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风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识 中国协和医科大学北京协和医院 张奉春

风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识 中国协和医科大学北京协和医院 张奉春. 骨关节炎 Osteoarthritis OA. 骨关节病 (Osteoarthritis OA). 中年以后的慢性、变性性关节疾病 多累及负重关节 临床特点：关节疼痛、变形和活动受限. OA 的临床特点. 疼痛因体重增加和活动加重 休息可以改善 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 受累关节触痛 骨性膨大 活动摩擦感 关节运动受限 炎性改变轻并局限在受累关节. 病理变化. 软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织

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风湿病的概念 骨关节炎类风湿关节炎 的新认识 中国协和医科大学北京协和医院 张奉春

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Presentation Transcript

  1. 风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识中国协和医科大学北京协和医院 张奉春

  2. 骨关节炎Osteoarthritis OA

  3. 骨关节病(Osteoarthritis OA) • 中年以后的慢性、变性性关节疾病 • 多累及负重关节 • 临床特点：关节疼痛、变形和活动受限

  4. OA 的临床特点 • 疼痛因体重增加和活动加重 • 休息可以改善 • 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 • 受累关节触痛 • 骨性膨大 • 活动摩擦感 • 关节运动受限 • 炎性改变轻并局限在受累关节

  5. 病理变化 • 软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织 • 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成

  6. 流行病学 • OA呈世界性分布，是最常见的关节炎 • 美国人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％（1600万） • 因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的5％）

  7. 骨关节炎的流行病学 • 地点 普查人数 骨关节炎发病率 • 上海 13451 13% • 汕头 2040 10.8% • 北京 2063 38.7% 78.5%(60岁以上)

  8. 年龄 • Felson 报告：70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0％和11.2％，放射学上可证实的膝OA为27.4％和43.7％ • Butter报告：44岁以下、45－59岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6％、42.0％

  9. 职业 • 矿工: 髋和脊柱 • 拳击手:掌指关节 • 芭蕾舞演员：踝关节 • 篮球运动员：膝关节

  10. 区域、生活方式 • 中国的北方比南方的发病率明显高 • 旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关

  11. 性别 50岁以后女性患者明显多于男性

  12. 肥胖 • 据报道肥胖患者的OA发病率为12％～43％ • 37岁时超重20％的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍

  13. 其他的因素如遗传等

  14. 骨关节炎的软骨改变 一、形态改变 失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、 裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘

  15. 骨关节炎的软骨改变 二、生化改变 • 水份含量明显减少 • I型胶原蛋白增多 • 胶原纤维变小，排列松弛紊乱 • 蛋白聚糖含量减少 • 透明质酸成分减少 • 硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少

  16. 骨关节炎的软骨改变 三、代谢改变 • 软骨自身的酶合成和释放增加 • 溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍 有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素

  17. 实验室检查 • 一般情况下正常 • 严重患者：C-反应蛋白可轻度升高 ESR 30-35mm/h

  18. 治 疗 强调个体化 • 非药物性：病人教育 理疗 职业治疗 • 药物 • 外科治疗

  19. 目 的 • 控制疼痛 • 改善功能 • 提高与生命相关的健康质量 • 避免治疗中的不良反应

  20. 非药物治疗 教育： 病人、家庭成员、朋友、 其他相关成员

  21. 直接间接获得社会的支持 减体重（如果超重） 平均减体重 3.9kg 症状明显改 有氧运动计划

  22. 理（体）疗和职业治疗 • 根据肌肉力量、关节稳定性、关节的 活动性 • 膝 OA 骨四头肌力弱非常普遍 • 废用性萎缩，膝 OA 发展的危险因素

  23. 运动的范围 • 肌肉力量的运动 • 运动的辅助工具 • 护膝 • 适当的鞋和侧高的鞋垫 • 手杖 • 关节保护 • 日常生活辅助工具

  24. 药物治疗

  25. 骨关节炎的药物治疗 1. 口服药物 -对乙酰氨基酚 -选择性 COX-2 抑制剂 -传统 NSAIDs + 米索前列醇或质子 泵抑制剂 -非乙酰水盐酸药物 -其他单纯镇痛剂 -曲马多 -鸦片类

  26. 2. 关节腔内给药 -皮质激素 -透明质酸 3. 外用药 -辣椒素 -甲基水杨酸盐

  27. 轻中度：扑热息痛 与NSAIDs 作用相同

  28. 每日剂量 ≤4g 否则不良反应增加 • 延长法华令的半衰期 • 凝血酶原时间延长 • 肝病患者要慎用 • 中末期肾病有很弱的相关性

  29. 严重痛 NSAIDs 优于扑热息痛：痛和功能 （布洛芬、双氨酚酸）

  30. 上消化道不良事件的危险因素 • ≥ 65 岁 • 相关的疾病状况 • 口服糖皮质激素 • 消化性溃疡病史 • 上消化道出血史 • 抗凝药

  31. 关节腔注射 透明质酸 • FDA 批准用于对非药物及扑热息痛治疗 无反应的膝 OA • 机制：抑制炎性介质——细胞因子，前列腺素 刺激软骨基质的合成 抑制软骨变性 直接保护作用

  32. 作 用 • 痛缓解 • 好于安慰剂 • 相当或好于关节内注射糖皮质激素 起效慢于糖皮质激素 持续作用常与糖皮激素

  33. 指 征 • 非药物治疗无效 • 扑热息痛、NSAIDs 一般镇痛药 无效 • 或上述药有禁忌证

  34. 不良反应 • 注射部位轻——中度痛 • 注射后关节轻度——显著痛或肿

  35. 糖皮质激素 • 适 应 证：膝 OA 急性膝关节痛 关节渗出的局部炎性征象 关节痛、肿并抽关节液后 • 作 用：缓解痛、肿 增强股四头肌力量 • 不良反应：由于药物结晶轻度滑膜炎 注射感染

  36. 曲玛多 • 已被 FDA 批准用于中重度痛 • 用于对 NSAIDs 及 SCI 有禁忌证 • 有肾功受损 • 无效者

  37. 强中枢镇痛药（结合扑热息痛） • 曲玛多无效不能耐受 • 1/3恶心、呕吐、头晕、便秘

  38. NSAIDs 的用药原则 • NSAID + 辅助措施 减少 NSAID 的量 有利于用扑热息痛替换 NSAID • 症状减轻后要试减 NSAID 的用量

  39. 髋 OA 的治疗 • 与膝 OA 相似 • 关节内注射透明酸质未被证明有效 • 局部用药由于髋关节在深部有效性 未被证明 • 关节内注射糖皮质激素可能有效 • 理疗的模式不用于膝 OA

  40. 定时冲洗（T1） • 1995 ACR 推荐 • 非药物和药物反应不良 • 确切效果有待评价

  41. 外科治疗 • 适应证：严重痛、对药物反应不良 进行生活指数下降 • 关节镜手术 • 截骨术 • 关节融合 • 关节置换

  42. 其他 • 硫酸软骨素 • 抗氧化剂维生素：A、C、E • 软骨自体干细胞移植 • DMOADs 尚未发现

  43. 类风湿关节炎诊治

  44. 前言 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32-0.36% 主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失

  45. 新 的 认 识 • RA不是一种良性疾病 • 是西方社会主要的致残疾病 • 中国无统计 • 早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视 • RA实质性的不可逆损害发生在病变的前2年

  46. 75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏 • 破坏之前作出诊断，积极治疗改善预后 2002年欧洲抗风湿联盟大会 Mottonen T. Ann Rheum Dis 1998; 47:648 Stenger AA. Br J Rheumatol; 1998; 37:1157

  47. 免疫学指标 • 类风湿因子（RF） 60~80% RF(+)， 早期可阴性 阳性正常人可发展成RA 持续性和较严重的RA PUMCH：早期RA 44.5% RF(+)

  48. 抗核周因子（APF） 1964 年荷兰学者 Nienhucis 和Mandema 发现 抗原在上皮细胞：一种含瓜氨酸的 filaggrin 序列的多肽

  49. PUMCH 的资料：

  50. 国外： 早期RA 28.6% APF（+） 未分类的关节炎 6.7% Cordonnier. Br J Rheum. 1996; 31:620 RF 阴性的 RA APF 阳性17.2% Hassfeld. Br J Rheum. 1993; 32:199

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