血脂异常的诊断和治疗

1. 血脂异常的诊断和治疗 山西省人民医院心内科 张变花

2. 目录 • 血脂异常与动脉硬化的关系 • 血脂与监测 • 血脂异常的诊断 • 血脂异常的治疗

3. LDL-C进入内皮下 危险因素越多，内皮功能损伤越重，LDL-C越易进入内皮下 内皮 影响内皮功能的因素： • 高血压； • 吸烟； • 高血糖 • …… LDL-C

4. LDL-C 斑块 事件人间悲剧的制造者 心肌梗死 猝死 …… LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程 斑块形成、破裂 悲剧发生

5. 一、血脂与脂蛋白 • 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。 • 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。

6. 二、血脂检测及临床意义 1. 总胆固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。 2. 甘油三酯（TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。 3. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗动脉粥样硬化作用。 4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量

7. 三、血脂异常分类 • 血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。 • 实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。 • 分类较为繁杂,归纳起来有三种

8. 血脂异常的临床分型 HDL-C TC及LDL TG 分型 高胆固醇血症 增高 高甘油三酯血症 增高 增高 混合型高脂血症 增高 低高密度脂蛋白血症 降低

9. 继发性或原发性高脂血症 • 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。 • 在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症。

10. 四、血脂异常的检出 • 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。 • 对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。 • 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。

11. 血脂检查的重点对象 • 冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 • 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 • 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 • 皮肤黄色瘤者 • 家族性高脂血症者 • 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查

12. 我国人群的血脂合适水平 TC mmol/L TC mg/dL LDL-C mmol/L LDL-C mg/dL HDL-C mmol/L HDL-C mg/dL TG mmol/L TG mg/dL ＜5.18 ＜200 ＜3.37 ＜130 ＜1.76 ＜150 合适范围 边缘升高 5.18-6.19 200-239 3.37-4.14 130-159 1.7-2.26 150-199 升高 ≥6.19 ≥240 ≥4.14 ≥160 ≥1.55 ≥60 ≥2.26 ≥200 降低 ＜1.04 ＜40

13. 1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高 8 24% 24% 6 5.33 5.27 1984 TC(mmol/L) 4.3 4.24 4 1999 2 0 男性 女性 Circulation 2004 110:1236-1244

14. 危险因素的增加 胆固醇 77％ 糖尿病 19％ BMI 4％ 吸烟 1％ 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41％ 二级预防 20％ 心衰 10％ 心绞痛：CABG & PTCA 2％ 降压治疗 24％ 40000 增加了1608例死亡 20000 0 治疗改善减少了642例死亡 -20000 用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化 1999 1984 Circulation 2004 110:1236-1244

15. 五、心血管病综合危险的评估 • 一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度 • 二是指多种动脉粥样硬化性疾病（包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 • 我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素

16. 危险评估——其他心血管病主要危险因素 • 高血压：在我国人群产生的影响大 • 吸烟 • 肥胖 • 早发缺血性心血管病家族史 • 年龄：男性>45岁,女性>55岁 • 高高密度脂蛋白血症:保护性因素

17. 心血管病综合危险分层 TC5.18-6.19mmol/L 或 LDL-C3.37-4.14mmol/L TC≥6.19mmol/L 或 LDL-C ≥4.14mmol/L 危险分层 无高血压且其他危险因素＜3 低危 低危 高血压且其他危险因素≥1 低危 中危 高血压，或其他危险因素≥3 中危 高危 冠心病及其等危症 极高危 高危 极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征

18. 冠心病及其等危症 稳定型冠心病 • 稳定性心绞痛 • 陈旧性心肌梗死 • 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 • 冠脉介入及冠脉手术后患者 • 冠心病等危症 • 有临床表现的冠脉以外动脉 • 的动脉粥样硬化 • 糖尿病 • BP≧140/90mmHg或正在接受 • 降血压药物治疗合并≧3项 • 缺血性心血管病危险因素者

19. 极高危人群的定义 • 美国NCEP ATP III定义 • 心血管病合并: • 多重危险因素(特别是糖尿病) • 严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟） • 代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯>200mg/dL+ • 非HDL-C >130mg/dL,伴有HDL-C <40mg/dL) • 急性冠脉综合征病人 • 中国血脂指南定义 • 缺血性心血管病合并: • 急性冠脉综合征病人 • 糖尿病

20. 代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断 • 腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm • 血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL） • 血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL） • 血压：≥130/ ≥85mmHg • 空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病

21. 六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗

22. 血脂异常的治疗原则 心血管危险因素 血脂水平 决定治疗 危险评估 确定目标值 达标

23. 血脂异常的干预措施 -治疗性生活方式改变(TLC) -药物治疗 -达标

24. 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L) 危险等级 TLC开始 药物治疗开始 治疗目标值 TC＞270(6.99) TC＜240(6.21) TC＞240(6.21) 低危：(10年危险性＜5%) LDL-C ＞160(4.14) LDL-C ＞190(4.92) LDL-C ＜160(4.14) TC ＞200(5.2) TC ＞240（6.21） TC ＜ 200(5.2) 中危：(10年危险性5％-10％) LDL-C ＞130(3.41) LDL-C ＞160(4.14) LDL-C ＜ 130(3.41) TC ＞160(4.14) TC ＞ 160(4.14) TC ＜ 160(4.14) 高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％ LDL-C ＞100(2.6) LDL-C ＜ 100(2.6) LDL-C ＞100(2.6) TC ＞160(4.14) TC ＞160(4.14) TC ＜120(3.1) 极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病 LDL-C ＞80(2.07) LDL-C ＞80(2.07) LDL-C ＜ 80(2.07)

25. 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值

26. 治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素 要素 建议 使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸* ＜总热量的7％ 膳食胆固醇 ＜200mg/日 能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2克/日 可溶性纤维素 10－25克/日 总热量 调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加 体力活动 包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量 *反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。

27. 调脂药物治疗 • 他汀类 • 贝特类 • 烟酸类 • 胆酸螯合剂 • 胆固醇吸收抑制剂 • 其他: 普罗布考, -3脂肪酸

28. 他汀类药物常用剂量和最大剂量 阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀 常用剂量 （mg/日） 最大剂量* （mg/日） 10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20 国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg) *根据我国SFDA批准的各产品说明书

29. 他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较 他汀类药物(mg) 脂质和脂蛋白的改变水平 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG 阿托伐他汀 辛伐他汀 10 20 20 40 -22％ -27％ -10~15％ 4~8％ 20 10 40 40 80 -27% -34% 4~8％ -10~20% 20 40 80 -32% -41% 4~8％ -15~25% 40 -37% -48% 4~8％ -20~30% 80 80 -42% -55% 4~8％ -25~35%

30. 现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)* * 估计LDL-C降低数据来自各药说明书

31. 他汀对肝脏的影响 • 起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。 • ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 • 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 • 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年

32. 非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群 • 他汀治疗不会增加肝损害 • 小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化

33. 关于肝脏功能与他汀安全性的推荐 • 需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等 • 如发现明显肝脏损伤的客观证据（伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀 • 如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀 • 如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3 倍ULN (>120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀

34. 他汀对肌肉的影响 • 临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33% • 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年 • 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方

35. NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐 • 注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等) • 伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下 • 无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用 • 若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（＜10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。 • 如CK中度或明显升高，则停用他汀。

36. 安全有效推广应用他汀 当前我国他汀应用的问题: 不足--------应用面不够广积极 不规范-----安全掌握不够谨慎 指南要求严格注意事项治疗: --根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 --按降脂强度和安全性合理选用药物 --达标或降低30-40%LDL-C值 --选择他汀单药或与其他药物合并应用 --起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 --合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量

37. 他汀以外的调脂药物 • 贝特类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 • 烟酸类—烟酸缓释制剂 • 胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,考来替泊 • 胆固醇吸收抑制剂—依折麦布 • 其他 • -3脂肪酸 • 普罗布考

38. 常用调脂药物—贝特类 • 剂量及用法 • 吉非贝齐每日0.9~1.2g, 分2~3次服用 • 非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d • 微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d • 苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d • 副反应 • 胃部不适、恶心、食欲不振 • 血清转氨酶升高 • 伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）

39. 常用调脂药物—烟酸类 剂量及用法 - 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.5~2.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，饭后服用

40. 常用调脂药物—烟酸类 • 副反应 • 常见副反应： • 面部潮红、皮肤血管扩张 • 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 • 严重的副反应： • 消化性溃疡 • 糖耐量降低 • 糖尿病恶化 • 增高血尿酸，甚至引起痛风 • 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化

41. 常用调脂药——胆酸螯合剂 剂量及用法： • 考来烯胺 (4g ), 剂量：16-24 g/日, 分 • 4~6次服用 • 考来替泊 ( 5g ), 剂量：20-30 g/日, 分 • 2剂服用 主要不良反应: • 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适 • 干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂 • 溶性维生素等的吸收

42. 药物联合调脂治疗 • 他汀与依折麦布 • 他汀与贝特 • 他汀与烟酸 • 他汀与胆酸螯合剂 • 他汀与 -3脂肪酸

43. 降脂治疗过程中的安全性监测 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等) 达标、安全 2. 4~8周复查 ———— 6-12月复查 未达标 达标、安全 6-12月复查 调整剂量————

44. 血脂异常治疗的其他措施 • 外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。 • 基因治疗技术尚不成熟。 • 透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。

45. 七、特殊人群的血脂异常治疗

46. 急性冠脉综合征时的降脂治疗 • 住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。 • 无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。 • 使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基线上降低40%。

47. 糖尿病 LDL-C 作为首要治疗目标： • 治疗目标为 LDL-C<100mg/dl。治疗首选用他汀。 • 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%~40%。 高甘油三酯血症作为治疗目标： • TG 150~199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒 • TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类

48. 糖尿病 低 HDL-C 血症作为治疗目标： • 治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C。 • 戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。 • 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。

49. 中度以上的高甘油三酯血症 • TG 水平在 2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl) 者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值 (LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。 • TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。

50. 低 HDL-C 血症 • 对于单纯 HDL-C 的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高 HDL-C 的目标。 • 对低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。