بیماری های قلبی عروقی در بارداری

2. بیماری های قلبی عروقی در بارداری • بیماری های قلبی در زنان واقع در سنین باروری تقریباً شایع هستند و حدود 1% بارداری ها را دچار عارضه می کنند. • میزان مرگ مادران در رابطه با بیماری های قلبی به طور مشخصی در طی 50 سال گذشته کاهش یافته است. (از 5/6 به 0/3 درصد هزار تولد زنده) • بیماری های قلبی هنوز دومین عامل شایع غیرمامایی مرگ مادران باردار است.

3. بیماری های قلبی • روماتیسم قلبی • بیماری مادرزادی قلب • بیماری قلبی همراه با فشارخون بالا • بیماری عروق کرونر قلب • بیماری تیرویید • بیماری سفلیس • بیماری قلبی کیفواسکولیوتیک (انحراف ستون فقرات) • کاردیومیوپاتی ایدیوپاتیک (بیماری عضله قلب بدون علت شناخته شده) • قلب ریوی (نارسایی قلب بر اثر اختلال عملکرد ریه) • پریکاردیت کنستریکتیو (التهاب پرده اطراف قلب با اثر فشاری بر روی قلب) • بلوک قلبی (انسداد مسیرهای جریان الکتریکی قلب) • میوکاردیت ایزوله (التهاب منحصر در عضله قلب)

4. تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی • مهم ترین تغییرات در عملکرد قلب در 8 هفته اول بارداری، اتفاق می افتد و در هفته 28 حاملگی به حداکثر می رسد. • کاهش مقاومت عروقی • کاهش فشارخون قلب افزایش حجم ضربه ای و در نتیجه • افزایش ضربان افزایش برون ده به میزان 30 تا 50 درصد • افزایش حجم خون • وزن مادر و میزان متابولیسم پایه نیز بر برون ده قلب تأثیر می گذارند.

5. تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی • در اواخر بارداری برون ده قلب مادر در وضعیت خوابیده به پهلو، نسبت به زمانی که به صورت طاق باز خوابیده است، بیشتر است. • در طی زایمان، برون ده قلب در فاز اول زایمان در حد متوسط و در فاز دوم زایمان بطور محسوسی افزایش می یابد. • همچنین برون ده قلبی بلافاصله در مرحله پس از زایمان افزایش می یابد.

6. تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی • در طی بارداری، قلب به سمت بالا و چپ همراه با چرخش جانبی حول محور طولی خودش جابجا می شود. • تعداد نبض در حالت استراحت، حدود 10 ضربه در دقیقه افزایش می یابد. • برخی از تغییرات ایجاد شده در صداهای قلب، شامل موارد زیر می باشد: دو تا شدن صدای اول قلب همراه با افزایش شدت هر دو جزء آن، تشدید می شود. • تغییر مشخصی در اجزای آئورتی و ریوی (دریچه ریوی) صدای دوم قلب ایجاد نمی شود. • صدای سوم قلب به آسانی شنیده می شود.

7. تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی • سوفل سیستولیک در90 درصد بیماران شنیده می شود. • سوفل دیاستولیک خفیف در 20 درصد موارد بطور گذرا شنیده می شود. • سوفل پیوسته ناشی از عروق پستانی در 10درصد موارد وجود دارد.

8. تشخیص بیماری قلبی • برخی از مؤلفه های بالینی بیماری قلبی در دوران بارداری: • نشانه ها: • تنگی نفس و ارتوپنه پیشرونده (احساس خفگی در حالت درازکش) • سرفه شبانه • خلط خونی • سنکوپ • درد قفسه سینه

9. یافته های بالینی • سیانوز • چماقی شدن انگشتان • اتساع پایدار ورید گردن • سوفل سیستولیک گرید یا بیشتر • سوفل دیاستولیک • بزرگ شدن قلب • آرتیمی پایدار • دوتا شدن پایدار صدای دوم • نشانه های افزایش فشار ریوی

10. مطالعات تشخیصی • الکتروکاردیوگرافی: • حدود 15 درجه انحراف محور قلب در ECG و تغییرات خفیف ST ممکن است در لیدهای تحتانی دیده شود. • انقباضات نارس دهلیزی و بطنی (PAC و PUC) نسبتاً شایع هستند. • گرافی قفسه سینه: • بطور طبیعی سایه نیمرخ قلب در بارداری بزرگ تر می شود. به هر حال بزرگی واضح قلب، می تواند استثناء باشد و غیر طبیعی تلقی می گردد.

11. اکوکاردیوگرافی تغییرات نرمال شامل: • برگشت غیرعادی خون از دریچه تریکوسپید • افزایش واضح سایز دهلیزچپ • افزایش برون ده بطن چپ

12. طبقه بندی بالینی بر اساس NYHA • طبقه بندی عملکردی انجمن قلب نیویورک (چاپ اول در 1928) • کلاس 1 : بدون مشکل، بدون محدودیت فعالیت فیزیکی • کلاس 2: مشکل خفیف، محدودیت خفیف فعالیت فیزیکی • کلاس 3 : مشکل واضح، محدودیت مشخص فعالیت فیزیکی • کلاس 4 : مشکل شدید، عدم توانایی انجام هرگونه فعالیت فیزیکی بدون ناراحتی

13. مشاوره قبل از بارداری • میزان مرگ مادر باردار عموماً ارتباط مستقیم با طبقه بندی عملکرد قلب در شروع بارداری دارد. • به هر حال این ارتباط ممکن است با پیشرفت بارداری تغییر کند. • بیمار با فشارخون ریوی اولیه یا ثانویه در خطر تحمیل بار اضافی در طول بارداری است.

14. مشکلات قلبی تهدید کننده حیات را می توان با جراحی های اصلاحی برطرف نمود و به دنبال آن حاملگی را کم خطر تر کرد. • در موارد دیگر در نظر گرفتن وضعیت جنین مهم است. مثلاً توجه به اثر تراتوژن داروی وارفاین

15. ریسک مورتالیتی ایجاد شده توسط بیماری های قلبی در مادران • درصد مورتالیتی • 1-0 درصد • اختلال قلبی • نقص دیواره بین دهلیزها ASD • نقص دیواره بین بطن ها VSD • مجرای شریانی باز PDA • بیماری دریچه پولمونر یا تری کوسپید(سه لتی) • تترالوژی فالوت اصلاح شده • دریچه بیوپروستیتک (دریچه خوکی) • تنگی دریچه میترال کلاس 1 و 2

16. گروه 2-با ریسک متوسط 5%تا 15% الف : تنگی میترال ، کلاس 3و4بیماری قلبی تنگی آئورت کوارکتاسیون آئورت بدون گرفتاری دریچه تترالوژی فالوت اصلاح نشده انفارکتوس میوکارد (سکته قلبی ) جدی سندرم مارفان با آئورت نرمال ب: تنگی میترال با فیبریلاسیون دهلیزی دریچه مصنوعی

17. گروه 3– باریسک بالا 25%-50% هیپر تانسیون پولموناری (ریوی) کوارکتاسیون آئورت با درگیری دریچه سندرم مارفان با درگیری آئورت

18. درمان به منظور اطمینان از نتایج مطلوب ، درمان باید توسط تیم درمانی شامل متخصص زنان ، متخصص قلب و متخصص بیهوشی انجام شود . خطر عوارض نارسایی قلب، آندوکاردیت باکتریال تحت حاد و بیماری ترومبو آمبولیک در بیماران باید شناسایی و به حداقل رسانده شود.

19. درمان از طرف کالج زنان و زایمان آمریکا تاکید و توجه داشتن به 4 مفهوم زیردر درمان این بیماران بسیار اهمیت دارد : 1-افزایش 50% حجم خون و برون ده قلبی (cardiac out put=cop ) در اوایل سه ماهه سوم بارداری 2- نوسانات بیشتر در حجم خون و برون ده قلبی در حول و حوش زایمان 3- کاهش مقاومت عروق سیستمیک در سه ماهه دوم بارداری و سپس افزایش آن تا 20%کمتر از حد نرمال در اواخر بارداری 4- Hepercoagulability از اهمیت ویژه ای در زنانی که در زمان غیر بارداری نیاز به داروهای ضد انعقادی داشتند برخوردار است

20. درمان بیماری قلبی کلاس 1و2 در زنان باردار اقدامات عمومی: -پرهیز از تماس با افرادی که دچار عفونت دستگاه تنفسی هستند -توصیه به تزریق واکسن آنفلوانزا و پنوموکوک (در بیماران با بیماری دریچه قلب • محدودیت در کشیدن سیگار • رژیم غذایی مناسب • اجتناب از فعالیت شدید • پیشگیری از کم خونی

21. علائم نارسایی قلب • رال ماندگار قاعده ریه • سرفه شبانه • کاهش ناگهانی در تحمل انجام کارهای روز مره • افزایش تنگی نفس درهنگام فعالیت • تشدید حملات صاف کردن گلو با سرفه • هموپتیزی (خلط خونی ) • ادم پیش رونده و تاکیکاردی

22. مدیریت درمان در هنگام زایمان • توصیه به زایمان واژینال مگر اینکه اندیکاسیون مامایی وجود داشته باشد. • تسکین درد با مسکن های داخل وریدی و آنالژزی اپی دورال مداوم در بیشتر موارد توصیه می شود مگر در موارد (شنت داخل قلبی، افزایش فشار خون ریوی، تنگی آئورت ) که کنتراندیکاسیون داشته و خطر افت فشار خون مادر را به دنبال خواهد داشت. • تعادل مایعات و دادن آنتی بیوتیک پرو فیلاکسی

23. پوزیشن نیمه خوابیده با چرخش به پهلو داشته باشد. • هر نشانه وعلامت نارسایی قریب الوقوع بطنی سریعا درمان شود. {تنگی نفس ،RR>24، PR>100} • تسریع در زایمان واژینال • نظارت نزدیک در مرحله 3 زایمان

24. دوره پس از زایمان • اجتناب از ایجاد عوارض خونریزی پس از زایمان، آنمی، عفونت و ترومبوآمبولی • به تاخیر انداختن روش عقیم سازی لوله های رحمی ((TL تا زمانی که بیمار تب و آنمی نداشته باشد و به هنگام حرکت نیز مشکل نداشته باشد. • توصیه به استفاده از روش های پیشگیری از بارداری

25. اداره کردن بیماری قلبی کلاس 3و4 • آیا بارداری باید اتفاق بیفتد ؟ • آیا بارداری باید به تعویق افتد ؟ • بستری طولانی مدت یا استراحت در بستر ؟ • آیا زایمان واژینال ارجح است؟ • آیا زایمان به روش سزارین باید در یک مرکزمجهز با متخصصین بیهوشی که تجربه لازم در بیماران قلبی پیچیده را داشته باشد انجام پذیرد.

26. شایع ترین ضایعات • بیماری های قلبی روماتیسمی • بروز تب روماتیسمی در کشورهای توسعه یافته در حال کاهش است ولی با این حال هنوز عامل اصلی بیماری های جدی دریچه میترال در زنان می باشد. (3/4 موارد تنگی میترال ) • بیماری های مادرزادی قلبی • بسیاری از ضایعات مادرزادی قلبی از صفات اختصاصی چند ژنی به ارث می رسند . • 10% زنان با بیماری قلبی مادرزادی بچه هایی با بیماری مشابه را به دنیا می آورند و 50% موارد ، بچه ها همان آنومالی را دارا می باشند .

27. PPC(کاردیومیوپاتی حوالی زایمان ) • تشخیص ppc :علائم نارسایی قلب بدون علت مشخص و بارز حوالی زایمان معمولا در طی هفته های آخر بارداری یا 1 تا 6 ماه پس از زایمان ظاهر می شود. • عوارض مامایی مانند پره اکلامپسی ، عفونت و کم خونی ناشی از خونریزی می توانند نارسایی قلب را تسریع کنند.

28. پیش آگهی • نتیجه مطلوب برای بهبودی مادر با بیماری قلبی بستگی به عوامل ذیل دارد: • ظرفیت عملکرد قلب • سایر عوارض ایجاد شده که موجب افزایش بار قلب می شوند. • کیفیت خدمات پزشکی • فاکتورهای روحی- روانی واجتماعی-اقتصادی