Mission 07-13 mars 2010 CHU YO OUAGADOUGOU Burkina Faso Dr Christine Jacomet Appui aux activit s de prise en charge m

1. Mission 07-13 mars 2010CHU YO OUAGADOUGOU (Burkina Faso)Dr Christine JacometAppui aux activit�s de prise en charge m�dicale et psychosociale des patients infect�s par le VIH au CHU Yalgado Ou�draogo

2. SOMMAIRE Etat des lieux des diff�rentes sites de Prise en charge H�pital de jour p 4 Dermatologie p 37 Pneumologie p 58 Gyn�co-obst�trique p 64 P�diatrie p 76 Pharmacie p 90 Conclusion des Rapports Synth�se p 112 D�veloppement du partenariat p 114

4. HOPITAL DE JOUR DU CHU-YOLes missions en 2009 Une mission de pr�vention primaire et secondaire Une offre de services pluridisciplinaires le d�pistage le traitement des infections opportunistes Le traitement par les antir�troviraux et le suivi th�rapeutique le soutien social, psychologique et nutritionnel le support pour la recherche clinique Appui � la d�centralisation Une mission de renforcement des comp�tences des ressources humaines

5. Partenaires Techniques: Clinique et Biologie H�pital de Clermont Ferrand de France Financiers: PADS Mairie de PARIS GIP ESTHER

6. I- ACTIVITES DES UNIT�S DE L�HOPITAL DE JOUR

7. ACTIVITES DES UNIT�S DE L�HDJ Unit� de Consultation m�dicale : M�decins Suivi en ambulatoire des patients Soins en hospitalisation: Pole VIH Soins en hospitalisation de jour: MEO PEC des accidents d�exposition au VIH PEC des infections opportunistes Activit�s de Formation, Stage, EPU, Appui � la d�centralisation (Supervision et formation), Recherche op�rationnelle:�.

8. Unit� d��ducation th�rapeutique, observance et soins Infirmiers Consultation pr� ARV Consultation d��ducation th�rapeutique Consultation d�observance Renouvellement des ordonnances d�antir�troviraux Soins aux malades: hospitalisation et MEO

9. Service d�Information M�dical: ESOPE Gestion de la base ESOPE Gestion du r�seau Analyse de cohorte et statistique Saisie des dossiers si Bugs Esope

10. Service Accueil: M�diatrices et secr�taire Responsables de l�accueil et orientation des patients RDV de Consultation, RDV pour le bilan biologique Archivage des dossiers Distribution de collation aux patients 1�re ligne de soutien psychologique et d�aide � l�observance Interpr�tes -

11. Unit� de Prise en charge psycho - sociale : Assistante sociale et m�diatrices, infirmiers Entretien de soutien aux patients et leurs familles Conseil pr� et post test pour le VIH Animations des groupes de parole Clubs d�observance Distribution des vivres PAM Gestion des probl�mes sociaux en collaboration avec la commune

12. M�diatrices et secr�taire Recherche des d�faillants aux consultations et aux antir�troviraux Recherche des perdus de vue VAD/VAH Distribution des vivres du Programme Alimentaire Mondial

13. L� EQUIPE DE Prise en charge

14. L� EQUIPE DE Prise en charge

15. II- BILAN DES ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE 2009

16. 1- PEC m�dicale

17. REPARTITION DES PATIENTS SOUS ARV SELON LE SEXE

18. �volution de la file active

21. 325 entretiens aux patients hospitalis�s et leurs familles 12 rencontres femme- hommes ont �t� r�alis�es 15834 collation offertes aux patients

23. 4- ACTIVITES DE RECHERCHE CLINIQUE

24. 2- PEC PSYCHOSOCIALE 1198 indigents ont b�n�fici�es d�une ration mensuelle en vivres 663 VAD ont �t� r�alis�es 17 s�ances de groupe de parole ayant touch� 366 patients 183 Perdus de vue 116 counselling 708 r�gimes hyper protidiques servis

25. Titre du Plan d�action 2010 Appui aux activit�s de prise en charge m�dicale et psychosociale des patients infect�s par le VIH � l�h�pital de jour du CHU Yalgado Ou�draogo

26. - Maintenir et renforcer les acquis- D�velopper de nouveaux axes

27. B�n�ficiaires Les 6000 patients infect�s pr�vus d�ici fin 2010 � l�h�pital de jour du CHU Yalgado Ou�draogo; Les OBC intervenant dans la prise en charge des PvVIH�; Les indigents infect�s par le VIH fr�quentant le centre�; - Le personnel de l�h�pital de jour du CHU Yalgado Ou�draogo

28. RECAPITULATIF DES PROBLEMES Insuffisance en personnel et en r�actifs pour la r�alisation du conseil d�pistage et la prise en charge psychosociale�; Insuffisance et irr�gularit� de l�approvisionnement en r�actifs pour le diagnostic et le suivi biologique des patients�; Insuffisance en consommables m�dicaux et de bureau Insuffisance des m�dicaments pour la prise en charge des infections opportunistes�; Manque de moyens pour la tenue r�guli�re des activit�s d�aide � l�observance�: visites � domicile, clubs d�observance, indigence des patients responsables des difficult�s d�adh�sion au traitement, de mauvaise nutrition, et d�autres probl�mes sociaux�; L�insuffisance de la maintenance et absence de certains �quipements. P�rennit� des appuis � l�HDJ

29. VI. POINTS FORTS Forte dynamique du groupe Comit� th�rapeutique: r�unit tous les mercredis les m�decins, pharmaciens et biologistes de l�HDJ pour discuter des activit�s de PEC Staff pl�nier: se tient tous les Vendredi, et r�unit l�ensemble du personnel pour un �change d�informations. r�union de l�HDJ: Mardi matin: 2 fois/Mois

30. VII. Points � am�liorer Motivation du personnel car un risque r�el de fragilisation de la structure Inad�quation : taille de la file active / nombre de m�decins temps plein Incertitude sur la p�rennit� des financements Mobilit� du personnel

31. VIII. Perspectives �toffer l��quipe par du personnel m�dical et param�dical Appui � la d�centralisation en collaboration avec les tutelles (DRS, Direction des H�pitaux du Minist�re de la Sant�) Mettre en �uvre le programme de monitoring - �valuation et supervisions formatives des structures de PEC des PvVIH de la ville de Ouaga et au niveau d�centralis�es (les autres r�gions) am�liorer le syst�me de r�f�rence/contre-r�f�rence dans la ville et sa r�gion

32. VIII. Perspectives Recherche clinique : Former les m�decins en recherche clinique (�pid�mio, m�thodo, biostat) nombreuses �tudes: neuropathie, PMG, rein et VIH� D�veloppement d�un programme pilote d�assurance qualit� : Mettre en place des activit�s d�EPP (�valuation des pratiques professionnelles) des diff�rentes unit�s (PEC clinique, laboratoire, pharmacie, observance, etc.)

33. Conclusion Apr�s 2 ann�es de fonctionnement, l�HDJ du CHU de Ouaga est devenu un centre d�excellence et de r�f�rence pour la sous-r�gion, les r�gions du centre , centre sud, centre nord, centre ouest , est et nord du Burkina Faso, en mati�re : de prise en charge m�dicale et psycho-sociale des PvVIH, de formations des acteurs de la PEC, de recherche clinique. d�appui � la d�centralisation

35. Bilan des activit�s de PEC des PVVIH dans le Service de Dermatologie CHU-YO Janvier � D�cembre 2009

36. Le personnel du service 04 m�decins dermatologues 02 DES en dermatologie Internes ( 7� ann�e, 8� ann�e) Les externes 07 infirmiers impliqu�s dans le suivi des PVVIH 02 gar�ons de salle 01 Secr�taire

37. Activit�s r�alis�es dans le service Consultations des m�decins Consultations g�n�rales les lundi, mardi et jeudi et matins Consultations sp�cifiques Int�gr�es aux consultations g�n�rales depuis le 01/09/09 Visite g�n�rale des patients hospitalis�s chaque mercredi matin Conseil pour D�pistage: Lundi � Vendredi Prise en charge infections opprtunistes

38. Activit�s r�alis�es dans le service Consultations des infirmiers ( Lundi � Vendredi ) Counseling et d�pistage dans le service Bilan pr� traitement Consultations d�Education Th�rapeutique Consultation pr� th�rapeutique Consultation d�aide � l�observance Renouvellement d�ordonnance Orientation par rapport au autres services Soins Orientation par rapport au suivi VAH / VAD

39. Circuit du patient Modes d�entr�e D�pist�s dans le service Cic Doc AJPO BURKIN ACTION AFAFSI Camp Sangoul� Lamizana Cliniques de Ouaga

40. Circuit du patient Consultation m�decin Consultation pr� th�rapeutique Bilan d��ligibilit� Si �ligible = initiation TARV Si non �ligible = suivi, prophylaxie ou non Renouvellement ARV et IO Suivi clinique et paraclinique Staff pour patients en situation de complication ou d��chec th�rapeutique Programmer le suivi avec le patient

41. Suivi Suivi clinique A M1, trimestriel et semestriel Examen clinique complet � la recherche D�effets secondaires ou d�intol�rance aux TTT Appr�ciation �tat nutritionnel Etat nutritionnel (poids, taille) Appr�ciation de l�Observance

42. Suivi Suivi biologique ALAT, ASAT, � M1 et chaque trimestre Biochimie tous les 6 mois CD4 tous les 3 mois CV tous les 6 mois NFS tous les 3 mois

43. R�sultats File active = 579 VIH1 = 554 VIH1 et 2 = 18 VIH2 = 07 Nombre total patients sous traitement = 465 * Sexe F�minin = 315 * Sexe Masculin =150 Nombre total de patients sous surveillance et en attente avec leur bilan pr� TTT = 114

44. R�partition par sexe des patients sous TTT

45. R�partition selon l�infection HIV

46. Tableau graphique par an (DCD, Pdv) 

47. R�sultats Transf�r�s = 18 Inclusions de l�ann�e 2008 = 127 Inclusions de l�ann�e 2009 = 98 Nouvelles inclusions au 18-02-2010= 16

48. Tableau graphique des diff�rents protocoles administr�s

49. Tableau par groupe th�rapeutique

50. D�pistage r�alis� en 2010

51. R�sultats Infections opportunistes Troubles digestifs Leishmaniose Condylomes Tuberculose Herpes Prurigo Kaposi Zona

52. R�sultats Effets secondaires des ARV Neuropathies p�riph�riques R�actions cutan�es Troubles digestifs Lipodystrophies C�phal�es

53. Perspectives PEC des co-morbidit�s VIH Leishmaniose * Glucantime * Milt�fosine Kaposi * Bl�omicyne * Oncovin Condylomes Electrocoagulation * Fucidine Mise en place du conselling et d�pistage dans le service (d�pistage en milieu de soins)

54. BESOINS DU SERVICE Liste des IO disponibles (dermocortico�des, ATB et ASP locaux, antifungiques locaux et PO, anti-H1) Cartes t�l�phoniques Consommables Rames de papier pour diff�rents supports Formations / Recyclage

55. BESOINS DU SERVICE ARV de 2eme ligne Glucantime Milt�fosine Formation et recyclage en PEC (internes) Conselling (�tudiants)

56. BILAN DES ACTIVITES DE PEC DES PvVIH DU SERVICE DE PNEUMOLOGIE

57. R�capitulatif de la PEV/PvVIH

58. Du 01 Jan 2009 au 31 D�c 2009 Nombre de malades enregistr�s= 84 Malades sous ARV= 43 1 ere ligne =42 2eme ligne =01(transfert entrant) Sous surveillance =21 D�c�d� = 07 Transf�r� =07 PDV=06 TB/VIH=10

59. Difficult�s Cons�quences de l� innondation Longue distance entre Candaf et Hop Jour: ARV, bilan, M�dicaments IO Difficult�s de r�alisation de certains examens compl�mentaires Absence ou retard dans transmission info Ordinateur hors usage Mauvaise tenue des dossiers(caisse pleine) Manque de moyen pour recherche des PDV

60. SOLUTIONS Collaboration avec hop jour pr�l�vements sang des externes Collaboration avec le CANDAF pour le bilan des hospitalis�s Approvisionnement en ARV et m�dicament IO: idem Acqu�rir une caisse de rangement pour dossier Disposer de carte t�l�phonique pour PDV(HJ) Acqu�rir un ordinateur avec imprimante Acqu�rir un fibroscope p�diatrique Chercher une subvention pour bilan compl�mentaire

61. Renforcement de capacit� Formation � l� utilisation de ESOPE Formation en Education th�rapeutique et consultation d�observance Formation continue dans staff VIH

62. POINT SUR LA PRISE EN CHARGE DES PVVIH AU SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DU CHU-YO DE L�ANNEE 2009 S.ZAN; H. ZAMANE; M. NONGUIERMA; L. BONKOUNGOU; R. OUEDRAOGO Service du Pr J. LANKOANDE

63. INTRODUCTION La prise en charge des femmes enceintes VIH + dans le cadre de la PTME depuis 2006 a bient�t ans dans le service. Cette activit� est effective du fait que l�ensemble des prestataires a �t� form� et de plus en plus le personnel s�implique.

64. BILAN DES ACTIVITES 2009 (1) Il a �t� r�alis� 2101 Consultations pr�natales�; 1620 d�pistages du VIH dont 1532 en CPN 48 conjoints des femmes enceintes s�ropositives ont b�n�fici� du test de d�pistage. 40 d�pistages en consultations gyn�cologiques et autres (AES, SDC, d�sir de conception�..) Le taux de r�alisation du test en CPN a �t� de 73% La s�ropr�valence en CPN a �t� de 5,1%

65. BILAN DES ACTIVITES 2009 (2) La pr�valence de l�infection chez les partenaires des femmes enceintes s�ropositives a �t� de 12,5% (6/48�) Le nombre de femmes VIH+ qui ont accouch� dans le service�: - Suivies dans le service�: 148 - Venant d�autres structures de prise en charge/�vacu�es�: 48 soit 32% - Par c�sarienne�: 37 soit 19%

66. BILAN DES ACTIVITES 2009 (3) La consultation pr�natale a �t� gratuite apr�s inclusion dans la file active. Toutes les femmes enceintes s�ropositives suivies dans le service ont b�n�fici� des examens �chographiques gratuitement. Deux r�unions PTME ont �t� t�nues

67. BILAN DES ACTIVITES 2009 (4) 60 femmes enceintes ont �b�n�fici� de coupons alimentaires dans le cadre de la subvention CRS qui a pris fin en sept 2009. Cette subvention a permis la r�gularit� de certaines femmes enceintes aux CPN. Le service a b�n�fici� d�une formation en PTME et de deux autres formations en prise en charge VIH/SIDA pour les DES.

68. DIFFICULTES Insuffisance en personnel de soutien (conseillers) La non implication active de tous les acteurs dans la prise en charge dans le service Le probl�me de fid�lisation des patientes du fait de l�absence d�aliments de remplacement du lait maternel.

69. PERSPECTIVES Mettre en �uvre l�allaitement prot�g� par les ARV D�pistage syst�matique chez toutes les femmes VIH+ en activit� g�nitale des l�sions pr�canc�reuses du col et proc�der � leur PEC. Redynamiser les rencontres PTME

70. BESOINS POUR LE RENFORCEMENT DES CAPACITES DE PEC 1 Deux conseillers VIH Formation continue du personnel Formation des gyn�cologues en PEC/VIH/SIDA (DIU) Formation en colposcopie et pathologie cervico vaginale SFE et Gyn�cologues

71. BESOINS POUR LE RENFORCEMENT DES CAPACITES DE PEC 2 Participation � des ateliers et congr�s, �changes d�exp�riences Equipement en colposcope et en anses de r�section du col

72. SUGGESTIONS 1 Les CR des rencontres du comit� de PEC (comit� th�rapeutiques) devraient �tre ventil�s dans les diff�rents services. Soutenir financi�rement les recherches de th�ses et m�moires dans le domaine du VIH

73. SUGGESTION 2 Instituer des staffs mensuels VIH dans le service de m�decine interne o� des cas cliniques pourront �tre discut�s avec la participation des acteurs de PEC du CHU YO. Motiver cons�quemment les acteurs de PEC par leur participation � des congr�s, formations, etc..

74. BILAN DE LA PRISE EN CHARGE DE L�INFECTION PAR VIH EN PEDIATRIE CHU-YO

75. Activit�s - Conseils - d�pistage - Prise en charge de patients infect�s en ambulatoire, hospitalisation - Prise en charge nutritionnelle (CREN) - Suivi des enfants expos�s au VIH (PTME) - Renouvellement des ordonnances ARV - Dotation sporadique: farines enrichies, plumpy nut

76. File active patients infect�s File active au 31 D�cembre 2009: - 176 patients enregistr�s dont: - 50 nouveaux cas 2009 dont: 04 DCD 03 transf�r�s - Reste 43 nouveaux cas - Total 87 patients sous ARV 04 perdus de vue sous traitement

77. Profil �pid�miologique Provenance des enfants: D�pist�s en cours d�hospitalisation surtout CREN+++, PII, PTME+ Qq enfants r�f�r�s Extr�mes d��ge: 19 ans et 4 mois Enfants <12 mois: 17

78. Profil clinique des enfants infect�s - Mode contamination: TME, transfusion(1) - Type VIH: tous VIH1 - Classification: stades III et IV de l�OMS en majorit�. - Principales affections associ�es : malnutrition++, candidoses digestives, prurigo, verrues planes , BPNP

79. Traitement ARV Combinaisons utilis�es: - D4T 3TC NVP: 46 - D4T 3TC EFV: 01 - AZT 3TC NVP: 26 - AZT 3TC EFV: 02 D4t 3TC Kal�tra: 01 DDI ABC Kaletra: 04 DDI 3TC EFV: 02 D4T 3TC ABC: 01

80. File active PTME: File PTME au 31 D�cembre 2009: 317 enfants enregistr�s dont 115 en 2009 dont 71 PCR tous n�gatifs, -total de 131 dossiers clos - 48 perdus de vu - Reste 186 NRS suivis -Provenance: maternit� CHU-YO++

81. Acquis Counselling syst�matique malades hospitalis�s. 280 enfants ont �t� d�pist�s dont 19 positifs mai 2009- janvier 2010 D�pistage par test rapides gratuits dans le cadre d�un projet en partenariat avec le Labo CHU-YO, DSF, UNICEF Stage au B�nin: PEC nutritionnelle, psychosociale

82. Difficult�s rencontr�es (1/1) Difficult�s financi�res (transport) D�part des conseillers sociaux: arr�t des groupes de parole, difficult�s � l�organisation de la CS et �ducation th�rapeutique. PEC nutritionnelle : SLM, vivres Soins � domicile: m�re malade

83. Difficult�s rencontr�es(1/2) Manque d�aide � l�organisation de la consultation Absence de dossier informatis� Bilan de suivi: NFS. Perte de dossiers lors de l�innondation de septembre.

84. SOLUTIONS Impliquer le p�re dans le suivi de l�enfant ( groupes de paroles) - Renforcement de la prise en charge nutritionnelle et sociale Instituer les visites � domicile Motivation de l��quipe de la PEC surtout le param�dical: stages ou r�unions d��change , formations

85. Perspectives Reprendre les groupes de parole( Ado et parents) Renforcer l��ducation th�rapeutique Identifier une association en vue de signer une convention de collaboration (visite � domicile, soutien scolaire, nutritionnel , A.G.R etc...). Passage des ado de plus de 15 ans � l�h�pital du jour Switcher D4t pour AZT si possible

86. Besoins 1/2 Aide financi�re pour les parents qui ne peuvent pas venir. Aliment de sevrage: lait , farine enrichie, vivres Recherche des perdus de vue: cartes t�l�phoniques bon d�essence, motocycle recrutement de m�diatrices (02) pour la recherche des perdu de vue et les soins � domicile, aide � l�organisation de la consultation.

87. Besoins 2/2 Equipement: p�se personne, p�se b�b�, otoscope, toise verticale et berceau, encre imprimante, rame de papier Gouter pour les enfants Une salle de jeux, t�l�vision Esope p�diatrique Approvisionnement en m�dicament d�urgence lors de l�hospitalisation. Formation D.E.S. p�diatrie sur la PEC VIH p�diatrique.

88. Rapport de la Pharmacie sur la prise en charge m�dicale des PvVIH au CHU-YO en 2009 

89. File active des patients sous ARV

90. R�partition des patients sous ARV par service clinique

91. Nombre de patients mis sous TARV dans l�ann�e

92. Absents au traitement antir�troviral

93. Nombre de patients sous ARV transf�r�s

94. Nombre de patients sous ARV d�c�d�s

95. R�partition des patients par protocole (1) R�gime de 1�re ligne

96. R�partition des patients par protocole (2) R�gime de 1�re ligne (suite)

97. R�partition des patients par protocole (3) R�gime de 2�me ligne

98. R�partition des patients par protocole (4) R�gime de 2�me ligne (suite)

99. R�partition des patients par protocole (5) R�gime de 2�me ligne (suite et fin)

100. Nombre de changements de protocoles effectu�s (1)

101. Nombre de changements effectu�s en fonction de la ligne (2) 1) Dans la 1�re ligne: -Adultes: 156 -Enfants: 05 2) De la 1�re � la 2�me ligne: -Adultes: 67 -Enfants: 02 3) Dans la 2�me ligne: -Adultes: 08 -Enfants: 00

102. Situations sp�cifiques (1) Nombre de cas d�expositions au VIH PEC

103. Nombre de femmes enceintes sous prophylaxie ARV -T1: 04 -T2: 04 -T3: 05 -T4: 04

104. Probl�mes rencontr�s et suggestions (1) 1) Probl�mes - Qualit� r�dactionnelle des ordonnances m�dicales; - Irr�gularit� pour approvisionnements en ARV; - Nombre de PDV et autres absences au TARV tr�s important; - R�conduction du TARV chez les PDV revenus (syst�matisation et parfois sans bilan biologique)

105. Probl�mes rencontr�s et suggestions (2) 1)Probl�mes (suite) -Informations par rapport � certains �v�nements importants pour la PEC ou pour l��laboration des rapports v�cus par les patients;

106. Probl�mes rencontr�s et suggestions (3) 1)Probl�mes (suite et fin) -Attribution des num�ros de dossier: plusieurs patients avec m�me num�ro; -Changement de protocole: pas toujours une urgence. -Non disponibilit� de certains m�dicaments ARV ou des IO;

107. Probl�mes rencontr�s et suggestions (4) 2)Suggestions -R�union d��changes sur les �l�ments obligatoires � mentionner sur l�OM; Faire de l�ETP en amont; R�fl�chir � la mise en place d�un syst�me performant de recherche des d�faillants au TARV; S�enqu�rir d�abord de la disponibilit� de TARV pour les PDV revenus;

108. Probl�mes rencontr�s et suggestions (5) 2)Suggestions (suite) -Fournir � la pharmacie les informations connues tels que les d�c�d�s, les transf�r�s, les patients dont le TARV a �t� arr�t�, etc.

109. 2eme partie : conclusion des rapports : synth�se Cons�quences sur le financement (partenariat ESTHER) Apport sp�cifique du CHU Clermont Fd

110. Synth�se (1) Besoins urgents de ressources humaines Ex : m�diatrices + IDE HDJ Ex : m�diatrices Gyn�co-obst�trique, p�diatrie Besoins en m�dicaments IO Besoins de poursuivre l�aide mat�rielle Ex : pour l�aide � la formation Ex : pour des activit�s sp�cifiques: consommables pour services / mat�riel de rangement / essence, vivres pour secteur social�

111. Synth�se (2) Besoins de classement/ outils performants physiques : 1 dossier= 1 n� Informatiques : ESOPE/LOGON�. d�organisation Besoins de meilleure coordination Ex : HDJ/Gyn�co�. Besoins d�auto-�valuation via Recherche clinique EPP

112. Partenariat ESTHER A poursuivre A d�velopper selon l�activit� des secteurs

113. D�veloppement du partenariat Apport du CHU de Clermont-Fd : apport de mat�riel Du fait de la fermeture de l�H�tel Dieu Liste de mat�riel donn�e au directeur du CHU et Recherche financement pour livraison des containers Demande d�aide pour le d�douannement Aide ESTHER?

114. D�veloppement du partenariat Apport du CHU de Clermont-fd : proposition d�apport humain Pour classement/archivage/cr�ations de dossiers avec renseignements indispensables : (6000 dossiers : fermeture HDJ 1 semaine/ travail par trin�mes) Poursuite des stages d�internes

115. D�veloppement du partenariat Apport du CHU de Clermont-Fd : soutien � la recherche /EPP Bibliographie Compte rendus de congr�s Conf�rences sur th�mes choisis Aide � l��laboration de programmes de recherche M�decins et infirmiers Partenariat pour soumission de projets � financement publics/priv�s ESTHER ?

116. D�veloppement du partenariat Apport du CHU de Clermont-fd : mise � disposition de stages de formation Validation des acquis Validation de cursus universitaires H�bergement, self financ�s par CHU Clermont Participation ESTHER pour voyage, perdi�mes?