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心血管病人肾脏功能的评价与对策

心血管病人肾脏功能的评价与对策. 西安交通大学医学院第一附属医院心内科 白 玲. 内容. CKD是心血管疾病（CVD）的高危人群. CKD的定义及评价指标. CVD患者CKD的预防及治疗措施. 2012中国CKD的流行病学数据. 直追患病率第一的美国（13%，2630万）. 平均每 十 个成年人中就存在 一 个存在CKD. CHD 患者常合并 CKD. TNT 研究中 CHD 合并 CKD 的患者高达 31%. 合并 CKD (N=3,107).

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心血管病人肾脏功能的评价与对策

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Presentation Transcript

  1. 心血管病人肾脏功能的评价与对策 西安交通大学医学院第一附属医院心内科 白 玲

  2. 内容 CKD是心血管疾病（CVD）的高危人群 CKD的定义及评价指标 CVD患者CKD的预防及治疗措施

  3. 2012中国CKD的流行病学数据 直追患病率第一的美国（13%，2630万） 平均每十个成年人中就存在一个存在CKD

  4. CHD患者常合并CKD • TNT研究中CHD合并CKD的患者高达31% 合并CKD (N=3,107) 选用简化MDRD方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（eGRF），eGRF<60ml/min/1.73m2视为CKD 不合并CKD (N=6,894) Shepherd J,et al.J AM Coll Cardiol.2008;51:1448-1454

  5. ACS-PCI术后患者肾功能不全发生率高达62% 回顾性分析，入选3 589名行PCI的ACS患者，根据患者肌酐水平，用MDRD方程计算所有患者估算肾小球滤过率（eGRF） 37.4% 62.6% 肾功能不全 以MDRD方程估算GRF 霍勇，何华. 北京大学学报；2007,39（6）：624-629

  6. 在保护肾功能的同时，还应关注CKD患者的心血管风险在保护肾功能的同时，还应关注CKD患者的心血管风险 中国部分地区CKD患者CVD的患病率 * 1,239例GFR降低的CKD患者 * Sino-MONICA调查 侯凡凡等，中华医学杂志 2005；85：458

  7. 大型肾脏人群登记研究显示，随着eGFR水平降低，心血管风险逐渐增高大型肾脏人群登记研究显示，随着eGFR水平降低，心血管风险逐渐增高 • 对来自北加利福尼Kaiser Permanente 肾脏登记人群（共1,120,295人）平均随访2.8年，评估eGFR与死亡、心血管事件和住院率的关系 年龄标化的心血管事件 （每100病人年，%） eGFR（每ml/min/1.73m2) Alan S. Go, et al. N Engl J Med 2004; 351:1296-1305

  8. 研究显示，在给定eGFR水平情况下蛋白尿也显著增加CKD患者的MI风险和死亡研究显示，在给定eGFR水平情况下蛋白尿也显著增加CKD患者的MI风险和死亡 • 基于2002-2007加拿大阿尔伯塔省社区共920,958人的队列研究，使用尿试纸和蛋白肌酐比率（ACR）测定尿蛋白，平均随访35个月，评估尿蛋白与临床预后的关系 • 主要终点：全因死亡、MI和肾衰 全因死亡, eGFR<60ml/min/1.73m2 心梗, eGFR<60ml/min/1.73m2 发生率（/1000病人年） 发生率（/1000病人年） 蛋白尿程度 蛋白尿程度 Hemmelgarn BR, et al JAMA. 2010;303(5):423-429

  9. CKD显著增加心血管风险的原因：传统危险因素 &CKD特有危险因素共同作用 CKD患者除传统心血管危险因素外， 还存在特有的非传统危险因素 Mark J. et al. Hypertension 2003;42;1050-1065

  10. 所有CKD患者应视作心血管疾病的“极高危”人群所有CKD患者应视作心血管疾病的“极高危”人群 KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification

  11. 慢性肾脏病（CKD）的定义和监测指标

  12. CKD的实验室检查评价 • 血Cr评估GFR • 总蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐(随意尿或晨尿) • 尿白、红细胞沉渣 • 肾脏超声 • 血电解质(钠、钾、氯、碳酸氢根) • 尿浓缩、稀释功能 • 尿酸化 简化MDRD公式的原始形式： GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性) ×(1.21黑人) 适合中国人的改良形式： GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)

  13. 尿蛋白的评价●试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人●常规试纸法不能检出除白蛋白外的其他蛋白●尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白定量，多次检测 ● 任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或总蛋白排泄率

  14. 其他CKD临床检验指标·尿沉渣、红、白细胞·血/尿、电解质、酸化功能、浓缩功能 ·肾脏影像学检查

  15. 心血管疾病患者CKD预防和治疗措施

  16. 高血压合并CKD的治疗 目标血压：≤130/80mmHg 如果蛋白尿≥1g/d,则≤125/75mmHg

  17. 使用ACEI或ARB的注意事项 1、Scr≤265umol /L首选双通道排泄药物 2、Scr≥ 265umol /L ACEI或ARB使用有争议

  18. 心血管疾病合并CKD他汀的治疗 他汀治疗显著降低透析前期CKD患者的心血管事件和死亡 非致死性心血管事件 全因死亡 心血管死亡 25% P<0.00001 19% P=0.000011 20% P=0.00034 Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD007784.

  19. 2011 ESC/EAS指南：LDL-C治疗目标值更趋严格 European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  20. 对比剂肾病的预防与治疗------定义 • 在临床试验中最常用的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2umol/L）或比基础值升高25%。 • 根据2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，CIN的诊断标准为使用对比剂后3天内，血清肌酐升高>25%或0.5 mg/dl。 • 根据欧洲肾脏病学专家建议，对比剂肾病将会被对比剂诱导的急性肾损伤（Contrast Induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）代替，诊断的标准将会更改为48小时内血清肌酐水平升高>0.3 mg/dl或7天内升高>50%，但目前仍然应用对比剂肾病的概念。 目前CIN尚无统一的诊断标准

  21. 对比剂肾病的预防与治疗------CIN的预防 • CIN的预防 • 基础肾功能评估 • 对比剂的选择 • 水化 • 控制对比剂用量 • 药物治疗

  22. CIN的预防---基础肾功能评估 • 基础肾功能评估是预防PCI患者发生CIN危险的重要方法 • 肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。（CIN中国共识工作委员会建议：对所有患者在使用碘对比剂前均应计算eGFR） • 紧急情况下，使用对比剂行PCI的获益大于等待的危险，同意在没有评估肾功能前进行操作

  23. CIN的预防---对比剂的选择 • 如果需要冠脉造影或行PCI术，等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用 • 其他低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。

  24. 不同人群，CIN 发生率不同 * CIN 诊断标准：血清肌酐48 小时内至少增加 0.5 mg/dl (44 µmol/l ) ** CIN 诊断标准：血清肌酐48 小时内增加超过 25% 或 0.5 mg/dl(44 µmol/l )

  25. CIN的预防—水化 • 对比剂中国专家共识小组认为： • 对有CIN危险的患者应在造影前12小时并持续至术后6—24小时给予等渗晶体液1-.5ml/Kg/h • 对非住院病人则至少术前3小时输液 • 保持尿量在75—125ml/h • 对心功能不全者注意补液速度

  26. CIN的预防—控制对比剂剂量 • 推荐最大造影剂用量=5mlx体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl） • 对于GFR<60ml/min/1.73m２的人造影剂的用量应小于100ml

  27. CIN的预防---药物治疗 • 目前研究较多的药物 • N-乙酰半胱氨酸 • 抗氧化剂（抗坏血酸） • 他汀 • 前列腺素E1 • 腺苷受体抑制剂（茶碱） • 多巴胺受体1激动剂 • 小剂量多巴胺 • 钙拮抗剂 • 术前24小时应停用二甲双胍、非甾体抗炎药 没有强有力的证明证实任何一个药物可以降低造影剂肾病

  28. 心衰合并肾功能不全的治疗 心肾综合征的定义 Cardiorenal Syndrome, CRS CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39

  29. 心肾综合征的分型 ●I型CRS: 急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。 ●II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化 ●III型CRS（急性肾-心综合征）：原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭 ●IV型CRS（慢性肾-心综合征）:慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退 ●V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39

  30. 心肾综合征综合治疗的原则 • 心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂； • 不能将两种疾病分而论之，必须总体考量； • 要考虑到多种可能影响的因素； • 对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患 • 者的具体情况而定 Rev Esp Cardiol. 2006;59:99-108；J Am Soc Nephrol. 2004;15:1616-22；J Am Coll Cardiol. 2004;44:1587-91.

  31. 利尿剂抵抗的治疗 • 查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 钠的再吸收增多, 血容量不足, 低血压 • 持续静脉注射小剂量利尿剂 • 袢利尿剂与托拉塞米、美托拉宗或噻嗪类合用 • 与多巴胺或多巴酚丁胺合用 • 减少ACEI的剂量, 或使用小剂量 ACEI • 考虑血液净化治疗

  32. 新的探索 • 脑利钠肽(Nesiritide) • 促红细胞生成素及铁剂 • 腺苷受体拮抗剂（GB9719) • 血管加压素拮抗剂(tolvaptan)

  33. 谢谢

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