Caso clínico Enero 2008

1. Caso clínico Enero 2008 Niña con orinas oscuras

2. Anamnesis • Niña de 8 años que consulta por realizar orinas oscuras “color cocacola” en las últimas 24 horas. • Afebril. • No clínica nefrourológica. • No dolor abdominal. • No cuadro infeccioso acompañante ni síntomas generales. • No refiere traumatismos ni tomar ninguna medicación

3. Anamnesis • Antecedentes personales: • Controlada en Nefrología por Hidronefrosis derecha congénita hasta los 5 años. No ITUs previas. • Asma sin tratamiento de base. • Hirsutismo controlado en Endocrino Infantil • No antecedentes familiares de interés.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA (I) • TEP: estable (aspecto normal, respiración normal, circulación normal) • Tª 36.3ºC (axilar), TA: 102/62. • BEG. Color normal. No lesiones cutáneas. • ORL normal • ACP normal. • Abdomen blando, no doloroso. PPR dcha. + • No edemas periféricos. • Botón mamario, pubarquia I.

5. EXPLORACIÓN FÍSICA (y II) • En nuestra presencia realiza una micción no dolorosa, con orina oscura de color “cognac”, sin coágulos visibles. • La tira de orina muestra d: 1030, pH:6, hematuria ++++, proteínas +++, leucocitos +++, nitritos +.

6. 1ª pregunta ¿Qué haría usted en este momento? • Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le enviaría al domicilio con antibioterapia oral. • Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría analgesia y perfusión IV. • Solicitar otros estudios complementarios para avanzar en el diagnóstico. • Es una hematuria de origen glomerular. No hago más pruebas ya que necesita ingreso hospitalario.

7. ¿Qué haría usted? • Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le enviaría al domicilio con antibioterapia oral. La interpretación de una tira reactiva de orina en una hematuria macroscópica es difícil. Estas orinas suelen “teñir” toda la tira, aunque los nitritos no suelen ser positivos. Las hematurias secundarias a ITU suelen ser microscópicas. Cuando son macroscópicas suelen ser de color rojo, y algunas veces pueden tener coágulos (p.e.: cistitis hemorrágicas por adenovirus)

8. ¿Qué haría usted? • Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría analgesia y perfusión IV Efectivamente podría tratarse de un cólico nefrítico por la PPR dcha. +. Pero no es habitual que presenten una hematuria tan intensa con tan poco dolor. A estas edades las litiasis renales no son muy frecuentes, por lo que merece la pena confirmar el diagnóstico y averiguar si hay alguna patología asociada. Sus AP así lo aconsejan también.

9. ¿Qué haría usted? • Solicitar otros estudios complementarios para avanzar en el diagnóstico Esta es la mejor opción. La actitud a tomar ante una hematuria va a depender tanto del origen de la misma (glomerular o no glomerular), como de la importancia de los síntomas asociados, como de la alteración de la función renal. Para ello es preciso avanzar en el diagnóstico.

10. ¿Qué haría usted? • Es una hematuria de origen glomerular. No hago más pruebas ya que necesita ingreso hospitalario Aunque el aspecto macroscópico de la orina sugiere que el origen sea glomerular, esto no siempre es así. Además, la actitud a tomar ante una hematuria va a depender tanto del origen de la misma (glomerular o no glomerular), como de la importancia de los síntomas asociados, como de la alteración de la función renal.

11. 2ª pregunta. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento? • Test de Addis. Hematimetría y bioquímica sanguínea (ionograma, urea y creatinina). • Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Gram de orina. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Ecografía renal. • Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Pruebas de coagulación. • Hematimetría y bioquímica sanguínea. Índice Ca/creat en orina espontánea.

12. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento? • Test de Addis. Hematimetría y bioquímica sanguínea (ionograma, urea y creatinina). Aunque el test de Addis puede aportar información importante necesita una recogida de orina de 12-24 horas, que no es factible en esta fase inicial en urgencias.

13. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento? • Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Gram de orina. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Ecografía renal. Es la opción más adecuada. Es preciso confirmar la hematuria con el sedimento. La alteración de membrana de hematíes >20% orienta a un origen glomerular. La tinción de Gram puede apoyar el diagnóstico de ITU. Es preciso analizar la función renal mediante la determinación del ionograma, la urea y creatinina séricas. Dados sus AP y la PPR dcha + es conveniente realizar una Ecografía renal.

14. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento? • Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Pruebas de coagulación. En una hematuria sin otros signos de coagulopatía (sangrados cutáneos / mucosos) no está indicado realizar sistemáticamente un estudio de coagulación en esta fase inicial.

15. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento? • Hematimetría y bioquímica sanguínea. Índice Ca/creat en orina espontánea. La Hipercalciuria idiopática es una causa frecuente de dolores abdominales recurrentes y suele asociar microhematuria. Forma parte de la rutina de estudio de las hematurias. Pero en este caso es conveniente realizar otras pruebas previamente.

16. Pruebas complementarias realizadas (I) • Gram: >1 BGN/campo • Urocultivo: pendiente. • Morfología hematíes: 70% hematíes vacíos; de los enteros 5% dismórficos • Hematimetría: GR 3.900.000; HB: 12.4; Hto 39%; 9.000 leucocitos ( N 62%, L 18%, M 10%); plaquetas 251.000. • Bioquímica sanguínea: urea 33; creatinina 0,4; Na 139; K 3,9; Cl 103; PCR 12,1 mg/dl.

17. Pruebas complementarias realizadas (y II) • ECO renal: RD hidronefrótico, con pelvis de 16 mm e infundíbulo superior de 8 mm, objetivándose imágenes ecogénicas en el interior del grupo calicial inferior, compatibles con coágulos. Uréter derecho dilatado, 6 mm, con imágenes ecogénicas (coágulos) en su interior. Resto sin hallazgos. • Ante estos hallazgos se solicitaron Pruebas de coagulación: APTT 26.4 (control 27 segundos), Índice de Protrombina 64%, Fibrinógeno 649.

18. 3ª pregunta. ¿Qué haría usted ahora? • Es una hematuria no glomerular por probable ITU afebril. Domicilio con tratamiento antibióticooral. • Es una hematuria glomerular. Ingreso para estudio. • Es una hematuria no glomerular, pero con alteraciones ecográficas y de la coagulación. Ingreso. • Es una hematuria glomerular, sin repercusión general y con estudio de función normal. Le remito para seguimiento a Consultas de Nefrología.

19. ¿ Qué haría usted ahora? • Es una hematuria no glomerular por probable ITU afebril. Domicilio con tratamiento antibiótico oral. Efectivamente parece tratarse de una hematuria no glomerular y podría tener una ITU. Pero dadas la alteraciones ecográficas y de la coagulación parece más conveniente el ingreso para observación y continuar estudio.

20. ¿ Qué haría usted ahora? • Es una hematuria glomerular. Ingreso para estudio. La escasa alteración de membrana de los hematíes, la normalidad de la función renal y escasa repercusión general no orientan al origen glomerular de la hematuria.

21. ¿ Qué haría usted ahora? • Es una hematuria no glomerular, pero con alteraciones ecográficas y de la coagulación. Ingreso. Efectivamente parece tratarse de una hematuria no glomerular (alteración de membrana de los hematíes del 5%, normalidad de la función renal y escasa repercusión general). Pero dadas la alteraciones ecográficas y de la coagulación parece más conveniente el ingreso para observación y descartar otras patologías asociadas.

22. ¿ Qué haría usted ahora? • Es una hematuria glomerular, sin repercusión general y con estudio de función normal. Le remito para seguimiento a Consultas de Nefrología. La escasa alteración de membrana de los hematíes, la normalidad de la función renal y escasa repercusión general no orientan al origen glomerular de la hematuria. En este caso en concreto continuar el estudio en consultas de Nefrología sería también una opción a considerar. Pero dadas las alteraciones ecográficas/de coagulación parece más prudente el ingreso para agilizar el estudio.

23. Hematurias. Criterios de ingreso hospitalario • Hematuria glomerular: • Alteración del estado general. • Alteración de la función renal: oliguria, edemas, alteración de la analítica sanguínea, hipertensión arterial. • Hematuria no glomerular: • Dolor importante (urolitiasis) • Sospecha de obstrucción de la vía excretora. • Sospecha de patología de base grave: alteraciones de la coagulación, tumores, anomalías anatómicas…

24. Hematurias. Criterios de derivación (si no hay criterios de ingreso) • Consultas de Nefrología • Hematuria macroscópica: detectable a simple vista = > 500.000 hematíes/mn. • Sin diagnóstico • No resuelta con el tratamiento • Recurrente tras desaparecer con el tratamiento • Hematuria microscópica: no detectable a simple vista = > 3 hematíes/campo o > 5.000 hematíes/mn. • Sintomática • Asintomática persistente • Asintomática con proteinuria > 4 mg/m2/hora • Asintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora persistente • Control por su pediatra • Hematuria microscópica asintomática • Hematuria microscópica asintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora

25. Evolución del cuadro. Estudios realizados. (I) • Test de Addis: hematíes incontables, leucocitos incontables, no se observan cilindros, abundantes células de epitelio transicional, morfología de hematíes normal • Urocultivo: positivo a E Coli • Bioquímica en orina: EF Na, K y de Cl; índices de calciuria y magnesiuria: normales. • HRF: series roja, blanca y plaquetar normales. • Bioquímica sanguínea: ionograma, urea, creatinina, transaminasas, FA, C3 y C4,proteinograma, Inmunoglobulinas: normales; ANAs negativos • Coagulación: índice de Protrombina 79%, resto normal. Pendiente de cuantificación de factores II, V, VII,VIII, IX, X, XI, XII, Von Willebrand.

26. Evolución del cuadro. Estudios realizados (y II) • Ecografía renal: desaparición de coágulos de la vía excretora y disminución de la dilatación de la misma. • Eco-Doppler: vaso polar aberrante que comprime extrínsecamente la unión pielo-ureteral.

27. Evolución • 2 días de ingreso: • Aclaramiento progresivo de la orina • Estable, afebril, TA normal • PPR bilateral negativa. • Al alta: BEG. Microhematuria

28. Diagnósticosfinales • Hidronefrosis derecha. Estenosis unión pielo-ureteral. Vaso polar aberrante. • Infección de orina • Alteración menor de la coagulación (pendiente de finalizar estudio de factores)

29. Etiología hematurias glomerulares • Nefropatía IgA (enf. Berger) • Hematuria recurrente benigna • Glomerulonefritis (GN) aguda post-estreptocócica • Sd.Scholein-Henoch. • GN membrano-proliferativa • GN rápidamente progresiva • Enfermedades del colágeno (LES, PAN…) • Síndrome hemolítico-urémico • SdAlport.

30. Etiología hematurias no glomerulares • Infecciones: bacterianas, virales, TBC • Ejercicio, fiebre • Litiasis, hipercalciuria idiopática. • Traumatismos, cuerpos extraños • Anormalidades anatómicas: anomalías congénitas, riñones poliquísticos, anomalías vasculares, tumores (Wilms), trastornos hematológicos (coagulopatías, trombopenias, anemia falciforme, trombosis venosa) • Nefritis túbulo-intersticial.Drogas: penicilina, aminoglucósidos. • Drepanocitosis

31. Otras causas de color rojizo de la orina • Uratos; mioglobinuria / hemoglobinuria; porfirinas; alcaptonuria • Ingesta de remolacha, moras, alimentos con ciertos colorantes, rifampicina, fenolftaleina. • Sangre procedente de tubo digestivo o vagina.