Diagnóstico e conduta nas principais urgências clínicas

1. Diagnóstico e conduta nas principais urgências clínicas Vandack Nobre Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG

2. Parada cardio-respiratória

3. Tipos de parada cardíaca Fibrilação ventricular Assistolia Taquicardia ventricular

6. Se suspeita de lesão cervical

7. Compressão torácica

8. ACLS Ritmo cardíaco FV / TV Assistolia ou AESP 1 choque (360J) • Fazer 5 ciclos de RCP • Drogas: • Adrenalina: 1 mg, IV, 3-5 min) • Atropina: 1 mg, IV, 3-5 min (3 x) 5 ciclos RCP Checar ritmo Choque (360 J) Drogas: Epinefrina: 1 mg IV 3-5 min 5 ciclos RCP Checar ritmo Hipovolemia Hipoterrmia Hipoxemia Hipo/hipercalemia Trauma Toxinas Tamponamento Pneumotórax TEP SCA Acidose metabólica 5 ciclos RCP Assistolia Atividade elétrica? Pulso? Checar ritmo • Choque (360 J) • Manobras de RCP + Drogas: • Amiodarona: 300 mg IV  150 mg IV (bolus) • Lidocaína: 1-1,5 mg/Kg  0,5 mg/Kg (3 mg/Kg) • Magnésio: 1-3 g IV (Torsades de pointes)

9. Crise hipertensiva

10. Crise hipertensiva Conceito • Elevação da PA RÁPIDA INTENSA SINTOMÁTICA deve ser diferenciada da “pseudo-crise hipertensiva”

11. CLASSIFICAÇÃO Os níveis pressóricos não diferenciam os dois tipos URGÊNCIA - não há lesão de órgãos-alvo corrente - não há risco de vida iminente - redução da PA pode ser em HORAS - pode se transformar numa emerg. EMERGÊNCIA - há lesão de órgãos-alvo ocorrendo - há risco de vida iminente - redução da PA deve ser em MINUTOS

12. 1- História clínica 2- Sintomas • tonteiras • cefaléia • distúrbios visuais • náuseas e vômitos • dor torácica • ansiedade ou outro desconforto • poliúria • dispnéia

13. Princípios gerais do tratamento • Reduzir a PA por etapas • 20%- 25% primeira hora / PAD 100-110 mmHg • Maior parcimônia na redução da PA • Idosos, pacientes com HAS crônica e/ou com vasculopatias (cérebro-vascular) • Maior rigor na redução da PA • Casos agudos, IVE, congestão pulmonar, dissecção aguda de aorta e isquemia miocárdica, gestantes

14. Tratamento Drogas de uso oral ou sub-lingual (URGÊNCIA) 1. Captopril • 6,25-25 mg (repetir com 20-30 minutos) 200 mg/dia • Contra-indicada na estenose renal bilateral ou em rim único, tb na gestação • Evitar se o paciente tiver IRA em progressão ou hiperpotassemia 2. Clonidina • 0,1 mg/h até o máximo de 0,6 mg; Dose máxima diária: 2 mg • Causa sedação 3. Propranolol 4. Nifedipina EVITAR!

16. Complicações agudas no diabetes mellitus

17. Espectro das complicações agudas do diabetes mellitus Cetoacidose (CAD) Forma mista (CAD + CHNC) Coma hiper- osmolar não cetótico (CHNC) Paciente jovens Diabete tipo I Magros Quadro agudo Pacientes idosos, dependentes Diabete tipo II Obesos Quadro progressivo

18. Estimativa de déficits ao repor, acrescentar a necessidade basal

19. Sinais e sintomas poliúria polidipsia perda de peso (CHNC) náuseas e vômitos dor abdominal torpor coma hiperpnéia (Kussmaul) hálito cetônico desidratação hipovolemia alteração sensório sinais focais convulsões Febre (mesmo baixa) hipotermia

20. Critérios diagnósticos na cetoacidose diabética

21. Critérios diagnósticos no coma hiperosmolar

22. Avaliação laboratorial Glicemia Gasometria venosa Cetonas Hemograma Ions Função renal Urina Radiografias ECG Culturas -HCG

23. Tratamento • Reposição hidroeletrolítica • Insulinoterapia • Investigar e reverter fator desencadeante • Prevenção de fenômenos tromboembólicos

25. ?

27. Reposição de K+

28. Reposição de HCO3 • Indicações • pH inicial < 7,0 • pH < 7,1 após 3 h de tratamento adequado • Insuficiência respiratória (fadiga muscular)

29. Precauções

30. Insuficiência circulatória (choque)

31. Sinais clínicos do choque 1- Clínica sinais de hipoperfusão de extremidades taquipnéia taquicardia e hipotensão alteração do estado mental redução do débito urinário

32. Tratamento • Identificação precoce • Tratamento precoce

34. Tratamento geral • Classificar o choque • Monitorizar o paciente • Oxigênio suplementar / ventilação mec. • Diurese (sonda vesical de demora) • 0,5 ml/Kg/hora

35. 1. Choque hipovolêmico (2 acessos periféricos calibrosos - #16) 1-2 litros livre de Ringer Lactato ou SF0,9% (>20 ml/kg) avaliar resposta inicial Obs: 3 ml de cristalóide para cada ml de sangue perdido (3 para 1)

36. Hemotransfusão no choque hemorrágico • Hipotensão persistente após 2-3 L cristalóide (50 ml/Kg) • Perda sanguínea volumosa é óbvia

37. 2. Choque cardiogênico

38. 3. Choque obstrutivo 1- Tamponamento cardíaco 2- Pneumotórax hipertensivo 3- TEP maciço Estreptoquinase – 1.500.000 U em 2 h

41. 4. Choque anafilático • Retirar estímulo • Volume, oxigênio • Adrenalina IM (0,5 mg, 5-10min), EV (2-10 μg/min) • Corticóides (dexametasona 20 mg) • Bloqueadores H1 e H2 • Broncodilatadores • TOT, TQT de urgência

42. 5. Choque séptico  (6 primeiras horas) 1. Medir o lactate se disponível 2. Hemoculturas antes dos antibióticos 3. Primeira dose de ATB em 3h (idealmente 1h)

43. RESSUSCITAÇÃO INICIAL (6h)

44. Crise asmática

45. Alto risco • 3 ou + visitas ao PA ou 2 ou mais hospitalizações em 12 m • uso freqüente de corticosteróide sistêmico • crise grave prévia, necessitando intubação • uso de 2 ou + tubos de broncodilatador/mês • problemas psicossociais (ex.: depressão) • co-morbidades – doença cardiovascular ou psiquiátrica • asma lábil, marcadas variações de função pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1 previstos) • má percepção do grau de obstrução

47. Avaliar gravidade Muito grave β-2 agonista 20/20 min 3 doses Oxigênio Acesso venoso se grave CTI Encaminhar Avaliar resposta Boa PFE > 70% Parcial PFE 50%-70% Ausente PFE 35%-50% Piora FE < 35% Manter no PA β-2 30-60 min Ipratrópio Prednisona Manter no PA β-2 20-30 min Ipratrópio Corticóide IV Aminofilina?? Alta Manter β-2 Prednisona

48. Síndrome coronariana aguda

49. Síndrome com elevação de ST IAM • Síndrome sem elevação de ST IAM sem supradesnivelamento de ST Angina instável • Condição cardiovascular não-coronariana • Condição não-cardiovascular

50. Avaliação inicial (10 minutos) • História clínica sumária • ECG de 12 derivações • RX de tórax (< 30 min)