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心房颤动抗凝治疗新动向

心房颤动抗凝治疗新动向. 河科大一附院心心血管病医院 邢适颖. 心房颤动抗凝治疗新动向. 心房颤动的流行病学与危害 心房颤动的治疗现状 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 抗凝治疗过程中出血风险评估 特殊人群抗凝治疗 新型抗凝药物 小结. 房颤的流行病学与危害. 房颤是临床上最常见的心律失常 我国目前可能有 800 万房颤患者 随年龄增长房颤患病率显著增高 房颤是 21 世纪心血管病学面临主要问题之一. 周自强，胡大一，陈捷，等 . 中国心房纤颤现状的流行病学研究。中华心血管病杂志， 2002,30 ： 165-167. 房颤的流行病学与危害.

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心房颤动抗凝治疗新动向

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Presentation Transcript

  1. 心房颤动抗凝治疗新动向 河科大一附院心心血管病医院 邢适颖

  2. 心房颤动抗凝治疗新动向 • 心房颤动的流行病学与危害 • 心房颤动的治疗现状 • 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 • 抗凝治疗过程中出血风险评估 • 特殊人群抗凝治疗 • 新型抗凝药物 • 小结

  3. 房颤的流行病学与危害 • 房颤是临床上最常见的心律失常 • 我国目前可能有800万房颤患者 • 随年龄增长房颤患病率显著增高 • 房颤是21世纪心血管病学面临主要问题之一 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房纤颤现状的流行病学研究。中华心血管病杂志，2002,30：165-167

  4. 房颤的流行病学与危害 60岁后每10年增加1倍

  5. 房颤的流行病学与危害 • 多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 • 房颤降低心排血量10%以上，诱发或恶化心衰， 增加死亡率 • 血栓形成及重要脏器的栓塞 • 中风是房颤最常见的灾难性后果 房颤患者全因中风率5% • 房颤是中风的独立危险因素 美国大约15%的中风由房颤引起

  6. 房颤的流行病学与危害 • 风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍 • 非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的2～7倍 • 卒中的发生率随年龄而增加 —50～59岁：1.5%， ＞80岁：23.5% • 房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关 • 房颤会使原有心脏基础疾病进一步恶化，本身也可造成心动过速心肌病

  7. 心房颤动抗凝治疗新动向 • 心房颤动的流行病学与危害 • 心房颤动的治疗现状 • 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 • 抗凝治疗过程中出血风险评估 • 特殊人群抗凝治疗 • 新型抗凝药物 • 小结

  8. 心房颤动的治疗现状 2012年《心房颤动：目前的认识和治疗建议》

  9. 心房颤动的治疗现状 节律控制 • 适用对象： • 阵发性房颤 • 持续性房颤 • “经选择的“永久性房颤”（长时间持续性房颤） • 主要方法： • -药物转律 • -直流电转律 • -导管射频消融术

  10. 心房颤动的治疗现状 节律控制-药物转律 • 成功率有限--控制成功率较低(约为20%-30%) • 副作用肯定—致心律失常作用等 应考虑安全性而不是有效性

  11. 心房颤动的治疗现状 药物复律建议 • I类推荐 --多非利特、普罗帕酮、伊布利特作为房颤的转复药物 • IIa 推荐 --胺碘酮 --单次口服普罗帕酮600mg

  12. 心房颤动的治疗现状 心室率控制目标 • 严格心室率控制 静息时：60-80bpm 中等活动时：90-115bpm • 宽松心室率控制 静息时：<110bpm RACEⅡ研究: 宽松心率组不差于严格控制心率组

  13. 心房颤动的治疗现状 房颤的导管消融治疗： • 房颤的导管消融治疗已成为心律失常领域最 重要的进展 • 部分房颤的消融已提为Ⅰ类适应症，但要 考虑患者的意愿和医生的经验 • 导管消融作为一线治疗还有很多争议

  14. 心房颤动的治疗现状 房颤的抗栓治疗： • 2010欧洲指南中，抗凝治疗已经越居房颤治 疗策略的首位 • 最大问题在于如何平衡抗凝与出血二者间 的关系 • 推荐评估房颤栓塞风险的CHA2DS2-VASC评分 评估抗凝出血风险的HAS-BLED评分

  15. 心房颤动抗凝治疗新动向 • 心房颤动的流行病学与危害 • 心房颤动的治疗现状 • 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 • 抗凝治疗过程中出血风险评估 • 特殊人群抗凝治疗 • 新型抗凝药物 • 小结

  16. CHADS2 CHA2DS2-VASc 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 脑卒中危险分层方案： 20 15.2 9.8 9.6 6.7

  17. 脑卒中抗凝策略

  18. 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 抗凝治疗重要性认识不足，抗凝治疗比例太低！ • 2004年胡大一等进行的房颤流行病学资料：60%的房颤患者未接受任何抗凝治疗（VKA or ASA） • 2010年阜外医院牵头的房颤注册资料：22%的非瓣膜性房颤患者未接受任何抗凝治疗，在CHADS2评分>3分的高危患者中24.8%的患者无任何抗凝治疗 • 在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用华法林

  19. 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 中国房颤患者抗凝和抗血小板治疗现状 Hospitalized patients Population investigation Qi W, et al. Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916 Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press

  20. 心房颤动抗凝治疗新动向 • 心房颤动的流行病学与危害 • 心房颤动的治疗现状 • 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 • 抗凝治疗过程中出血风险评估 • 特殊人群抗凝治疗 • 新型抗凝药物 • 小结

  21. 抗凝治疗过程中出血风险评估 HAS-BLED出血危险积分：

  22. 抗凝治疗过程中出血风险评估 ≥3分的患者被视为高风险患者

  23. 心房颤动抗凝治疗新动向 • 心房颤动的流行病学与危害 • 心房颤动的治疗现状 • 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 • 抗凝治疗过程中出血风险评估 • 特殊人群抗凝治疗 • 新型抗凝药物 • 小结

  24. 特殊人群抗凝治疗 老年房颤的抗凝治疗： • ESC2010指南建议服用华法林INR的靶目 • 标为2.0～3.0，老年人抗凝强度亦为 • 2.0～3.0，不建议INR＜2.0。 • 中国专家建议：老年房颤患者(≥70岁) • 服用华法林的INR目标范围为1.6～2.5。

  25. 特殊人群抗凝治疗 高龄患者应用华法林第1年严重出血率高 13.1% 7.2% 4.7% Hylek EM, Circulation. 2007;115:2689

  26. 特殊人群抗凝治疗 亚裔应用华法林颅内出血风险增加 ICH 风险亚裔是白人的4.06倍 Shen. JACC.2007:309

  27. 特殊人群抗凝治疗 抗血小板药物替代抗凝药物的定位： • ESC2010指南建议对于拒绝服用或具有华 法林禁忌证(如无法进行INR监测)且出血风 险较低的患者，双联抗血小板可以作为华 法林的替代治疗(Ⅱa，B)。 • 中国专家建议：不推荐双联抗血小板治疗 替代华法林，对于具有华法林禁忌证的患 者可用阿司匹林单药治疗。

  28. 特殊人群抗凝治疗 抗血小板药物替代华法林治疗的定位 ACTIVE-A:7554 randomized patients;median follow-up of 3.6 years ACTIVE-W:6706 randomized patients;trial stopped 8 P = .01 Clopidogrel + ASA Clopidogrel + ASA 7 Warfarin ASA P = .0003 6 6 5 5 Outcome/Year (%) 4 4 P<.001 Outcome/Year (%) P = .001 P = .53 3 3 P<.001 2 2 1 1 0 0 VascularEvent Stroke MajorBleeding VascularEvent Stroke MajorBleeding

  29. 特殊人群抗凝治疗 房颤患者PCI后的抗栓治疗 AF+PCI术后 三联抗栓治疗 • 评估出血风险 • 减少三联抗凝时间 DES 西罗莫斯 3月 紫杉醇 6月 BMS 1月 华法林与氯吡格雷75mg或 阿司匹林75~100mg联合应用不超过1年 “华法林” （长期） Circulation 2010;121;2067-2070

  30. 特殊人群抗凝治疗 房颤患者冠脉介入治疗（PCI）后的抗栓治疗： • 华法林、阿司匹林、氯吡咯雷三联治疗3～6月，低 出血风险可延长。以后使用华法林、氯吡咯雷或阿 司匹林（最多1年） • 增加监测频度，同时降低INR的目标范围（1.6～2.5） • 联合应用质量子泵抑制剂或H2拮抗剂

  31. 心房颤动抗凝治疗新动向 • 心房颤动的流行病学与危害 • 心房颤动的治疗现状 • 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 • 抗凝治疗过程中出血风险评估 • 特殊人群抗凝治疗 • 新型抗凝药物 • 小结

  32. INR 评价抗凝强度 多种拮抗药 漏服一、二剂通常不会产生临床问题 多年使用，经历了时间的考验 维持目标INR的能力仍可提高 价格便宜 新型抗凝药物 华法林优点：

  33. 新型抗凝药物 频繁剂量调整 对出血的顾虑 大量食物－药物 相互作用 VKA治疗有众多难以客服的局限性，极大限制了其临床应用 狭窄的治疗窗 (INR range 2-3) 大量药物之间相互作用 常规的抗凝监测 华法林耐药性 起效慢/作用抵消 华法林治疗的局限性

  34. 新型抗凝药物 华法林局限性导致房颤抗栓治疗不足 房颤患者抗凝治疗一级预防的现状 INR 超过目标6% 无华法林65% INR 在目标范围15% 未达到治疗剂量INR13% Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967.

  35. 新型抗凝药物 口服制剂 静脉制剂 TF/VIIa TFPI (tifacogin) X IX 利伐沙班阿派沙班 依杜沙班 Betrixaban IXa VIIIa Va AT Xa 磺达肝葵钠Idraparinux II IIa 达比加群 Ximelagatran Fibrin Fibrinogen Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007

  36. 两年内随机入组18,113名患者,最少随访一年, 最长随访三年，平均随访两年 初级观察终点: 卒中 + 全身性栓塞 至少具有一项危险因子的 非瓣膜性房颤患者 R 达比加群酯 110 mg bid N=6000 达比加群酯 150 mg bid N=6000 华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.0-3.0) N=6000 RE-LY– 目前最大的房颤转归试验 R

  37. RE-LY结果：卒中或体循环栓塞 优效比较 非劣效比较 p-value p-value 达比加群 110 mg与华法林比较 <0.001 0.34 <0.001 <0.001 达比加群 150mg 与华法林比较 界值 = 1.46 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 HR (95% CI) 达比加群好 华法林好

  38. 卒中或全身栓塞性疾病发生： RR 0.91 (95% CI: 0.74–1.11) p<0.001 (NI) p=0.34 (Sup) 0.05 0.04 RRR 34% 华法林 达比加群酯110 mg 达比加群酯150 mg 0.03 累计风险率 RR 0.66 (95% CI: 0.53–0.82) p<0.001 (NI) p<0.001 (Sup) 0.02 0.01 0.0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Years RR, 相对风险; CI, 置信区间; NI, 非劣效; Sup, 优效

  39. 所有出血事件（％） RR 0.78 (95% CI: 0.74–0.83) p<0.001 (sup) RRR 22% RR 0.91 (95% CI: 0.86–0.97) p=0.002 (sup) % 每年 RRR 9% 1740 / 6,015 1977 / 6,076 2142 / 6,022

  40. 达比加群酯可以同时减少缺血性和出血性事件发生 与华法林相比，两种剂量的达比加群酯提供互补的优势 150 mg BID 具有更好的疗效，出血率与华法林相当 110 mg BID 能够显著减少出血，并且疗效相当 两种剂量具有相似的净临床获益(net clinical benefits) 达比加群酯两种剂量在达到临床获益的同时未增加肝脏毒性（希美加群案例） RE-LY研究主要结论

  41. 利伐沙班（Rivaroxaban ）--有望替代华法林 口服Xa因子抑制剂 • 2010年11月AHA会议上公布结果： • AF患者中预防卒中与华法林疗效相当 • 严重出血发生率相似 • 无需剂量调整 • 无需监测INR

  42. 心房颤动抗凝治疗新动向 • 心房颤动的流行病学与危害 • 心房颤动的治疗现状 • 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 • 抗凝治疗过程中出血风险评估 • 特殊人群抗凝治疗 • 新型抗凝药物 • 小结

  43. 小 结 • 房颤的流行病学发病率较高，危害较大。 目前华法令在房颤抗凝中起重要的地位 • 脑卒中危险分层方案及抗凝策略 CHA2DS2-VASc评分系统 • 房颤患者抗凝治疗过程中出血风险评估 HAS-BLED方案 • 房颤抗凝中须注意几个特殊问题 • 新抗凝药物——较好的抗凝效果，减少并发症

  44. 谢谢！

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