Download
1 / 57
580 likes | 702 Views
In the Name of God. Health Insurance, Why , What & How ?. Equity, Quality Efficiency Family Physician Referral System. Dr Kambiz Monazzam Feb - 2009. به ن ـ ام او كه ت ـ ن به ج ـ ان و ج ـ ان به ايم ـ ان زن ـ ده ك ـ رد. ع د ا ل ت ک ی ف ی ت ک ا ر ا ی ی ر ی س ک، ب ی م ه
E N D
In the Name of God Health Insurance, Why , What & How ? Equity, Quality Efficiency Family Physician Referral System Dr Kambiz Monazzam Feb - 2009
به نـام او كه تـن به جـان وجـان به ايمـان زنـده كـرد ع د ا ل ت ک ی ف ی ت ک ا ر ا ی ی ر ی س ک، ب ی م ه ب ا ز ا ر س ل ا م ت گستـرش بیمـه اجتمـاعی سـلامت در ايـران دکتـر کـامبيـز منـظم اسفنـد 1387
تعـاريـف: 1 تـامین مـالی سـلامت : • تامين مـالي يعني ساز و كارهايي كه پول از طريق آنها جمع آوري، تجميع و جابجا مي شود و از طريق آن فعاليتهاي بخش سلامت را تامين اعتبار مي نمايد. • جمـع آوری منـابع • انبـاشت ریسک • خریـد خدمـات
تعـاريف: 2 ریسـک (مخـاطره) : • نوعی از عدم قطعیت است از احتمال بروز یک رویداد ناخوشایند (منجر به از دست دادن یا زیان دیدن)، که احتمال پیش بینی و یا اندازه گیری میزان بروز آن (توسط روشهای آماری) وجود دارد، در حالیکه در عدم اطمینان این احتمال وجود ندارد.
تعـاريـف: 3 بیمـه : • بطور خلاصه بکارگیری قراردادهایی برای کاهش ریسک های قابل توزیع پذیری مجدد است ، در این نوع قرارداد معمولاً دو طرف وجود دارند: • طـرف بیمـه گـر: كه پس از دريافت حق بيمه برای مدت مشخصی ، زیان های ناشی از بروز رویدادهای معینی (ریسک) را پوشش می دهد. • طـرفبیمـه گذار: که با پیش پرداخت مبالغ ثابت در دوره زمانی معین (معمولاً کوچک و دارای تناوب زمانی) ، خود را وارد قرارداد می کند ، در این روش پوشش کامل یا بخشی از زیان بر اساس مفاد قرارداد بيمه (بيمه نامه) است.
تعـاريـف: 4 بیمـه درمـان : • نوعی بیمه است که هزینه های مختلف خدمات درمانی و توانبخشی افراد بیمه شده را برای بیماری ها، تصادفات و حوادث را متقبل می شود. بیمـه سلامت : • نوعی بیمه است که پرداخت یا جبران هزینه های مختلف خدمات سلامت اعم از ارتقاء سلامت، پیشگیری، درمان و توانبخشی افراد بیمه شده را می پذیرد.
تعـاريف: 5 تجمیـع (انبـاشت) ریسـک : • انباشت درآمدهای (عایدات) از پیش پرداخت شده در یک صندوق از طرف و بجای افراد و توزیع آن به نهادهای خریدار خدمات بطوریکه ریسک تامین مالی خدمات سلامت توسط همه افراد تحت پوشش و نه انفرادی تحمل گردد.
اهم مشكلات و چالشهاي تامينمالي سلامت: 1 .
اهم مشكلات و چالشهاي تامينمالي سلامت: 2 .
اهم مشكلات و چالشهاي تامينمالي سلامت: 3 .
تغـيير در نگرش ها چـرا بيمـه ؟ چـرا سـلامت ؟
بيـمه چه زمـاني بوجود مي آيد ؟ • خـطری بزرگ وجود داشته باشـد. • فرد از آن خطر آگـاه باشد . • در صورت بروز خطرفرد دچار نـاتوانی شود. • ايـن خطر در سطحفرد غير قابل پيش بيني باشد . Risk Aversion تمايل به جانشين نمودن يك آسيب غيرقابل پيش بيني بـا يك پرداخت مداوم و قابل پيش بيني را ”ريسك گريـزي“مي گويند .
بيـمـه ديدگاه فردي :پرداخت مبالغ كمي پول در حالت معمولي ( سلامت) و دريافت درمواقع خاص ( بيماري ) كه أين مبالغ مي تواند بسيار زياد مي باشد . ديدگاه اجتماعي :يك معادله بين افراد جامعه است يا يك روش جمع آوريريسك است كه در آن افراد سالم به افراد بيمار كمك مي نمايد و پول از فرد سالم به بيمار داده مي شود. بايد توجه داشت بيمه ريسكرا جمع ميكند آنرا از بين نمي برد و كاهش نمي دهد
در بيمـه درمـاني :فقط تعهدات مربوط به درمان است لذا با توجه به هزينه هاي تكنولوژي، تغيير هرم سني، آگاهي مردم،مخاطرات اخلاقي و تقاضاي القايي مجبور خواهد شد: • افزايش حق بيـمه • كاهش كيفيت • كاهش عمق پوشش خدمات • افزايش پرداخت مستقيم مردم در بيمـهسـلامت:براي پيشگيري و حفظ سلامتي اقدام مي گردد لذا باعث مي شود : 1. كـاهش هزينه هاي درمـاني 2.جلوگيري از ازكارافتـادگي زودرس 3 .بـهبود بهره وري نيروي كـار
بيمه سـلامتي در بيمه سلامت با آينده نگري مي توان ريسك را كاهش داد.
عدم استفاده از سيستم هاي سلامتي (ادغام سيستم هاي بهداشتي - درماني ) باعث مي شود صبر مي كنيم سلامتي فرد به مخاطره بيافتد سپس با صرف هزينه هاي گزاف شايد بتوانيم، بخشي يا تمام آنرا برگردانيم. • هزينه هاي دستمزد ايام بيماري را نيز مي پردازيم. • بیمارمدتی کار نمی کند و اين امر تاثير جدي در بهره وري نيز دارد • مهم تر آنکه رنج بیماری که قابل پيش گيري بوده بر بیمار تحميل شده است.
جوهر انسان است و چرخ او راعرضجملـه فـرع و پـايه اند و او غـرض
نقش بيمه درماني يا سلامتي چيست ؟ • جمع آوري منابع و انباشت ريسك نماید. • بعنوان خريدار آگـاه عمل كند . • كـاهشنـارسایی های بـازار را اشاعه دهد . • بهينـه عمل نمايد يعني در كوتاه مدت و بلند مدت • كاهش هزينه • بهبود كيفيت • افزایش رضايتمندي ايجاد نمايد . • مسئـول حفظ ، اعاده و ارتقاء سلامت بیمه شدگان باشد . • خريد استراتژيك انجام دهد
نقش توليتي در تامين مالي سلامت • خرید آگـاهانه خدمات • تنظیم و اجرای مقررات • دخالت در بازار خدمات • ایجاد رقابت در بین ارائه کنندگان خدمات • انتقال بخشی از ریسک مالی به سایر عناصر • تغییر نظام پرداخت • تغییر نظام نظارتی • تغییر نظام اداری مالی • ......
وضعیت سلامت نظـام پرداخت تـامین مـالی ساختـار کلان قانونمندسـازي رفتـار/ اقناع دسترسی کیفیت کارایی رفاه عمومي پوشش مخاطرات هزینه جایگاه تامین مالی در ایجاد تحول در نظام سلامت
روش هاي معمـول تـامین مـالی • دولت (از ماليـات و درآمـد) • حق بيمـه • پرداخت مستقيـم مـردم • عوارض بـر كالا و خدمـات • كمك ها (خيريـه، بين المـللي و...)
روشهاي معمول تامین مالی مورد استفاده براي بخش غير رسمي • درآمـد هاي عمـومي (پـرداخت دولـت) • تـامين مـالي جـامعه محـور • روش تـركيبـي • اعـانـات • بيمـه خصـوصي (براي افـراد متمـول)
طيف گزینـه های منـابع مـالی منابع خصوصي..................................... منابع عموميبدون انباشت ريسك..................... انباشت ريسك حداكثر بيمه اجتماعي درآمد عمومی پرداخت مصرف کننده کمک های بین المللی تامین مالی جامعه محور بيمه خصوصي حساب پس انداز انفرادی عدم تمركز..؟.................................................. تمركز
روشهاي انباشت ريسك عدم انبـاشت ريسك (No risk pooling) انبـاشت ريسك يگانه (Unitary) انبـاشت ريسك گسسته (Fragmented) انبـاشت ريسك پیوسته (Integrated)
وضع موجود انباشت ريسك در ایران پوشش منابع عمومي حدود 45% از كل هزينه هاي سلامت ؟ و بيمه هاي اجتماعي حدود 25 % از كل هزينه هاي سلامت ؟ منابع صندوقهاي اجتماعي عمدتاً دولتی و عمومي بسته خدمات متفاوت سطح هزينه هاي مورد قبول بسيار متفاوت ارائه خدمت توسط سازمانها و نهادها به روشهاي مختلف اين صندوق ها از لحاظ ريسك مالي به هم مرتبط نيستند ناپیوسته سرانه متفاوت هزینه ها در صندوقهای مختلف (در انگلیس كه توزيع جمعيت همگن دارد بین 5/79% تا 4/135% در تراست ها / صندوق ها متفاوت بوده است) 500-100 هزار نفر
رتبه بندي روشهاي مختلف تامين مالي از منظر چهار هدف مياني و عملكردي نظام سلامت
سياست هاي كلي مرتبط با كارگروه بيمه سلامت و اصلاح نظام پرداخت به واحد مبتني بر عملكرد كمي و كيفي (اسناد بالادستي) • تغيير بسته خدمت • بيمه سلامت • نظام پرداخت عملكردي (كيفيت و كنترل هزينه) • سهم مردم از هزينه هاي سلامت به 30 درصد برسد • اصلاح نظام تامين مالي • اصلاح ساختار ارائه خدمات براساس سطح بندي و نظام ارجاع • اصلاح نظام پايش و ارزشيابي (كيفيت كارآيي بهره وري) • اصلاح ساختار نظام سلامت و تعيين نقش و وظايف دستگاههاي ذيربط • تقويت نقش حاكميتي نظام سلامت و كاهش تصدي دولت • هماهنگي و اتخاذ سياست هاي سلامت محور
الزامـات: نيـازهـا و اهـداف: • تشكيل بيمه سلامت بر اساس : • تامين منابع بيشتر (% - درآمد غيرمستمر- يارانه) • جمع آوري منابع از بخش غيررسمي • انسجام/ يكپارچگي در تخصيص منابع • روش هاي پايدار درجمع آوري منابع مالي • انباشت و توزيع مناسب ريسك • تخصيص منابع به سوي بار بيماريها و مشكلات اصلي تر • انسجام در توليت در همه سطوح • بيمه سلامت در سطح شهرستان و استان • مراكز نظارتي در همه سطوح و براي همه نقش آفرينان • مراكز توليد شواهد در سطح كلان • جمع آوري داده هاي هزينه اي و سلامت از سطح پزشك خانواده و پرونده فردي • انسجام در ارائه خدمات در همه سطوح • واحد پزشك خانواده به عنوان ارائه كننده و ارجاع كننده براي همه خدمات • اجـراي موثـرقانـون • اصلاح نظام پرداخت • ايجاد شفـافيت اطلاعـات مـاليدر بخش سلامت • طيف تمركززدايي ؟! • تدوين بسته خدمات پايه • عدالت در دسترسي • عدالت در مشاركت مالي • انسجام در توليت • يكپارچگي در تامين منابع مالي • پايداري منابع مالي • يكپارچگي در ارائه خدمات • انباشت و توزيع مناسب ريسك • منابع بيشتر براي سلامت • كاهش پرداخت مستقيـم مـردم • پوشش كامل مردم (بويژه عمق خدمات) • قانونمنـدسـازي موثـر • تمركززدايي هدفمنـد • اقدامات مرتبط با نوع بيماريها بدون تغيير در ساير موارد عملكردي امكان بهبود كارايي وجود ندارد؟
اهـداف راهبـردي تـامين مـالي: • استقـرار بيمـه سلامـت • اصـلاح نظـام پـرداخت • يكپارچه سازي نظام تـامين منـابع سلامت و شفاف سازي تخصيص منابع مالي • تدوين بستـه خدمات سلامت • هدفمنـد سازي يارانه هاي سلامت • شفـاف سازي نظام تامين مالي
From Strategies to a Plan: Method STRUCTURE • Referral System • Selective Contracting • Monitoring with CPG • Gatekeeper GPs • Integration of Health • Services & Funds • Decentralized FPU FINANCE Family Physician & Referral System Plan • Virtual Fund/One Active Purchaser • Proportional Finance • Informal Sector Financing • Targeting Health Subsidy • Increase GOV % Share Information • Patient File Data • Health Data Dictionary • Health MIS PAYMENT Priority Setting • Change in PPM • P4P:Monitoring/Payment Link with quality • Risk Transfer to Provider • Defining Essential Health Packages
شوراي اصلاحات نظام سلامت شهرستـان(راهبری) ستاد عملياتي اصلاح نظام سلامت شهرستـان(ناظر) بيمارستان بيمه سلامت رسمي / غيررسمي صندوق مجازي/ روش بيمه گذاري خريدار مردم / مصرف كننده واحد پزشكي خانواده ارائه كننده
چنـد سئـوال ؟ • آيا در سلامت به منابع بيشتري نياز داريم؟ • براي هر يك از عملكردهاي نظام سلامت توليت، توليد منابع، تامين مالي و ارائه خدمات، انسجام ، يكپارچگي يا گسستگي را بهتر مي دانيد؟ • آيا نقش بخش خصوصي در تامين مالي را به نفع عدالت مي دانيد؟ • از 6 رويكرد عنوان شده در بيمه سلامت كدام را پايدارتر مي دانيد ؟
اهـداف راهبـردي جانبي تـامين مـالي : • تامين مالي براي : طراحي و استقـرار توليـت درسلامـت • تقويت قـانونمندي • سيـاست گذاري منسجم • بهبـود نظارت • ايجـاد و تقـويت سيـاست گذاري سـلامت مبتني بر شواهـد • اندازه گيري شاخص هاي مرتبط با سـلامت • انجام پژوهش هاي مربوط به سلامت (سيستم سلامت، نظام هاي محيطي مانند محيط زيست و محيط اجتماعي) • ايجاد واحد هاي مرتبط با تامين منابع مالي • رهبـري بيـن بخشي • اعتبـار بـخشي • صـدور مجـوز
اهـداف راهبـردي جانبي تـامين مـالي : • تامين مالي براي : تـوليد منـابع سلامـت • دارو • نيـروي انسـاني • تجهيـزات پزشكي • فضـاي فيزيكي
اهـداف راهبـردي جانبي تـامين مـالي : • خصوصيات تامين مالي براي توليت : • پايداري منابع مالي • نشـاندار شدن منـابع • شفـافيت مـالي حسابداري • تامين مـالي براي توليت : • ساختـارهاي لازم • منـابع انسـاني • هزينه هاي جـاري
استقـرار بيمـه سلامـت : راهبـردها • استقرار بيمه سلامت در پنج استان بصورت پـايلوت تا پايان برنامه پنجم توسعه براي تمام ساكنين آن استان • بازمهندسي در نظام تامين مالي بر اساس عدالت • تعريف ساختار، نهاد و تعاملات • بازنگري درقوانين(مثل قانون بيمه خدمات درماني) • برنامه سلامت مشخص يا فهرست خدمات • حمايت طلبي و آماده سازي مردم
اصـلاح نظـام پـرداخت : راهبـردها • اصلاح نظام پرداخت به ارائه كنندگان سلامت براي بخش سرپايي، بستري، دارو و پاركلينيك تا پايان برنامه پنجم توسعه در كشور بر اساس : • پرداخت بـراي عملكرد • پرداخت بـراي كيفيت • پرداخت بر اساس سرانه و پاداش در سرپايي • پرداخت براي خريد تشخيص هاي پزشكي • پرداخت براي خريد استراتژيك
يكپارچه سازي نظام تـامين منـابع سلامت و شفاف سازي تخصيص منابع مالي : راهبـردها • اصلاح نظام تامين مالي بر اساس ايجاد سيستم يكپارچه براي صندوق /هاي سلامت : • تعريف فرمول وزن دهي بر اساس ريسك • ايجاد صندوق يا حساب واسط براي انتقال منابع مالي بين صندوق ها
هدفمنـد سازي يارانه هاي سلامت: راهبـردها • اصلاح نظام تامين مالي براي همه آحاد يك جامعه بر اساس عدالت و هدفمندسازي يارانه ها به سمت دهك هاي پائين درآمدي در پنج استان بصورت پـايلوت براي تمام ساكنين آن استان تا پايان سال دوم برنامه پنجم توسعه • شناسايي و برآورد تعداد افراد و گروههاي غيررسمي و ميزان درآمد و روش درآمدي آنان • تدوين روش تامين مالي براي افراد غيررسمي با مشاركت هاي محلي • تدوين روش تامين مالي براي هدفمند سازي يارانه هاي سلامت به گروههاي تحت پوشش بر اساس دهك هاي درآمدي • طراحي ساختار مناسب براي توزيع عادلانه ريسك
تدوين بسته خدمات سلامت : راهبـردها • تدوين روش بسته خدمات سلامت ظرف شش ماه اول برنامه و اجراي روش تا پايان سال سوم برنامه بر اساس : الف) مرحله اول تا پايان سال اول برنامه بسته خدمتي سلامت براساس يك روش ساده و سريع تهيه شود ب) مرحله دوم تا پايان برنامه سوم كاملا اولويت بندي شده براساس شواهد و روش هاي معتبر علمي ج) واحدي داراي ساختار كوچك سازماني تحت نظر دولت و با بودجه نشاندار و كافي براي طراحي و اجراي متدولوژي نظارت در 6 ماه اول د) درطراحي متدولوژي هزينه اثر بخش باربيماريها توجه شود ه) استاندارد سازي يكسان سازي بسته بيمه سلامت پايه و استاندارد كردن بيمه مكمل ر) براي خدمات پر هزينه و جديد و بويژه سطح دوم و سوم از راهنماهاي باليني طبابت بكار و به شدت با قانونمندي و انتقال ريسك به ارائه كننده تنفيذ شود ز) ورود تكنولوژي و بيمه هاي جديد بدون انجام ارزيابي فناوري سلامت و تدوين راهنماهاي باليني طبابت ممنوع است .
شفـاف سازي نظام تامين مالي :راهبـردها • استقرار نظام شفافيت اطلاعات مالي تا پايان سال اول برنامه پنجم توسعه در كشور بر اساس : • دستورالعمل نظام نوين مالي • تعريف سازمان و تشكيلات امور مالي • تعريف روش هاي گردش عمليات • روش هاي نظام اجرايي دفترداري • ابلاغ دستورالعمل كدگذاري مراكز هزينه با تعيين كدهاي مراكز هزينه ،دستورالعمل رسيدگي،دستورالعمل تنخواه گردان،دستورالعمل دارايي هاي ثابت • روش هاي اجرايي انبارگرداني • تدوين صورت هاي مالي استاندارد نمونه براساس نظام نامه نوين مالي • اعلام مراجع قانوني
