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第三章 病因和病因推断 ( cause and causal inference). 流行病学的目的是预防疾病。 为了达到这个目的，我们有必要首先了解疾病是怎样发生的。 自从有了人类社会以来，人类尤其是医学家们就关心疾病发生的原因 — 病因（ Cause) 。. 一、病因的概念. 鬼神、上帝、天意. 迷信阶段. 水. 火. 土. 木. 病因概念的发展. 气. 金. 人. 朴素唯物主义. 活的传染物. 生物学病因的萌芽. 病原微生物. 单一病因学说. 单一病因说. 多病因学说. 多病因说. Lilienfeld 的病因定义.
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第三章 病因和病因推断(cause and causal inference)
流行病学的目的是预防疾病。 为了达到这个目的，我们有必要首先了解疾病是怎样发生的。 自从有了人类社会以来，人类尤其是医学家们就关心疾病发生的原因—病因（Cause)。
鬼神、上帝、天意 迷信阶段 水 火 土 木 病因概念的发展 气 金 人 朴素唯物主义 活的传染物 生物学病因的萌芽 病原微生物 单一病因学说 单一病因说 多病因学说 多病因说 Lilienfeld的病因定义
（一）迷信阶段 古代人常将疾病的发生归因于： 上帝，天意、鬼神。 在古代希伯来认为，疾病是由于人类的罪恶，惹怒了上帝而引起的。遵守摩西的《十戒》，就永远不会生病。由于都信仰一个上帝，摩西的《十戒》成为疾病健康的主宰者。 认为信仰上帝，才能给人带来健康。 因此，人们靠祈祷、拜佛及求神等方式以求平安无病。
现代医学之父 （二） 朴素唯物主义阶段 阳光、空气和运动是最好的医生。 • 主要的流行病学著作： • 《Epidemic Ⅰ》 • 《Epidemic Ⅲ》 • 《On Airs, Waters and Places》 Hippocrates (460-377 BC)
公元前5世纪，现代医学之父 Hippocrates在它所著“airs、 water and place ”一书中认为，人所处的外部环境（季节、地区、水等）与疾病发生，有着密切的关系。 当医生来到新的地区时，必须观察该地区的地势、气流状态和日照，还要知道该地区的饮水是来自湿地、还是来自河水，是硬水，还是软水。
Hippocrates在《流行病》中详细地描述了肺结核、斑疹伤寒、流行性腮腺炎、疟疾等疾病。 并用“Epidemic”来表示疾病的流行。 这是关于流行病学的最初描述。
在中国最早在《史记》中, 用“疫”、“大疫”等来表示传染病的流行。 在日本，现在流行病学仍称成为《疫学》。 现在,把传染病流行地区称为疫源地、疫区等。
（三） 生物学病因的萌芽 在人类的漫长历史中，严重损害人类健康的疾病是传染病。 例如：鼠疫、霍乱、天花等传染病广泛流行，严重的威胁人类的生命和健康 。
天花(smallpox)（中医叫痘疮） 公元前1570—1085年埃及的木乃伊和公元前1157年的埃及法老----拉米西斯五世（Ramses V）木乃伊的脸上可见到很典型的天花留下来的疤痕。
在清王朝的历史中，紫禁城的高墙曾经无数次抵挡住了疾风暴雨，却未能抵挡住天花的肆虐横行。 前后住在紫禁城里的十位大清皇帝，其中有4位皇帝得了天花(顺治、同治、康熙和咸丰),其中顺治和同治直接死于天花，康熙和咸丰虽然侥幸从天花的魔掌中逃脱出来，但在脸上却留下永久的麻子。
天花的流行，已影响到八旗子弟的数量与质量。天花的流行，已影响到八旗子弟的数量与质量。 皇室族谱《玉牒》有记载： 顺治生有8个阿哥，其中4个早亡，6个格格竟只剩一个； 康熙共有35个皇子，其中15个早亡，25个公主则死了13个。 其他皇室成员的子女死的则更多。 所以，防天花，实际上已经成为清朝立国的国策之一。
画像中看到的康熙是仪表堂堂男子汉。其实，当时的画家掩盖了一些细节———康熙脸上的麻子。画像中看到的康熙是仪表堂堂男子汉。其实，当时的画家掩盖了一些细节———康熙脸上的麻子。 这是天花给他留下的印记，而康熙能当上皇帝，也恰恰沾了天花的光。
顺治病倒后开始考虑继承人的问题，当时他看好次子福全，而顺治母亲-孝庄皇太后则坚持立皇三子玄烨。顺治就去征求汤若望的意见。顺治病倒后开始考虑继承人的问题，当时他看好次子福全，而顺治母亲-孝庄皇太后则坚持立皇三子玄烨。顺治就去征求汤若望的意见。 汤若望是在清宫服务的西洋传教士，因知识渊博受到顺治尊重。汤若望很快帮顺治下定决心：选玄烨做接班人。理由很简单，玄烨已出过天花，对这种可怕的疾病终身免疫。
黑死病三次大流行 鼠疫 (plague; pest)， 俗称“黑死病”， 鼠疫杆菌(属于耶尔森氏菌属)， 传染源？reservoir; source of infection？ 黄鼠。 旱獭。
传播途径 （route of transmission）？ 跳蚤为传播媒介。
鼠疫杆菌——鼠 ——跳蚤——人—— 人腺鼠疫——人肺鼠疫——人——人
历史上，有一大批科学家从事传染病病因学研究。历史上，有一大批科学家从事传染病病因学研究。 16世纪意大利 Fracastoro（1478-1553）最早提出：“疾病可能与特异的<传染物>有关”。 1557年Carclano指出，“疾病的种子是能繁殖其本身是微小动物”。
（四） 单一病因学说 19世纪半叶，显微镜的革命性的开发，微生物学在欧洲开创和发展。 路易斯. 巴斯德 （1822-1895） 罗伯特. 科赫（1843-1910） 巴斯德和科赫开创了微生物研究的新纪元。
巴斯德·路易斯 （1822～1895） 1856年至1860年，他提出了以微生物代谢活动为基础的发酵本质新理论。 1857年发表的“关于乳酸发酵的记录”是微生物学界公认的经典论文。 1880年后又成功地研制出鸡霍乱疫苗、炭疽热、狂犬病疫苗等多种疫苗，其理论和免疫法引起了医学实践的重大变革。
Robert Koch 德国19世纪著名细菌学家 发现炭疽菌和结核菌 1905年获得医学诺贝尔奖。 Robert Koch (1852-1885）
到了19世纪末期微生物学的出现及发展， 一些科学家研究发现： 炭疽热——炭疽杆菌， 肺结核病——结核杆菌， 痢疾——痢疾杆菌， 霍乱——霍乱弧菌。 于是人们形成了这样的概念：每一种疾病必由某一种特异的病原物所引起的。 这就是“特异病因学说”， 也称之为<单一病因学说>。 病原体万能时代 。
关于一种微生物是不是某病的病原，Koch提出了四个条件：关于一种微生物是不是某病的病原，Koch提出了四个条件： ①从该病的每个病人都能发现的这个病原微生物； ②该病原微生物不仅能从病人分离出来，而且能培 养出纯品； ③用此纯品接种易感动物或人时，必能使该病重复出现。 ④从感染的动物身上，能从新分离到该病原菌微生物。
1977年 Legionnaire’s Disease 军团病。 1980年出现的AIDS 病。 2003年出现的SARS。
（五） 多病因学说 病原体万能时代持续了10-20年。 对单一病因学说产生疑问。 从大量的临床和流行病学观察发现，即使是传染病，单一病因学说不能解释传染病发生流行的原因。单一病因学说过于偏重病原体的致病作用，忽略了机体和环境的作用。
肺结核病： ⑴ 病原体：结核杆菌 ⑵ 宿主因素： 机体抵抗力：免疫因素、 遗传因素 ⑶ 环境因素： 经济水平、 居住条件、 饮食营养水平。
对非传染病，对单一病因学说不能解释疾病发生的原因。对非传染病，对单一病因学说不能解释疾病发生的原因。 冠心病发生的原因： 吸烟、 高血压、 三大危险因素 高血脂 遗传： 从大量临床观察发现，有些冠心病病人发病以前，没有三大危险因素（吸烟、高血压、高血脂），而且无家族史。 可能还存在其他危险因素。
对于传染病和非传染病来说， 其病因不是单因素,而是多因素。 有人提出，疾病的发生不是单一病因引起的，而是多个病因引起的。 疾病的发生需要必要的条件，充分的条件。
也有人把疾病发生条件归纳为: 致病因子，宿主因素和环境因素。 致病因子： 生物性：病毒，细菌，立克次体，真菌 物理性：有害的物理因素。 化学性：有毒化学物质。 宿主因素：遗传，免疫，心理，行为等 环境因素： 自然环境 社会环境
（六） Lilienfeld定义 那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。 Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学 流行病学教授
从这个概念，我们要注意以下3个问题: ① 人群发病概率, 其含义是要观察一个较大样本的人群, 不是一个人。
② 人群发病概率，是指要观察人群的发病率。 ③ 这个概念的提出是从公共卫生和预防医学角度提出的，有利于人们实施疾病的预防与控制。
吸烟者 1万人 非吸烟者 1万人 随访5年 吸烟者肺癌年死亡率为 Ie= 0.96 ‰人年 非吸烟者肺癌年死亡率为 I0= 0.07‰人年 RR= Ie/I 0= 0.96‰/0.07‰ = 13.7
流行病学（epidemiology）? 研究人群中疾病的分布及其决定因素（或影响因素），并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。
（一）用描述性流行病学方法研究疾病的分布。（一）用描述性流行病学方法研究疾病的分布。 （二）根据疾病分布的特点，建立病因假设。 （三）用分析流行病学方法或实验流行病学方法验证病因假设。 （四）病因推断。
（一）用描述性流行病学方法研究疾病的分布 常规报表资料 (死亡统计资料、疾病统计资料、人口统计资料,疾病监测等） 调查的资料(现况研究, 特殊调查资料) 按人群，时间和地点特征 归纳整理资料， 描述疾病的人群分布、时间分布和地区分布 疾病分布特点
（二）根据疾病分布的特点，建立病因假设 建立病因假设方法： 求同法(method of agreement) 差异法(differential method) 共变法(method of concomitant variation) 类推法(analytical epidemiology)
差异法： 如果两组人群疾病频率有明显不同，而两组人群在某种因素上也有差异, 则这种因素很可能成为该病的原因。 例如: 大骨节病的病因研究
大骨节病 双手呈短指畸形
1965年9月杨建伯教授到黑龙江省尚志县元宝屯调查大骨节病。 总人口2300人， 汉族：2123人， 朝鲜族：177人。
求同法：相同事件之间找共同点 如果不同情况下的病人均具有类同的因素时，则这种因素有可能是该病的病因。
1960-1961年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。 当时即引起医学界的关注。
反应停具有一定的镇静安眠的作用，而且对孕妇怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。反应停具有一定的镇静安眠的作用，而且对孕妇怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。 反应停便成了“孕妇的理想选择”，在欧洲、亚洲、非洲、澳洲和南美洲被医生大量给予孕妇以治疗妊娠呕吐。
