Clown in Corsia

1. Clown in Corsia

2. IL DOLORE Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, correlata con un danno tissutale attuale, potenziale o descritta in tali termini IASP (International Association for the Study of Pain), 1979

3. COMPONENTI del DOLORE Componente sensorio-discriminativa Componente affettivo-emozionale Componente cognitiva Componente comportamentale

4. COMPONENTI delDOLORE • Componente sensorio-discriminativa: meccanismi neurofisiologici che permettono la decodificazione della qualità, della durata, dell’intensità e della localizzazione dei messaggi nocicettivi

5. Componente affettivo-emozionale: fa parte integrante dell’esperienza dolorosa e le conferisce la sua tonalità spiacevole, aggressiva, penosa, difficilmente sopportabile

6. Componente cognitiva: insieme di processi mentali suscettibili di influenzare una percezione (dolore) e le reazioni comportamentali che esso determina  processo di attenzione e di distrazione, interpretazioni e valori attribuiti al dolore, anticipazioni, raffronti con esperienze dolorose pregresse personali o osservate

7. Componente comportamentale: insieme delle manifestazioni verbali e non verbali osservate nella persona che soffre (pianto, mimica, posture antalgiche, impossibilità a mantenere un comportamento normale…)

8. IL DOLORE NON E’ SOLO NOCICEZIONE

9. Nocicezione Tra la sede del danno tissutale e la percezione del dolore come esperienza sensoriale si interpongono una serie di eventi fisiologici detti nocicezione

10. Nocicezione • Trasduzione:attivazione del nocicettore, per cui uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico) • Trasmissione:l'informazione (sotto forma di potenziali d'azione) viene trasmessa alle strutture del SNC deputate all'elaborazione della sensazione di dolore

11. Il dolore proviene da 4 siti fondamentali: • Cute • Muscoli, ossa • Visceri • Dolore posizionale

12. DOLORE NOCICETTIVOcutaneo • Dolore che deriva da lesioni superficiali della cute, di solito nella sede di incisione chirurgica • Avvertito come un dolore continuo, uniforme, di tipo urente, puntorio • Sempre ben localizzato

13. DOLORE NOCICETTIVOsomatico • Dolore che deriva dal coinvolgimento di strutture somatiche profonde, quali ossa, muscoli, articolazioni • E’ generalmente ben localizzato, descritto come martellante, trafittivo, a pugnalata. • Può essere continuo o intermittente, aggravato dal carico o dal movimento

14. DOLORE NOCICETTIVOviscerale • Dolore che deriva dal coinvolgimento di un viscere solido o cavo. • Diffuso, mal localizzato, crampiforme (se è coinvolto un viscere cavo), gravativo tipo pugnalata (se è coinvolto un viscere solido) • Associato spesso a segni di ipertono simpatico: ipertensione, tachicardia, nausea, vomito, sudorazione, pallore, ansia • Può essere presente dolore riferito

15. DOLORE NOCICETTIVO Neurogenico (posizionale) • Dolore per compressione o stiramento ab estrinseco di tronchi nervosi o radici spinali intatte • Causato dalla posizione obbligata sul letto operatorio, particolarmente accentuato nei pz già affetti da lombalgia, sciatalgia, periartrite scapolo-omerale etc.

16. Il dolore nell'uomo viene trasmesso da due differenti classi di fibre afferenti nocicettive: • fibre Aδ:mieliniche, di piccolo diametro, a rapida velocità di conduzione (5-30 m/sec), conducono il primo dolore “pungente”, inducono il riflesso di fuga • fibre C:amieliniche, di piccolo diametro, a lenta conduzione (0.5-2 m/sec), responsabili del secondo dolore “sordo“

17. I NOCICETTORI Sono rappresentati dalle terminazioni periferiche libere di neuroni sensitivi primari, i cui corpi cellulari sono localizzati nei gangli delle radici dorsali o nei gangli trigeminali

18. I NOCICETTORI Sono presenti in gran numero nella pelle, ma sono anche nel muscolo, nel periostio, nella capsula degli organi interni e sulle parete dei vasi e degli organi cavi Polimodali, eccitati da vari tipi di stimoli (termici, meccanici e chimici)

19. Le fibre Aδ e C raggiungono il midollo spinale attraverso le radici dorsali e formano sinapsi con i neuroni delle corna dorsali (neuroni di II°ordine), cedendo alcuni rami collaterali che salgono e scendono per alcuni segmenti

20. Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale • La conduzione del dolore da parte delle fibre Aδ e C raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali. • Nel midollo spinale avviene la trasmissione ad un neurone di II ordine • I neuroni di II ordine si portano nella parte contro-laterale del midollo e giungono al cervello attraverso il tratto talamico laterale del midollo spinale

21. Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale N.B.  lo stimolo può essere modulato ad ogni giunzione o sinapsi prima che i neuroni di II° ordine si portino controlateralmente fanno sinapsi con il tratto efferente motorio che provoca “il riflesso di fuga” allo stesso tempo si attivano i circuiti riflessi simpatici  vasocostrizione

22. Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale Lo stimolo doloroso induce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori nel midollo spinale a livello pre-sinaptico

23. MIDOLLO SPINALE I neurotrasmettitori possono facilitare o inibire lo stimolo doloroso

24. Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale I neurotrasmettitori post-sinaptici inducono l’insorgenza di un potenziale di azione, che determina un’ ulteriore trasmissione del dolore

25. MODULAZIONE del DOLORE Midollo spinale • A livello del midollo spinale sono stati descritti due sistemi di modulazione del dolore: • sistema delle vie inibitorie discendenti • sistema del “Gate Control” (Melzack e Wall, 1965)

26. Inibizione discendente del dolore a livello spinale I meccanismi inibitori centrali sono attivati per modulare il dolore a livello spinale attraverso le vie discendenti I neurotrasmettitori sono la noradrenalina, la serotonina, le endorfine

27. Inibizione discendente del dolore a livello spinale • AncheleEndorfine sono rilasciate dagli interneuroni spinali e sovraspinali durante l’evento nocivo • Si legano ai recettori per gli oppiacei pre e post-sinaptici, quindi inibiscono il rilascio di neurotrasmettitori e la trasmissione del dolore, aumentando la stabilità delle membrane post-sinaptiche

28. GATE CONTROL THEORY Melzack e Wall 1965 • La trasmissione degli impulsi nervosi dalle fibre afferenti alle cellule T dei gangli del midollo, è modulata da un meccanismo spinale di controllo all’ingresso nel corno dorsale • Il meccanismo di controllo d’ingresso (cancello) è influenzato dall’attività delle fibre di grande e piccolo diametro:

29. - l’attività delle grosse fibre tende ad inibire la trasmissione (chiude il cancello) - l’attività delle fibre piccole facilità la trasmissione (apre il cancello) • L’inibizione è ottenuta anche dalla stimolazione dei cordoni posteriori • Tale meccanismo è alla base di stimolazioni analgesiche periferiche o midollari utilizzate in clinica

30. VIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE La principale via di proiezione dell'impulso nocicettivo ai centri superiori è ilTratto Spinotalamicoche origina da neuroni localizzati nelle lamine I, V, VII Esso è composto dagli assoni dei neuroni di II°ordine che, dopo aver decussato a livello midollare, risalgono nel quadrante anterolaterale terminando nel talamo

31. VIE DI PROIEZIONEMIDOLLO-ENCEFALICHE • Esistono anche delle vie di proiezione nocicettive accessorie: • Tratto Spinoreticolare • Tratto Spinomesencefalico • Tratto Spinocervicale • Colonne Posteriori

32. CENTRI TALAMICI • Le afferenze nocicettive vengono veicolate a due principali gruppi di nuclei talamici: • Gruppo nucleare laterale • Gruppo nucleare mediale

33. Elaborazione cerebrale del dolore Lo stimolo doloroso raggiunge varie strutture sovraspinali coinvolte nell’elaborazione del dolore (formazione reticolare, midollo allungato, talamo, ipotalamo, ipofisi, sist. limbico, corteccia cerebrale) Non c’è un centro del dolore ben definito

34. Elaborazione cerebrale del dolore • Sostanza reticolare: influenza la coscienza (un dolore lieve può aumentare l’attenzione, un dolore severo può causare perdita di coscienza) • Midollo allungato: stimola i centri respiratorio e cardiovascolare • Talamo: stazione di collegamento, distribuzione dei segnali alle varie aree cerebrali, inclusa la corteccia • Ipotalamo e Ipofisi: risposta endocrina e ormonale • Sist. Limbico: regola la soglia del dolore e le reazioni emozionali • Corteccia cerebrale: Area corticale somestesica e Aree Associative ( lobo paritetale e lobi frontali) percezione dello stimolo come dolore

35. L’attivazione del sistema nocicettivo determina l’insorgenza di risposte riflesse • periferiche : liberazione o sintesi di sostanze chimiche algogene: • segmentarie: risposte motorie ( contrattura) e vegetative ( ipertononoradreneregico) • sovrasegmentarie: risposta neuroendocrina • corticali e ipotalamiche : percezione del dolore e ansia/paura

36. RISPOSTA ORMONALE • ASSE SIMPATICO-SURRENALEattivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica • ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-CORTICOSURRENALE rilascio CRH (corticotropin releasing hormone) e ADH (antidiuretic hormone; vasopressina)

37. RISPOSTE CORTICALI Gli impulsi dolorosi condotti dai fasci spinotalamici giungono fino alla corteccia somato-sensoriale dove determinano una risposta corticale ANSIA PAURA PERCEZIONE DEL DOLORE ATTIVAZIONE IPOTALAMICA

38. Placebo / Nocebo ‘Placebo’ is Latin for “I will please,” and the placebo effect is when a treatment that doesn’t by itself cause any improvement leads to positive expectations in the patient that cause improvement. ‘Nocebo’ means “I will harm,” and the nocebo effect is when an inactive treatment causes harm, because we believe that it will.

39. History of Placebos = History of Medicine • Medicine kills, nature heals • Paracelsus, 15th century • The art of medicine is to amuse the patient while nature cures the illness. • Voltaire, 17th century • Until the early 20th century, most treatments were placebo

40. Placebo Used in early Christianity “Placebo Domino in regione vivorum” or “I shall be pleasing to the lord in the land of the living.” Likely a mistranslation from “I shall walk” Definitions include an indifferent or inert substance in the form of a medication or substance Some definitions include “given for the moral or suggestive effect.” Lasagna, 1986 J All Clin Imm

41. Types of Placebos • A substance in the form of a medicine as tablets or capsules • Typically manufactured by company testing product • Can also encapsulate pills • Contain “inert” substances • Active placebos contain an agent to induce effects, mimicking known side effects of the medication being tested • Examples: vitamins, inactive oil or agent to color urine

42. Why Placebos Are Methodologically Necessary • Demonstrates that physiological effects of intervention are responsible rather than: • Natural fluctuations in disease • Mode of administration • Psychosomatic effects from participant expectation • Invasive procedures have larger placebo effect • Including iv vs. oral therapies vs. surgical interventions • Blinding not possible if one arm does not receive an intervention

43. Placebo Effect = desirable physiological or psychological effects attributable to the use of “inert” medications Even when objective outcome measures are used, an effect can be measured due to exposure to placebos

44. A Placebo-controlled Trial Can Be Ethically Justified If: • There is a valuable, clinically relevant question to be answered by the research • The placebo control is methodologically necessary to test the study hypothesis • The risk of the placebo control itself has been minimized • Debatable in more invasive controls • The risk of a placebo control does not exceed a threshold of acceptable research risk • Concern re: withholding treatment • Acceptable example: placebo in a trial of nausea medication Horng & Miller, 2003

45. Additional Justifications • The risk of the placebo control is justified by valuable knowledge to be gained • The misleading involved in the administration of a placebo control is adequately disclosed and authorized during the informed consent process • Patients must be fully informed about the risks of entering a trial • If they still agree to participate, then there is no reason to prevent them from doing so. • Places burden patients • Reduces maternalistic medicine

46. Declaration of Helsinki • The benefits, risks, burdens and effectiveness of a new method should be tested against those of the best current prophylactic, diagnostic, and therapeutic methods • Condemns the use of placebos except: • when ‘no proven prophylactic, diagnostic or therapeutic method exists’ or • for ‘placebo-controlled trials that entail only minor risks’ • An escape clause: placebo control is acceptable ‘when active control would not yield reliable results’ http://www.wma.net/e/policy/b3.htm

47. Are Placebos Ethical? • How can subjects be randomized to treatments that may be inferior? • Can delaying intervention be harmful? • Are researchers deluding themselves into thinking that there is equipoise and it matters? • If there is no good basis for a choice between two or more options that may benefit a patient, there is a state of clinical equipoise • It is on this basis that clinical trials can be initiated and continued

48. Are many drug effects simply placebo effects? • Placebo effects were discovered in the 1950s • Administering a simple sugar pill or water alleviated symptoms or even cured some diseases • However, it’s a minority view that it’s all placebo • Nonetheless, some placebo effects may be present in all drug effects • How do you dissociate placebo from other effects?

49. Nocebo (“I will harm”)(Walter Kennedy, 1961) A nocebo response occurs when a drug-trial's subject's symptoms are worsened by the administration of a placebo. If the patient believes a substance is harmful it can cause negative effects.

50. The Nocebo Effect Emotional state, depression, anxiety, anger, hopelessness Negative health care provider No love in the family Cynicism, suspicion and pessimistic expectations Medical students disease (hypochondriasis) Cardiac neurosis is a nocebo – 75% of chest pain is due to anxiety.