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SUIVI GYNECOLOGIQUE

SUIVI GYNECOLOGIQUE. Femmes VIH + 9 décembre 2006 Sylvie Fridmann. SUIVI GYNECOLOGIQUE. Frottis, dépistage des anomalies du col (CIN), traitement .. Contraception Troubles des cycles, ménopause. Dépistage et prévention des lésions du col utérin chez les femmes séropositives pour le VIH .

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SUIVI GYNECOLOGIQUE

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Presentation Transcript

  1. SUIVI GYNECOLOGIQUE Femmes VIH + 9 décembre 2006 Sylvie Fridmann

  2. SUIVI GYNECOLOGIQUE • Frottis, dépistage des anomalies du col (CIN), traitement .. • Contraception • Troubles des cycles, ménopause

  3. Dépistage et prévention des lésions du col utérin chez les femmes séropositives pour le VIH CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia= Dysplasies

  4. Etiopathogénie • L’infection par l’HPV touche 80 % de la population féminine qui se débarrasse de ce virus en 6 à 36 mois. • C’est la persistance du virus HPV liée à l’immunodépression qui explique l’augmentation de l’incidence des CIN ( corrélation au taux de CD4++ ). • L’oncogénicité de l’HPV, mais aussi la présence de multiples sérotypes ainsi que l’importance de la charge virale en HPV semblent déterminants. • Il existe aussi probablement une interaction directe entre le virus HIV et le virus HPV : - rôle du gène tat du HIV sur l’expression génique de HPV - altération de l’immunité locale ( cellules de Langerhans) - diminution des cytokines Th1 dans le sang périphérique

  5. Caractéristiques de l’infection HPV chez les femmes séropositives pour le VIH • Prévalence élevée: entre 60 et 70 %, • HPV à haut risque oncogène : entre 20 et 34 %, • infection multiple: entre 36 et 51 %, • À charge virale élevée: entre 46 et 57 %

  6. Prévalence des dysplasies / CIN • Anomalies des frottis: 20 à 40 % • Colposcopie + Biopsies : - lésions de bas grade : 13 à 69 %! - lésions de haut grade : 7 à 18 % • Mais aussi lésions vulvaires (10 % condylomes ; VIN/cancer invasif) et canal anal

  7. Dysplasies/CIN chez femmes VIH + • Fréquence (et gravité?) corrélée à l’immunodépression • Régression - fréquente, progression + fréquente (?) • Récidive après traitement chirurgical (++ si immunodépression)

  8. CIN = Dysplasies • + fréquentes si Déficit Immunitaire, mais apparaissent au cours du temps, même si femmes traitées et bons résultats • Nécessité d’un suivi +++ • Rappel des patientes et collaboration de tous

  9. Étude Bicêtre 97 femmes ayant frottis normal au départ Quatorze femmes ont présenté une lésion du col utérin confirmée par biopsie sous colposcopie (13 CIN 1 et un CIN 2) Délai d’apparition très variable :7 mois à 6 ans ! Probabilité de survenue d’une lésion du col estimée à 2%, 7%, 10 % et 27 % respectivement après un, deux, trois et 6 ans de suivi . Aucun cancer invasif du col utérin n’est survenu. Aucun lien avec les facteurs de risque connus de CIN n’a pu être identifié, notamment le taux de lymphocytes T CD4 ou la prise d’un traitement anti-rétroviral.

  10. Proportion de femmes indemnes de lésion du col

  11. Influence du traitement antirétroviral • plusieurs études • peu ou pas d’influence de l ’ introduction d’un traitement sur survenue/régression/persistance des CIN

  12. L’infection VIH est-elle un facteur de risque de cancer invasif du col ? • CIN II-III/ in situ carcinoma = catégorie B • cancer invasif du col = AIDS-defining disease

  13. Fréquence du cancer du col utérin chez les femmes infectées par le VIH : Etudes transversales • Klevens Obstet Gynecol 1996: sur 16 794 femmes stade Sida en 1993 , 217 (1,3%) ont un cancer invasif du col • Chin KM, CDC Atlanta: en 1994 et 95, sur 40 524 femmes consultant à l’hôpital , prévalence du cancer invasif : 10,4 p 1000 VIH+ / 6,2 p 1000 VIH - RR= 1,7 ( CI= 1,1 - 2,5) • Sitas, Int J Cancer 2000:4883 sujets hospitalisés pour un cancer en Afrique du Sud ; RR= 1,66 ( CI= 1,1-2,3)

  14. Fréquence du cancer du col utérin chez les femmes infectées par le VIH • Les études longitudinales comparant l’incidence du cancer du col entre les femmes VIH+ et VIH- sont difficiles à mener pour 3 raisons: - dans les pays développés, dépistage et traitement des lésions pré-cancéreuses - dans les PEVD, beaucoup de femmes meurent d’autres causes - Incidence du cancer du col = 8 à 33 pour 100 000 -> larges cohortes • Dans 2 études prospectives (Delmas et Ellerbkock), aucun cas de cancer invasif n’a été identifié

  15. Women’s Interagency HIV study • 2131 femmes (462 HIV -; 1661 HIV+; 8 séroconversions); 1994-2001 • aucun cancer chez femmes HIV - • 1 cancer invasif du col chez femmes HIV + • différence non significative • Intérêt du suivi ++ • L.Steward Massad ; AIDS 2004,18: 109-113

  16. L’incidence des lésions du col utérin est augmentée chez les femmes séropositives • Il s’agit surtout de lésions de bas grade dont l’évolution ne semble pas particulièrement agressive et il y a probablement peu à attendre du traitement antirétroviral • La récidive après traitement des dysplasies est observée environ 1 fois sur 2 • Bien réfléchir avant de traiter, mais surveiller • Globalement le risque relatif de cancer du col est plus élevé dans cette population mais de façon modérée avec une hétérogénéité dans différents sous groupes ( toxicomanes, fumeuses…) et l’infection par le VIH ne serait pas “en soi” un facteur favorisant l’invasion

  17. Dépistage: recommandations de l’ANAES (sept 1998) • “Compte tenu de la fréquence des CIN chez les femmes VIH+ et de la corrélation imparfaite entre histologie et cytologie, il faut recommander une colposcopie systématique devant toute anomalie cytologique” • “L’état actuel des connaissances ne permet pas de faire des recommandations concernant le suivi de ces patientes”

  18. SUIVI • Examen Soigneux de la Vulve à la recherche de condylomes : localisation et taille • Pas de biopsie des condylomes typiques • Avis dermato +/-biopsie si les lésions s’aggravent, sont pigmentées, indurées ou ulcérées, ou si lésions planes (papulose bowenoïde/ VIN3)

  19. EXAMEN GYNECO ET FROTTIS • Examiner tout le tractus génital • Lors du diagnostic de la séropositivité • Frottis : 2/ an, puis 1/an si normal • Plus fréquent si • Frottis antérieur anormal, ATCD de lésion du col • Infection HPV connue • Après traitement d ’une lésion cervicale • Si CD4 < 200/mm3

  20. Interprétation des frottis Caractère satisfaisant de l’échantillon Classification: Normal (modifications bénignes) Atypies des cellules malpighiennes ASC-US ASC- H LSIL= Bas grade (CIN 1, condylome) HSIL = Haut grade (CIN 2-3, CIS) Atypies des cellules glandulaires

  21. COLPOSCOPIE • Indications : • Frottis anormal, ou ATCD de pathologie cervicale • Infection HPV connue • Après traitement d ’une dysplasie • Si CD4<200/mm3 • Elle permet de faire les biopsies pour confirmer les anomalies.

  22. Critères de qualité d’un CR de colposcopie • Opérateur entraîné • Dessin • Jonction vue et situation précisée • Emplacement des biopsies noté

  23. CAT devant CIN • Examen proctologique • CIN 1 et colposcopie satisfaisante : surveillance ++ (mais problèmes d’observance, rappel patientes, collaboration de tous) ou traitement (laser/excision chirurgicale) • CIN 2/3 : traitement (exérèse lésions: le + souvent conisation) • Suivi après traitement ++

  24. CONTRACEPTION • Préservatifs: masculin/féminin • Contraception post coïtale (CPC, pilule du lendemain): • - Norlevo: 1 cp (1,5 mg LévoNorgestrel) le + tôt possible (< 72 h), - efficace ? Si Névirapine/Effavirenz • -Stédiril (Tétragynon) : 2 cp + 2 cp 12 heures + tard

  25. Pilule OestroProgestative • Modifications métaboliques • Diminution de la tolérance aux hydrates de carbone • Hyperlipidémies (TG et/ou CT) • Accidents rares mais graves • Accidents vasculaires artériels (âge + tabac) • Accidents thrombo-emboliques veineux

  26. Pilule Oestro-Progestative Interactions médicamenteuses 1 • Le taux plasmatique d'éthinyl-oestradiol est diminué par la prise de nelfinavir, ritonavir, lopinavir et névirapine. Diminution de l’efficacité contraceptive ? • Pas de pilule < 30 gamma d’EE • Attention aux autres traitements : • tuberculose, épilepsie..

  27. Interactions médicamenteuses 2 • L'augmentation du taux d'éthinyl-oestradiol plasmatique sous éfavirenz,indinavir, atanazavir et fozamprézavir peut exposer les femmes à un risque thrombo-embolique augmenté (?) • Association à éviter (Rapport Yeni) ? • Nombre de grossesses non désirées ??

  28. Contraception • Progestatifs : interactions existent aussi, - documentés; éviter micropilules ? • Implanon • DIU : pas de CI sauf Déficit Immunitaire sévère • Spermicides : non

  29. Implanon • Grossesses recensées sous AntiRétroViraux • Mentions légales: CI si Ritonavir / Nelfinavir • En plus : Effavirenz / Viramune • Donc Attention +++

  30. Troubles du cycle chez les femmes séropositives • Prévalence faible mais mal évaluée, études rétrospectives / critères cliniques • Oligo-aménorrhée : corrélation avec les signes de gravité et de maladie (amaigrissement, déficit immunitaire) / toxicomanie mais aussi chez les femmes traitées • A explorer

  31. TROUBLES DU CYCLE CHEZ LES FEMMES SÉROPOSITIVES • Interrogatoire, examen clinique … • Dosages hormonaux : • FSH LH E2 PRL • Androgènes, bilan thyroïdien • IRM hypophysaire • ETG pelvienne

  32. Ménopause • + précoce chez femmes séropositives ? (mais toxicomanie, tabagisme ... facteurs ethniques …) • Traitement ? au cas par cas, seulement si symptômes gênants

  33. SUIVI GYNECOLOGIQUE C’est aussi : • Le dépistage et le traitement des MST et Infections Génitales • L’examen des seins • L’information sur les AES (couples séro#) ...

  34. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION

  35. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION • Couples séro-différents quand l’homme est VIH + et la femme VIH- ayant des RS protégés • Couples VIH + tous les 2/couples sérodifférents quand la femme est VIH + et l’homme VIH- et ayant des problèmes de fertilité

  36. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION • Couples stables, vivant ensemble depuis + de 2 ans ou mariés,en âge de procréer • Patient(e) VIH + • suivi régulier sans maladie évolutive • CD4 > 200 ; CV stable • Service spécialisé, prise en charge 100%

  37. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION Homme VIH + • Évaluation situation médicale, avec TTS ARV actuels + historique ... • Statut VHB VHC, bien documenté, co-morbidités • situation de couple, connaissance statut sérologique par conjoint, statut sérologique conjoint (récent, usage préservatifs ?)

  38. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION Homme VIH + • Évaluation fertilité, ATCD, spermogramme … • Compagne VIH - : s’assurer de sa compréhension du processus, rappeler nécessité des RS protégés, préparation à la grossesse, bilan fertilité (selon ATCD, âge …)

  39. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION Homme VIH+ Actuellement, choix de la technique d ’AMP en fonction charge virale du liquide séminal tests virologiques complexes, « consommant » des spermatozoïdes (arrêté 10 mai 2001) Nouvelle réglementation prévue

  40. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION 2 points très importants • Le bilan hépatique (co-infections hépatites ++) • L’âge de la femme (arrêt prise en charge 42 ans)

  41. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION en 2006 • Ne plus jamais conseiller les RS ciblés non protégés • 11 centres spécialisés en France

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