  40. 心内膜起源的LVOT-VT可经主动脉逆行途径，跨瓣后在左心室心内膜寻找靶点，多数在主动脉瓣环和二尖瓣环交界的纤维连接体处(左纤维三角)消融成功，对心外膜起源的LVOT-VT需通过多种途径将消融导管贴近主动脉根部的心外膜靶点处进行消融，最常用的途径是在主动脉Valsalva窦底冠状动脉开口下方消融，左冠状窦内最多见，其次是右冠状窦，无冠状窦很少见。一些LVOT-VT也可以经冠状静脉窦途径将消融导管放置在心大静脉远端和前室间静脉近端标测消融成功，因为此处很靠近左心室流出道和主动脉根部的心外膜部分，特别是消融前在此部位记录到的心室激动早于主动脉Valsalva窦内记录到的心室激动时，该消融途径更显必要，其局限性是现有的导管和技术水平无法通过冠状静脉系统达到邻近左心室流出道的所有心外膜部分。 消融途径

  41. 心内膜起源的 L V O T - V T消融相对安全，尽 管如此，因常见消融部位左纤维三角是连接主动脉瓣环和二 尖瓣环的重要结构， 在此处消融依然有潜在的导致两瓣膜反 流或穿孔的危险。 并发症 在心脏静脉分支内消融时也有可能损伤邻近的冠状动脉，特别是术者为了加大功率选用盐水灌注消融导管时可增 加这种机会。故术中术后严密监测心电图变化和术后复查 冠状动脉造影很有必要。 心外膜起源的LVOT-VT最常在主动脉窦左、右冠状窦内消融，有造成Valsalva窦穿孔,主动脉瓣损伤的可能 ，更重要的是有损伤冠状动脉，造成冠状动脉急性闭塞的危险，故在消融前要先作左、右冠状动脉造影 ，确定消融导管距冠状动脉开口1cm以上，最好留置造影导管作为冠状动脉开口标志，放电时透视监视导管位置，防止导管滑入冠状动脉开口内，并监测心电图 ST-T变化，消融功率控制在25-30w,预设温度60℃以下， 消融后复查冠状动脉造影。

  42. 分型

  43. VPC消融靶点 焦士文

  44. ECG 特点 • Inferior QRS axis; • Broad R in lead V1(duration ＞40% of QRSc and amplitude ＞30); • Early transition (＜V3).

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