1 / 42

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİNDE

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİNDE. EPİDİDİMAL VE TESTİKÜLER. SPERM UYGULAMALARI. Doç.Dr.Mehmet CINCIK. Toplumda  infertil çiftler % 15 oranında  . 1/3’ünde yalnız erkek faktörü etkin kalan grubun 1/3’ünde ise erkek ve kadın faktörü birlikte görülmektedir.

tivona
Download Presentation

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİNDE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİNDE EPİDİDİMAL VE TESTİKÜLER SPERM UYGULAMALARI Doç.Dr.Mehmet CINCIK

  2. Toplumdainfertil çiftler % 15 oranında   • 1/3’ünde yalnız erkek faktörü etkin • kalan grubun 1/3’ünde ise erkek ve kadın faktörü birlikte görülmektedir. • infertil çiftlerin % 40’ında erkek faktörü neden

  3. ülkemizde, reprodüktif yaşta en azından • 2.5 milyon infertil çift • bunun en azından 1 milyonundan fazlasında erkek faktörünün rol oynadığı düşünülmelidir • Erkek faktörlerinin % 10-20’si AZOSPERMİK

  4. AZOSPERMİA: Seminal Plazma Konsantrasyon=0.0 mill/ml. Plazma Hacim= > 0.0 ml. ASPERMİA: Seminal Plazma Hacim= 0.0 ml.

  5. NEDENLERİ: • Pretestiküler • Testiküler • Posttestiküler

  6. AZOSPERMİA Nedenleri 1 • Seminifer tübüler skleroz • Kleinefelter sendromu • Kromatin-negatif Kleinefelter sendromu • Germinal aplazi • İdiopatik • İlaç/ radyasyon • Mozaik Kleinefelter sendromu • XYY sendromu • Maturasyon arresti • İdiopatik • XYY sendromu • Varikosel

  7. AZOSPERMİA Nedenleri 2 • Ductal obstrüksiyon • Ejekülatuvar kanal obst. • Kongenital vasal agenezis (vas defferens yokluğu) • Endokrinopatiler • Hipogonadotropik hipogonadizm • Androjen reseptör anomalileri • Kemoterapi ya da radyoterapi sonrası

  8. AZOSPERMİA Nedenleri 3 • Testiküler atrofiye yol açanlar; • İnmemiş testis • Testis torsiyonu • Testis travması • İnguinal herni onarımı sonrası gelişen iskemik orşit • Kabakulak orşiti (özellikle puberte ile birlikte olursa) • Gonadotoksinler (Çoğu zaman oligospermi, bazen azospermi) • Kimyasallar (pestisitler) • İlaçlar (sülfasalazin, androjenik steroidler, kokain, marijuana)

  9. Bu vakaların ilk önce sağlıklı ürolojik evalüasyonları için:(enfeksiyon, obstrüktif ya da testiküler problemleri) Semen analizinden sonraki ilk incelemeler hızlı, non-invaziv ve ekonomik olmalı, gerek duyulursa daha ileri ve invaziv MESA, TESE, TESA yöntemlerine başvurulmalıdır ÜROLOGLARIN, infertilite ile uğraşan kliniklerde ekibin önemli bir komponenti olarak rol olması zorunludur

  10. Şekil:Azoospermik erkeğin diagnostik değerlendirilmesi(T:Testosteron, LH: Luteinizan h, FSH:Folikül uyarıcı hormon) N T, N Lh ve FSH Azoospermik Oligozoospermik Seminal fruktoz Fruktoz negatif Fruktoz pozitif Ejakülasyon sonrası idrar incelemesi Vazogramlar-Biopsi-Explorasyon Tıkanıklık(vakaların çoğu) Germinal K. Yetmezliği Sperm yok Sperm var Retrograd ejakülasyon Bazı vakalarda mikroduktal cerrahi mümkün Bilinen tedavi yok Nörolojik değerlendirme

  11. Birincil Tedavi Hedefi: • Yüksek maliyetli ve teknolojili • Yardımcı üreme teknikleri yerine, olabiliyorsa • SPERMATOGENEZ’i arttırmak olmalıdır.

  12. Hastanın hormonal değerlendirmesi • FSHseminifer tubulusların fonksiyon durumunu yansıtır.Normalin 2.5-3 katı yüksek olması spermatogenezisin olumsuz etkilendiğini gösterir, ancak sperm üretiminin olmadığı anlamına gelmez. • LH testiküler testosteronun leydig hücrelerinden salınımını indükler ve spermatogenez için gereklidir. • ProlaktinHormon seviyesi çok yüksek olmadıkça tedavi gerektirmez.

  13. Şekil:Potansiyel infertil erkeğin diagnostik değerlendirilmesi(AID:Artificial insemination Donor) Serum LH, FSH ve T düzeylerini ölçünüz N.T, N.LH, FSH N.T, N.LH ve FSH T, LH ve FSH T, LH, N.FSH T, LH, FSH Primer panhipogonadizm Endokrin dışı problemler İzole germinal kompartman yetm Kısmi Androjen rezistansı Azoospermi AID, Evlat edinme Hipogonadotropik hipogonadizmbkz.. Şiddetli oligospermi

  14. Transrektal ultrasonografi • yaygın kullanımı • prostat içindeki patolojileri rahat tanımlayabilmesi • özellikle obstrüktif azospermi olduğu düşünülen olgularda semen volümü < 1 ml. ise uygulanmalıdır • Ejekülatuvar kanal obstrüksiyonları ya da dilate ejekülatuvar kanal bu şekilde saptanabilir

  15. Bugün, testiküler sperm ile mikroenjeksiyondan evvel, erkek infertilitesinin tedavisindekikonvansiyonel yaklaşımlar: • Varikoselektomi • Vasal veya epididimal mikrocerrahi • ASA için immünosupresif tedavi • hormonal tedavi (klomifen sitrat, hCG uygulaması vb)

  16. FSH normalin 2 katı ve fazla (testiküler yetmezlik) ya da FSH normal veya yüksek + LH ve testosteron yüksek ise, BİOPSİ düşünülmelidir

  17. TESTİS BİOPSİSİ • Azoospremi ve normal serum FSH değerleri olan olgularda, diagnostik testis biopsisi, infertiltenin % 37’sini yapan duktal obstrüksiyonların primer testiküler patolojilerden ayırt edilmesinde gold standarttır (Sperm (+) obstrüksiyon, sperm (-)  testiküler yetmezlik lehine olacaktır)

  18. Testis biopsi endikasyonları • Azoospremia (Ağır) • Ağır oligozoospermia (< 1 milyon / ml) kanallardaki partial tıkanıklıkları araştırmak için) • Vazektomi sonrası çocuk isteği olan erkeklerde • Total immotil spermlerde (vitalite çok düşükse) • Kriptorşizm ve testis artrofileri gibi testis tümör riskinin artmış olduğu infertil hastalarda

  19. Testis biyopsisi tek taraflı mı, çift taraflı mı yapılmalıdır? • Tek taraflı biyopsi genellikle her iki testisi de yansıtır • Ancak testis boyutlarında ve kıvamında farklılık; epididimlerde endürasyon varlığı vb hallerde biyopsi mutlakabilateral yapılmalıdır

  20. Bilateral biyopsi yapılan olgularda % 31.5 oranında iki testis arasında farklılık bulunmuştur (Örn; bir taraf germ hücre aplazisi iken öbür testiste hipospermatogenezis bulunursa şaşırmamak gerekir) Biyopside • testiküler mapping tercih edilmelidir

  21. Olası Patoloji Sonuçları 1 Seminifer tübülus anomalileri ile ilgili; • Tübüler hipoplazi • BM hyalinizasyonu • Peritübiler fibrozis

  22. Olası Patoloji Sonuçları 2 Seminifer tübulus epitel hücrelerinde görülen anormallikler: • Hipospermatogenezis (germ hücre hipoplazisi) • Matürasyon arresti (spermatogenetik arrest) • Germ hücre aplazisi (Sertoli cell only syndrom) • End stage testis (tübüler ve peritübüler skleroz)

  23. ·Testis biopsi bulgularının standardizasyonunda henüz güçlükler vardır (Johnson ve Silber skorlaması vb) • Örneğin; Bir hastada , germ hücre aplazisi ile birlikte fokal spermatogenezis görülebilir. Bu durumda, obstrüktif bir lezyonun olup olmadığı merak konusudur. Bu tip vakaların değerlendirilmesinde, kantititaf histolojik bulgular önemlidir

  24. Bugün testis biopsi örneklerinin değerlendirilmesinde alternatifler: • DNA Flow sitometri (Dokunun DNA histogramı çıkarılarak hücre tipleri belirlenir) • Elektron mikroskopisi gündemdedir.

  25. Wet preparat ve touch point sitoloji ile kombine değerlendirme yapıldığında sperm varlığı yönünden daha yüksek sensitivite ve spesifite elde edilmektedir • Tanısal testis biyopsisi esnasında Wet preparat ile sperm tanımlandığında daha sonra kullanılmak üzere dondurularak saklanmaktadır (CRİYO TESE)

  26. Cerrahi Yöntemlerle Sperm Elde Etme Teknikleri: • - MESA • - PESA • - TESA • - TESE

  27. MESA(Mikrosurgical Epididimal Sperm Aspiration) • Epididimal tübüle; -mikropipetle girerek -veya mikrocerrahi yöntemle açarak sperm aspire edilmesidir • Cauda epididimis depolama için erkek genital traktındaki en önemli lokalizasyondur

  28. MESA uygulamasında temel endikasiyonlar şunlardır: • Kongenital bilateral vaz deferens yokluğu • Cerrahi olarak onarımı olanaklı olmayan ya da mikrocerrahi istemeyen obstrüktif azospermik olgular • Ejekülasyon yokluğu (Spinal kord hasarı, plejik hastalar vb) • Ejekülat spermlerinin total immotil olması

  29. MESA Tekniği:  Ürolog tarafından, • Anestezi (gl lokal) sonrası skrotum insizyonu • Epididim üstte olmak kaydıyla testis doğurtulur • 2-6 kat büyütmeli loop /operasyon mikroskobu ile tüm epididim taranır ve dilate tübül aranır, mikromakosla tübül disseksiyonu yapılır • Avasküler bir bölgeden 1 mm.’lik bir kesi yapılır • İçine önceden equlibre edilmiş HEPES’li Medium (Gamete 20- Scandinavian IVF vb) çekilmiş PPD enjektörüne bağlı bir intra cath ile aspire edilir

  30. Dolan enjektör laboratuvara verilir • Aynı medium bulunan steril tüpe boşaltılır • Alınan örnek mikroskopta incelenir • Spermler sayı, hareket, yüzde ve kalitesi açısından yetersiz bulunursa daha proximaldeki bir başka tübülden işlem tekrarlanır • Yeterli sayı motilitede sperm elde edilmiş ise daha sonraki olası işlemler için bir kısmı dondurularak saklanır. Böylece sekonder MESA işleminden kaçınılır

  31. 2. PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) • Daha basit ve az maliyetli ve az invazivdir • Çoğu kez lokal anestezik kullanılmaksızın yapılabilir • Kelebek set, angiocath / özel PESA iğnesiyle yapılabilir 1 cc’lik PPD enjektörüne konnekte edilen kataterle MESA işleminin aynısı uygulanır. Kullanılan solüsyonlar ve laboratuvar işlemleri açısından hiçbir fark yoktur

  32. MESA ile sperm elde etme oranları % 100’e yakın gebelik oranları % 68, (Cornell grubu, Schlagel ve ark.) MESA sonrası dondurulmuş sperm ile % 40 gebelik (Kölnden Shröder ve ark.)rapor edilmiştir

  33. EPİDİDİMAL SPERM HAZIRLANMASI • Bol sayıda ve hareketli spermatozoa gözlenmişse, sperm wash ile swim up yapılabilir • Sayısı az, motilite düşükse tek santrifüj işlemi ile sperm yıkanabilir • Sayı iyi, motilite düşükse gradientli yöntemler seçilmelidir

  34. İki tabakalı gradient üzerine (%100 veya % 70) yerleştirilerek 20’ 1500 rpm’de santrifüj edilir • Tüpün dibindeki % 100’lük kısım aspire edilerek temiz bir tüpe geçirilir ve üzerine 5-10 ml. Medium konularak tekrar 5 dk. 4000 rpm’de santrifüj edilir • Tüpün dibinde 0.5 ml. sperm süspansiyonu kalana kadar üstteki kısım aspire edilir, düz falcon diske yayılır ve üzeri mineral oil ile kapatılarak inkübatöre kaldırılır

  35. 3. TESE (Testicular Sperm Extraction) • Ejekülatta ICSI için kullanılabilir sperm yoksa ve MESA ile sperm elde edilmiyorsa, testiküler spermlerle mikroenjeksiyon tek şanstır

  36. TESE Tekniği • Lokal anesteziyi takiben insizyonla (açık biyopsi) testise ulaşılır • Yaklaşık 450-500 mg. testis dokusu çıkarılarak mediuma konulur

  37. 4.TESA ( Testicular Sperm Aspiration) • Lokal anesteziyi takiben küçük bir insizyon yapılır • Angiocath ile testise girilir • Testis içerisinde 8-10 kez ileri geri hareketi takiben, içerisine 0.5 ml. kadar HEPES’li sperm media konmuş 10 cc’lik enjektöre aspire edilir

  38. Testiküler Sperm Hazırlanması • Laboratuvarda biopsi materyali çizilmeyen saat camına boşaltılarak, steril PPD enjektörleri, lam veya bistüri ile disseke edilir • Seminifer tübüllerde, varsa spermlerin büyük kısmının medium içine geçmesi sağlanır

  39. Ayrılan doku ekstraktları mediumla birlikte yeniden tüpe alınır ve 1-2 dkvortekslenir • Böylece daha fazla sayıda spermin mediuma çıkması sağlanır. Karışım düz dishe boşaltılarak, mikroskopta incelemeye alınır

  40. İzlenen örnekte spermlerden başka çok sayıda eritrosit ve diğer spermatogenetik hücreler de görülecektir • Sperm bulunduktan sonra operasyon sonlandırılır

  41. Materyale medium eklenerek, dokular ayrıştırılır, kalan kısım 4000 rpm’de 20’ santrifüj edilerek yıkanır ve konsantre edilir • Daha sonra inkübatöre kaldırılır • Bundan alınan örnekle ICSI dish hazırlanır ve inverted mikroskopta özel iğnelerle (TESE pipeti) sperm toplanıp mikroenjeksiyon yapılır*

More Related