重症手足口病诊治 Hand-foot-mouth disease, HFMD 复旦大学附属儿科医院 陆国平

1. 重症手足口病诊治Hand-foot-mouth disease, HFMD 复旦大学附属儿科医院 陆国平

2. 手足口病 • 肠道病毒（以柯萨奇A组16型和肠道病毒71型多见）引起的常见传染病，多发生于学龄前儿童 • 主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹，口腔溃疡； • 无合并症的患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈。

3. 合并症 • 重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害； • EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统症状，以2岁以内患儿多见。

4. 死亡原因 1）神经源性肺水肿 2）循环功能衰竭 3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝

5. EV71感染脓毒症 第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎 第二期：脑膜脑脊髓炎 第三期：心血管功能衰竭（自主神经亢进） 高血压—肺水肿、肺出血 低血压─心脏衰竭，呼吸衰竭 第四期：逐渐恢复─神经后遗症

6. 神经系统损害 神经系统合并症 主要表现 • 脑炎 抽搐、呕吐 • 脑脊髓炎 嗜睡、弛缓性麻痹 • 脑膜炎 颈项强直、CSF细胞数异常 • 脑干脑炎 中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿 • 严重颅内高压 三联征、脑疝 • 脑死亡 核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主

7. 循环系统重症表现 • 心率明显增快（可达160～240bpm）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失； • 血压升高（3A期）或下降（3B期）; • 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长(可>6sec)，面色苍白，口唇发绀; • 心律反复骤停等严重心律失常。

9. 神经源性肺水肿 • 1-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降； • 胸片：神经源性肺水肿、肺出血 初期间质性肺水肿，后肺泡性（多以右侧为著），可快速进展为双侧肺水肿。

11. 重症EV 71 感染的实验室检查 （一）血常规:白细胞计数可明显升高，中性为主； （二）血生化:重症病例肌钙蛋白、血糖升高； （三）脑脊液检查：白细胞增多（多核多于单核）； （四）CRP、PCT升高不著

12. 病重病例常见表现 1）年龄<3岁儿童 2）持续高热 3）外周血白细胞计数明显增高。 4）精神差、四肢肌阵挛、肌无力、反复呕吐、抽搐 5）呼吸、心率明显增快 6）出冷汗、末梢循环不良 7）高血糖 8）cTnI增高 9）高血压或低血压。

13. 前趋症状 四肢反射性抖动 呕吐 嗜睡 中枢神经受侵犯危险因子 年龄小于三岁 发热超过39度 发热超过3天 嗜睡、抽搐、头痛 呕吐 高血糖(>150mg/dl) 重症病例前趋症状及危险因子 I

14. 重症病例前趋症状及危险因子 II • 重症病例肺水肿的危险因子 • 年龄小于三岁 • 高血糖(>150mg/dL) • 肢体无力 白血球升高 • 重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿

15. 重症病例临床诊断 1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。 2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等

16. 病重标准 • 持续高热； • 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状； • 血常规WBC计数增高或明显降低； • 血糖轻度升高。 主要体现进入II期的特征

17. 病危标准 • 严重脑、心、肺功能障碍或伴随其它脏器功能不全 主要体现进入3A期后的特征

18. 重症病例治疗 早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展 是治疗最为关键的内容！！

19. 生命指征严重表现 T：持续高热 P：增快 R：呼吸急促、困难、节律改变 BP：血压明显升高，或休克 神经：意识障碍、四肢抖动 血象、胸片改变 判断分期和检出重症病例的重要早期指标

20. 治疗措施 • 心肺复苏 • 五大关键治疗措施 • 降颅压、止惊 • 大剂量丙种球蛋白 • 激素 • 呼吸支持 • 心血管保护

21. 治疗措施 颅内高压（积极降低颅内压、减轻细胞水肿） 限制入量 20％甘露醇 2.5～5ml/kg.次 20％甘油果糖 2.5～5ml/kg.次 病重病例q4~8h，病危病例q2～4h 速尿 1～2mg/kg.次 糖皮质激素 甲强龙等 必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温

22. 其它治疗措施 抗惊厥 鲁米钠：首剂10~15kg/kg，维持4~6mg/kg.d，分二次 10%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次 安定：0.1~0.3mg/kg.次 咪唑安定： 首剂0.1~0.2mg/kg，维持0.03~0.3mg/kg.h 氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次 注意气道分泌物和尽量早期停用

23. 治疗措施 大剂量丙球 总量：2g/kg 用法：分2～5天给与

24. 治疗措施 激素治疗（酌情使用） 甲基强的松龙：1～2mg/（kg·d）或 氢化可的松：3～5mg/（kg·d）或 地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）； 病危病例（III期）或进展快速，冲击疗法 甲基强的松龙：10~30mg/kg.d或 地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d） 三天后减量使用

25. 治疗措施 神经源性肺水肿 密切注意呼吸频率/节律、口腔分泌物、肺部罗音 注意气道开放、给氧：鼻导管、面罩、插管 及时吸引气道分泌物 及时气管插管

26. 神经源性肺水肿 插管建议指征 出现呼吸急促或血氧下降 气道分泌物 胸片示肺渗出（即使单侧） GCS<8分 休克复苏无效

27. 常用呼吸机参数 1）RR：年龄频率＋3～5bpm（20～40bpm） 2）PEEP：4～8cmH2O，必要时可12～16cmH2O 3）PIP：中度10～15cmH2O，重度25～30cmH2O 4）IT：0.6~0.8sec 5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比） 6）VE：6～8ml/kg 7）FiO2：80～100％（稳定后下调），SpO2>93~95%

28. PIP=12cmH2O PEEP=12cmH2O I:E=1:1 Ve=7ml/kg 0h 36h 12h 4h

29. 撤机指征 指征 • 胸片好转（ 往往1～2天有效，维持1～2天） • 自主节律恢复 • 血气恢复、能咳痰 • 脑水肿减轻，GCS上升 • 其他重要脏器功能好转

30. 中枢性呼吸衰竭 • 脑干脑炎 • 纳洛酮：0.02~0.1mg.kg.次，q6h • 可拉明：6月75mg/次；1岁 125mg/次； 4-7岁175mg/次

31. 治疗措施 循环功能（酌情选用） 米力农： 0.35~0.40ug/kg.min 654-2： 0.3～1.0mg/kg.次，q15min~1h 东莨菪碱： 0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min 酚妥拉明： 2～5ug/kg.min 多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min 首选米力侬＋莨菪碱/酚妥拉明 多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用

32. 其它治疗措施 拮抗儿茶酚胺（高血压/心动过速） 心痛定： 受体阻滞剂 培他洛克：受体阻滞剂 卡维地洛：兼有和非选择性 受体阻滞作用，无 内在拟交感活性 利血平：使囊泡内介质逐渐减少或耗竭，使交感 神经冲动的传导受阻

33. 其它治疗措施 • 室上性/室性心律失常 胺碘酮（可达龙）5 ～10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5 ～10mg/kg.d维持静脉滴注。

34. 其它治疗措施 心血管： 果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d）） 磷酸肌酸（0.5～1g/ d） VitC 100~300mg/kg.次，1～2次/天

35. 其它治疗措施 脑损伤注意： SPO2一定保持>93% MBP一定保持>65mmHg

36. 其它治疗措施 液体限制： 维持血压条件下酌情限制入液量，维持内环境 维持液量60～80ml/kg.d 初期可酌情扩容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、 0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等 有条件者可根据CVP调节

37. 其它治疗措施 体位与胃食道反流 抬高体位15～30度，中立位 保持气道开放 进食后缓慢增加摄入量！！

38. 其它治疗措施 降温处理： 物理或化学降温，头温（冰帽）与血温 尽可能使体温降至正常范围 有条件者采用亚低温技术

39. 其它治疗措施 镇静镇痛 咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h 芬太尼：1~2ug/kg，1~4ug/kg.h 丙泊酚：0.3~0.4mg/kg.h 维库溴胺：0.08~0.1mg/kg 病情稳定后宜尽早撤除，以恢复自主呼吸

40. 其它治疗措施 避免刺激 胃管放置 导尿管放置 注意避免按压腹部增压、轻柔吸痰等减少刺激，防止颅内压波动

41. 其它治疗措施 高血糖 >15.0mmol/L 使用胰岛素0.03~0.1u/kg.h 密切监测（30min），控制糖输入速度； 低血糖 25％高糖（CV）或12.5％（PV）：1~2ml/kg.次

42. 其它治疗措施 肠道管理 1）胃管引流 2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/奥美拉唑 3）清肠：乳果糖、生大黄、庆大霉素等口服 4）胃肠功能恢复，尽早进食

43. 加强监护、密切观察

44. Discovery