بسم الله الرحمن الرحیم

1. بسم الله الرحمن الرحیم MajidAvijgan MD, Professor of Infectious and Tropical diseases, Isfahan University of Medical Sciences, Oct 2010, Aban 1389

2. Majid Avijgan MD. Professor of Infectious Diseases Isfahan University of Medical Sciences Sanaz Sarikhani MD .

3. Brucellosis Humoral response: :IgM از هفته اول شروع به افزایش میکند و پس از سه ماه به حداکثر مقدار خود میرسد و حدود دوازده ماه پس از درمان منفی میشود.حدود 5% موارد تا دو سال پس از درمان نیز قابل اندازه گیری است. :IgG از هفته دوم شروع به افزایش میکند و پس از دو ماه به حداکثر مقدار خود میرسد و حدود 6 تا 12 ماه پس از درمان منفی میشود. ● در صورتی که درمان ناقص انجام شود و بیماری مزمن ایجاد شود مقدار IgGبه صفر نخواهد رسید و در صورت فعال شدن بیماری مجدداَ IgG &IgM peak خواهیم داشت.

4. Brucellosis serology

5. Serologic Tests: 1) Rose Bengal Plate Test (RBPT): آزمایشگاه ابتدا این تست را انجام میدهد و در صورتی که توسط پزشک درخواست شده باشد به صورت«مثبت» و«منفی» گزارش میشود. • is a rapid screening method; however, positive sera should always be confirmed by SAT. 2) Serum Agglutination Test (SAT) (Wright’s): • Detects IgM, IgG, IgA. 3) 2-mercaptoethanol test (2ME) : • Detects IgG, IgA.

6. Serologic Test: 4) Coomb’s test: • Detects IgG (monomers & dimmer), IgM, IgA. 5) CF 6) RIA 7) ELISA: IgM, IgG, IgA , Or Total Antibody

7. Serologic Test Approach: • Step 1- what is the main Ig? • Step 2- where is this test? • Step 3- What is your diagnosis?

8. Case Number 1 Wright's < 1/40 2ME negative

9. Case Number 1 • Early Acute disease:

10. Case Number 2 Wright's ≥ 1/160 2ME ≤ W/2 0r 1/80

11. Case Nnmber 2 • Acute disease:

12. Case Number 3 Wright’s < or > 1/80 2ME negative

13. Case Number 3 • Subclinical infection:

14. Case Number 4 Wright’s ≥ 1/80 2ME = W = 1/80 شرح حال معمولاً حاکی از درمان ناکافی قبلی و یا عدم درمان قبلی و وجود علائم گنگ و مبهم مانند خستگی، بیحالی، افسردگی، کمردرد، زانو درد، تب خفیف و... میباشد.

15. Case Number 4 • Chronic disease (> 1 year):

16. Case Number 5 Wright's ≥ 1/80 2ME ≤ W/2 به کمک شرح حال درمان ناکافی قبلی یا عدم درمان قبلی از بیماری حاد قابل افتراق است.

17. Case Number 5 • Relapsed Chronic disease:

18. Brucellosis serology Wright 1/160 2ME 1/80 --- IgG > IgM ---Acute Infection , Early Infection

19. Brucellosis serology • Wright > 1/80 • 2ME = 0 • IgM predominant • Early (1-2 weeks) Infection • End (2 years) of Infection

20. Brucellosis serology • Wright >1/640 • 2ME = 0 • IgM continious stimulation • Subclinical Infection

21. Brucellosis serology • Wright = 2ME = 1/80 • Chronic Infection

22. Brucellosis serology • Wright = 2ME = 1/80  • Wright >1/160, 2ME >1/80 • Relaps of Infection (Chronic infection)

23. Brucellosis Diagnosis • 1-Epidemiological evidance • 2-Cilinical manifestations • 3-Laboratory data

24. Brucellosis Treatment

25. چند نکته درباره تست Wright's : • در مناطق روستایی تیتر بیشتر یا مساوی 1/160 مثبت در نظر گرفته میشود. • در مناطق شهری تیتر بیشتر یا مساوی 1/80 مثبت در نظر گرفته میشود. False Negative Resultsof Wright’s test: 1) Early infection: در صورت شک بالینی قوی تست را یک تا دو هفته بعد مجدداً تکرار میکنیم. 2) Prozone Effect : برای جلوگیری از پدیده prozone باید از آزمایشگاه درخواست کرد تیتر را تا 1/1280 ادامه دهد.

26. چند نکته درباره تست Wright's : 3) Blocking Antibodies: در صورتی که در سرم بیمار IgG monomerblocking وجود داشته باشد میتواند از آگلوتیناسیون در SAT جلوگیری کند. در صورت شک بالینی قوی باید تست Coomb’s در خواست شود تا با استفاده از Antihuman Ab از این پدیده جلوگیری شود. 4) BrucellaCanis infection: این مورد نادر است و در صورت شک بالینی قوی باید از آنتی ژن B. canis یاBrucellaovis استفاده کرد.

27. درمان چهار گروه آنتی بیوتیک که به طور شایع در درمان تب مالت بکار میروند عبارتند از: • Tetracycline & Doxycycline • Streptomycin & Gentamicin • Rifampin • Trimethoprim-sulfamethoxazole • درمان تک دارویی در تب مالت جایگاهی ندارد و باید از ترکیب دو دارویی استفاده کرد. • هریک از چهار داروی فوق را میتوان به صورت ترکیب دو دارویی بکار برد ولی بهترین ترکیب دارویی «Tetracycline + Streptomycin» میباشد که کمترین میزان relapse (1% تا 3%) را دارد و بقیه ترکیب ها حدود 10% میزان عود خواهند داشت. • Tetracycline …………………… .. 500 mg q6h for 4 to 8 weeks • Streptomycin 1 gr QD for 2 weeks if> 50 years 0.5 gr QD for 2 weeks • در صورتی که نتوان از ترکیب Tetracycline + Streptomycin استفاده کرد (برای مثال در کودکان) رژیم انتخابی بعدی Trimethoprim-Sulfamethoxazole + Rifampin خواهد بود. • TMP-SMX …………………………2 tabs q6h for 6 to 8 weeks • Rifampin……………………………10 mg/kg/day for 6 to 8 weeks

28. ... درمان • در صورتی که عوارض تب مالت روی دهد(epididymoorchitis, neurobrucellosis, osteomyelitis, endocarditis ،..) معمولاً از ترکیب سه دارویی استفاده میشود و طول مدت درمان نیز بیشتر خواهد بود. • گاهی درمان عوارض تب مالت احتیاج به مداخلات جراحی دارد( مانند آندوکاردیت ناشی از بروسلا که گاهی احتیاج به تعویض زودرس دریچه خواهد داشت و درمان دارویی نیز حدود 3 تا 6 ماه خواهد بود). • جهت پیگیری هر دو ماه تست 2ME را تکرار میکنیم. در صورتی که تیتر دو تست متوالی کاهش نداشت، به فاصله یک ماه تست را در همان آزمایشگاه قبلی و ترجیحا توسط همان آزمایشگر تکرار میکنیم و در صورتی که تیتر کاهش نداشت آن را به عنوان مقاوم به درمان در نظر میگیریم، همچنین اگر پس از 12 ماه تست 2ME منفی نشد بیماری مزمن شده و در حالات اخیر باید compliance بیمار در مصرف داروها و یا درمان سه دارویی با مدت بیشتر را مد نظر داشت.

29. Brucellosis