Program zmian w sieci Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Samorządu Województwa Dolnośląskiego

1. Program zmian w sieci Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Samorządu Województwa Dolnośląskiego Analiza i diagnoza przyszłości

2. Klasyfikacja zoz podległych Samorządowi Województwa Dolnośląskiego Zgodnie z rozporządzeniem MZ w sprawie systemu kodów identyfikacyjnych zoz 48 jednostek podległych Samorządowi Województwa Dolnośląskiego (JSWD) podzielono według grup rodzajów udzielanych świadczeń : • HP 1.1 szpitale wielospecjalistyczne ( 13 jednostki ) • HP 1.2 szpitale psychiatryczne i odwykowe ( 9 ) • HP 1.3 szpitale specjalistyczne ( 9 ) • HP 1.4 sanatoria i uzdrowiska ( 4 ) • HP 3.4 przychodnie wielospecjalistyczne ( 7 ) • HP 3.9.1 stacje pogotowia ratunkowego ( 4 ) • HP 3.9.9 inni świadczeniodawcy ( 2 ) Analizie poddano 46 (JSWD).

3. Analiza ekonomiczno - finansowa • Zadłużenie • Przychody • Koszty • Podstawowe wskaźniki ekonomiczne

4. Zadłużenie /1 1. Poziom zadłużenia • Narastający poziom zadłużenia na IX 2004 dla SWD wyniósł 585,9 mln zł i był wyższe o 15% w stosunku do 2003 r. • Dynamika wzrostu zadłużenia ( IX 2004/2001) dla SWD wyniosła 264% • Dla szpitali psychiatrycznych 319% • Dla szpitali specjalistycznych 305% • Dla szpitali wielospecjalistycznych 261%

5. Zadłużenie /2 2. Spośród 46 JSWD w 2002 r.- 7, 2003r. – 6, 2004r. – 8 nie wykazało zobowiązań wymagalnych, lecz nie były to jednostki o podstawowym charakterze 3. Struktura zadłużenia JSWD • prawie 42% stanowią zobowiązania publiczno – prawne • 14% zobowiązania za leki i materiały medyczne • 7% wobec pracowników

6. Zadłużenie /3 4. Zajęcia komornicze • z tytułu nieuregulowanych zobowiązań na koniec IX 2004 r. osiągnęły kwotę prawie 300 mln zł, co stanowiło 49% wszystkich przychodów JSWD • Wyegzekwowano z tego ok. 35,5 mln zł • Koszt ich egzekucji wynosił 20,3 mln zł, co stanowi 60,5 tys. zł dziennie.

7. Przychody i koszty 1. Przychody JSWD W strukturze przychodów 90% stanowią przychody ze sprzedaży , natomiast w 80% są one finansowane przez NFZ 2. Koszty W strukturze kosztów: • 53% stanowią koszty pracownicze • 26% energii i materiałów • 13% usług obcych

8. Podstawowe wskaźniki ekonomiczne /1 W prezentacji przedstawiono informację ogólną dla 46 JSWD, poszczególne jednostki osiągnęły lepsze lub odbiegające od normy parametry. • Wskaźniki zadłużenia: • Pokrycia zaciągniętego długu posiadanymi aktywami – dla JSWD wielkość zadłużenia przekracza o 12% wielkości kapitałów, które posiadają spzoz

9. Podstawowe wskaźniki ekonomiczne /2 • Sfinansowania majątku trwałego kapitałem własnym – dla JSWD są to wartości ujemne, czyli jednostki są niewypłacalne • Płynność – świadczy o teoretycznej możliwości spłacenia zobowiązań poprzez upłynnienie majątku obrotowego. Dla JSWD wskaźnik płynności jest wielokrotnie niższy od minimum bezpieczeństwa finansowego. Spzoz SWD nie są zdolne do regulowania zobowiązań.

10. Podstawowe wskaźniki ekonomiczne /3 • Dynamiczna reguła zadłużenia – ile lat jest potrzebnych aby jednostka z posiadanego zysku spłaciła zadłużenie. Dla JSWD jest to wartość ujemna, więc nie ma możliwości spłaty. • Dla 26 jednostek jest to wartość ujemna, więc w ogóle nie istnieje możliwość spłaty • Dla pozostałych 20 jednostek czasookres wynosi od 106 lat do 1 roku

11. Podstawowe wskaźniki ekonomiczne /4 2. Wskaźniki potencjału: • Wielkość majątku JSWD w minionym okresie wzrastała nieznacznie, w okresie 2002 – 2004 o 1,3% • Produktywność majątku trwałego – jaki przychód generuje posiadany majątek trwały. Dla JSWD 1 złotówka zaangażowana w majątek przynosi średnio 0,7 zł sprzedaży. Świadczy to o niewykorzystanym potencjale.

12. Podstawowe wskaźniki ekonomiczne /5 3. Wskaźniki efektywności: 3.1 wskaźnik Altmana – służy do przewidywania trudności finansowych lub nawet bankructwa. • Niestety dla JSWD wskaźnik ten jest ujemny, co wg standardów europejskich oznacza upadłość • Należy jednak dodać, że z pośród 46 jednostek 10 spzoz osiągnęło taką wielkość wskaźnika, która świadczy o dobrej kondycji finansowej (1 szpital wieloprofilowy, 3 pogotowia, 2 szpitale psychiatryczne, 1 szpital specjalistyczny, 1 przychodnia)

13. Podstawowe wskaźniki ekonomiczne /6 3.2 wskaźnik poziomu kosztów do przychodów – dla JSWD koszty operacyjne o 7% przekraczają otrzymane przychody. 3.3 rentowność – niestety dla JSWD wskaźnik rentowności jest ujemny, przy czym w 17 jednostkach osiągnął poziom od 1,4% - 18%.

14. Analiza ryzyka – scenariusze zagrożeńAnaliza progów rentowności

15. Analiza ryzyka /1 • Celem analizy ryzyka jest wskazanie najbardziej niebezpiecznych zjawisk, których wystąpienie jest bardzo realne. • Poprzez analizę ryzyka należy rozumieć rozpoznanie zagrożeń, które w najbliższej przyszłości mogą dotyczyć zakładów. • Analizie poddano system funkcjonowania spzoz SWD pod kątem możliwości utraty istotnych zasobów, oraz strat przez to spowodowanych.

16. Analiza ryzyka /1 • Ocenie podlegało ryzyko zaprzestania dalszego funkcjonowania zoz, a w konsekwencji niemożności spełnienia podstawowego warunku, jakim jest zapewnienie ciągłości udzielania świadczeń medycznych dla populacji Dolnego Śląska. • Największym ryzykiem dla organu założycielskiego zoz-u jest zagrożenie jego upadłością (bankructwem), a przez to zaprzestaniem udzielania świadczeń. • Poprzez zidentyfikowanie zagrożeń pozwalających na ocenę ryzyka i określenie poziomu ich istotności można określić zasoby zagrożone utratą.

17. Analiza oceny ryzyka Składa się z określenia: • Finansowych ( ekonomicznych) • Operacyjnych ( funkcjonalnych) czynników ryzyka i w wyniku ich analizy stworzeniu • Mapy ryzyka

18. Ekonomiczne czynniki ryzyka /1 • Poziom wypłacalności – określony poprzez dynamiczną regułę zadłużenia • Efektywność działania - rentowność • Aktywność gospodarczą – wykorzystanie potencjału, określonego poprzez produktywność majątku trwałego • Płynność finansową

19. Ekonomiczne czynniki ryzyka /2 • Dla poszczególnych czynników ryzyka w kategorii finansowej (ekonomicznej) określono normy wskaźników. • Wielkościom wskaźników przyporządkowano oceny. • Określono, że waga występowania poszczególnych ryzyk jest równa.

20. Konstrukcja modelu ekonomicznych czynników ryzyka

21. Ekonomiczne czynniki ryzykaSzpitale wieloprofilowe

22. Ekonomiczne czynniki ryzykaSzpitale psychiatryczne i odwykowe

23. Ranking szpitali z grupy HP 1.1 pod względem oceny ekonomicznej

24. Ranking szpitali z grupy HP 1.1 pod względem oceny ekonomicznej

25. Operacyjne (Funkcjonalne) czynniki ryzyka • Operacyjnymi czynnikami ryzyka są zdarzenia, które bezpośrednio mają wpływ na dalsze wykonywanie zadań statutowych przez jednostki. • Wiążą się one z nieefektywnym działaniem, niewłaściwym wykorzystaniem zasobów, zachwianiem działalności.

26. Funkcjonalne czynniki ryzyka/1 • Koszty utrzymania pacjenta • Liczba hospitalizacji • Efektywność sal operacyjnych • Średni okres hospitalizacji • Przychód na 1 łóżko Kryteria te opracowano dla jednostek szpitalnych.

27. Funkcjonalne czynniki ryzyka/2 • Dla poszczególnych czynników ryzyka w kategorii funkcjonalnej określono normy wskaźników. • Wielkościom wskaźników przyporządkowano oceny. • Dla szpitali psychiatrycznych oraz uzdrowiskowych określono odmienne normy i skale ocen. • Określono, że waga występowania poszczególnych ryzyk jest równa.

28. Konstrukcja modelu funkcjonalnych czynników ryzyka dla szpitali zabiegowych

29. Konstrukcja modelu funkcjonalnych czynników ryzyka dla szpitali o charakterze zachowawczym

30. Ocena funkcjonalności szpitali wieloprofilowych

31. Ranking szpitali psychiatrycznych pod względem funkcjonalności

32. Ranking szpitali z grupy HP 1.1 pod względem oceny funkcjonalności

33. Mapy ryzyka • klasyfikują rodzaje ryzyk według znaczenia i prawdopodobieństwa ich wystąpienia, poprzez umieszczenie ich na mapie, w jednym z czterech kwadratów. • Klasyfikacja jednostek w skali cztero stopniowej oraz wcześniej przedstawiony ranking wyznacza pola, w których występowanie ryzyka bankructwa i konieczności zamknięcia placówki jest znikome lub ogromne. • Ideałem jest, aby jednostki na mapie ryzyk usytuowały się jak najbliżej przycięcia osi. Oznacza to, że prawdopodobieństwo wystąpienia badanego ryzyka jest znikome.

34. Pola na mapach ryzyka • dobra sytuacja ekonomiczna i dobra ocena funkcjonalna, jednostki o dużym znaczeniu – najlepsi – • zła sytuacja ekonomiczna lecz dobra ocena funkcjonalna -ważni ale mniej efektywni- • dobra sytuacja ekonomiczna lecz zła funkcjonalna, mniejsze znaczenie tych jednostek - efektywni ale mniej ważnie- • zła sytuacja ekonomiczna i funkcjonalna -najsłabsi-

35. Mapy ryzyka • Przedstawione wykresy obrazują nam potencjalne trudności w dalszym funkcjonowaniu spzoz SWD, doprowadzające nawet do bankructwa i ich upadłości , przy jednoczesnym określeniu funkcjonalnej rangi tych jednostek dla rynku usług medycznych Dolnego Śląska. • Zakładami takimi są jednostki znajdujące się najdalej od punktu przecięcia osi (0).

36. Mapa ryzyka HP 1.1

37. Mapa ryzyka HP 1.2

38. Mapa ryzyka HP 1.3

39. Mapa ryzyka HP 1.4

40. Mapa ryzyka HP 3.4

41. Mapa ryzyka HP 3.9.1

42. Analiza ryzyka spzoz podległych SWD • Analiza wskazuje na pilną konieczność zmian w strukturze lub zasobach jednostek. Niepodjęcie żadnych działań prawdopodobnie może doprowadzić do scenariuszu nakreślonego w „mapach ryzyk” . Podjęcie się realizacji programu restrukturyzacyjnego będzie natomiast próbą uniknięcia negatywnych zjawisk w przyszłości. • Warunkiem decydującym o tym czy dany proces wymaga zabezpieczenia, decyduje jego znaczenie dla funkcjonowania systemu oraz poziom potencjalnych strat, jakie poniósłby system w przypadku jego wstrzymania. Konsekwencją tego jest określenie zakładów, które są zagrożone negatywnymi czynnikami, mogącymi doprowadzić do upadłości, a poprzez to do zaprzestania ciągłości udzielania świadczeń medycznych.

43. Analiza progu rentowności /1 • Analiza progu rentowności obejmuje badanie tzw. progu zrównania (break even point – BEP), w którym realizowane przychody ze sprzedaży pokrywają poniesione na ich uzyskanie koszty. • Szpital w tym punkcie nie osiąga zysków, ale i nie ponosi strat. Każda wielkość obrotów uzyskana ponad wyznaczony próg rentowności gwarantuje zakładowi osiągnięcie zysków.

44. Analiza progu rentowności /2 Aby ustalić wielkość progu rentowności, przyjmuje się następujące założenia: • wielkość oszacowanych kosztów stałych jest niezmienna w czasie, którego dotyczy rachunek, • ustalone wielkości kosztu zmiennego jednostkowego są stałe, • wielkość kosztów zmiennych całkowitych zmienia się proporcjonalnie do wielkości osiąganych przychodów.

45. Próg rentowności dla szpitali wielospecjalistycznych Szpitale wielospecjalistyczne, aby osiągnąć próg rentowności,musiałyby: • sprzedać – przyjąć w skali roku co najmniej 272 626 leczonych tj. o 45 697 leczonych więcej (około 20%) niż obecnie, • to oznacza osiągnąć przychody ze sprzedaży świadczeń stacjonarnych na poziomie 373 232 tys. zł, czyli około 63 mln zł więcej w skali roku niż obecnie (wzrost o 20%) • jednocześnie muszą wykorzystać 88% zdolności wytwórczych – usługowych tj. ponad 20% więcej niż obecnie, aby zacząć zarabiać. • alternatywnie cena świadczeń musiałaby wzrosnąć przeciętnie o 144 zł (o 10,5%).

46. Próg rentowności dla szpitali psychiatrycznych Szpitale psychiatryczne, aby osiągnąć próg rentowności,musiałyby • sprzedać – przyjąć w skali roku co najmniej 51 024 leczonych tj. o około 11 tys. leczonych (28%) więcej niż obecnie • osiągnąć przychody ze sprzedaży świadczeń stacjonarnych na poziomie 71 131 tys. zł, tj. ponad 15 mln zł więcej (28%) w skali roku, aby zrównoważyć koszty • jednocześnie szpitale psychiatryczne musiałyby wykorzystać około 130% swoich zdolności wytwórczych (wzrost o 35%),aby zacząć zarabiać, co jednak przekracza aktualne możliwości • alternatywnie cena świadczeń musiałaby wzrosnąć przeciętnie o 298 zł (o 21,3%).

47. Próg rentowności dla szpitali specjalistycznych Szpitale specjalistyczne, aby osiągnąć próg rentowności,musiałyby : • sprzedać- przyjąć w skali roku co najmniej 61 728 leczonych tj. o 1 219 leczonych (2%) więcej niż obecnie, • osiągnąć przychody ze sprzedaży świadczeń stacjonarnych na poziomie 109 610 tys. zł, tj. ponad 2 mln zł (2%) więcej w skali roku, aby zrównoważyć poniesione koszty. • jednocześnie muszą wykorzystać ponad 94% zdolności wytwórczych, tj. o 17% więcej niż obecnie, aby zacząć zarabiać. • alternatywnie cena świadczeń musiałaby przeciętnie wzrosnąć o 25 zł (1,6%).

48. Próg rentowności dla szpitali uzdrowiskowych Szpitale uzdrowiskowe musiałyby: • sprzedać-przyjąć w skali roku co najmniej 1 837 leczonych tj. o 2% więcej niż obecnie leczonych, • osiągnąć przychody ze sprzedaży świadczeń stacjonarnych na poziomie 4 111,9 tys. zł, czyli ponad 89,3 tys. zł (2%) więcej w skali roku, aby zrównoważyć poniesione koszty. • jednocześnie muszą wykorzystać 102% zdolności wytwórczych, tj. o ponad 10% więcej niż obecnie, aby zacząć zarabiać. • alternatywnie cena świadczeń musiałaby wzrosnąć przeciętnie o 41 zł czyli o 1,9%.

49. Analiza progu rentowności spzoz SWD • Żeby szpitale nie generowały strat musiałyby nastąpić zmiany określonych czynników rachunku progów rentowności, • Musiałby wzrosnąć o około 80 mln zł wartości kontraktów z NFZ na leczenie szpitalne. • Ze względu na ograniczone środki finansowe płatnika świadczeń oraz prognozy wzrostu nakładów nie jest możliwe tak znaczne podniesienie wysokości składek za realizowane świadczenia medyczne. • Musiałaby wzrosnąć liczba udzielanych hospitalizacji od 20 do 2% • Nie zawsze jest możliwe lub konieczne zwiększenie liczby hospitalizacji • Dlatego należy dążyć do zmniejszenia kosztów stałych poprzez łączenie oddziałów o podobnych specjalnościach.

50. Prognoza wyników i rachunku przepływów pieniężnych (cash flow) Z wszystkich 46 aktualnie podległych jednostek • 26 w swoich planach zakłada zbilansowanie się lub osiągnięcie dodatniego wyniku finansowego, • podczas gdy za 2004 r. tylko19 jednostek bilansowało swoje przychody z kosztami lub osiągnęło wyższe przychody od kosztów.