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RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR

RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR. Dra. C. Iglesias CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS. HISTORIA. Historia de las amputaciones. Ambroise Paré Andreas Vesalius, 1628. De Humani Corporis Fabrica 1ª GUERRA MUNDIAL:

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RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR

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  1. RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR Dra. C. Iglesias CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS

  2. HISTORIA • Historia de las amputaciones. • Ambroise Paré • Andreas Vesalius, 1628. De Humani Corporis Fabrica • 1ª GUERRA MUNDIAL: • Desarrollo del tratamiento de las partes blandas, las fracturas, las técnicas de esterilización, la anestesia y la anatomía. • COMIENZO DE LA CIRUGÍA REPARADORA MODERNA • Desault, 1744: desbridamiento • Ollier, 1830, inmovilización y ferulización • Hunter, amputación diferida • Trueta, inmovilización y desbridamiento.

  3. Segunda Guerra Mundial: • Conocimiento de shock • Desarrollo cirugía vascular y ortopédica • Desarrollo de la microcirugía, 1960 • Desarrollo de la ingenieria de tejidos

  4. PRINCIPIOS • Correcta evaluación del defecto, el enfermo y sus expectativas. • Multidisciplinar • Plan individualizado • 1º MANTENER LA FUNCIÓN: • ESTABILIDAD: ósea y de partes blandas • REHABILITABLE: articulaciones-míusculos, nervios • DOLOR CRÓNICO, INFECCIÓN CRÓNICA • MOTIVACIÓN del paciente y la familia • ESTÉTICA

  5. OBJETIVO • EXTREMIDAD FUNCIONAL • la marcha, • la carga.estabilidad El pie • cobertura con almohadillado adecuado • evitar el deslizamiento entre los planos • contorno adecuado para el calzado

  6. Cobertura de buena calidad. • Contorno anatómico adecuado. • Evitar deslizamiento inadecuado entre planos. • Nivel de sensibilidad suficiente. (????) • Evitar las cicatrices hipertróficas y dolorosas. • Evitar las prominencias óseas. • Tiempo hasta la intervención.

  7. Peculiaridades…. • Menores demandas funcionales que la EESS • Limitación de partes blandas • Arterioesclerosis compromete la reconstrucción • La insuficiencia venosa puede desarrollar ulceras y promover la congestión venosa de los colgajos • La micro. Para revascularizar.

  8. compartimentos • 3 muslo • 4 pierna

  9. Sd compartimental: • Trauma • Isquemia • edema • Dolor que no cede con analesia habitual • Edema • Dolor en reposo • Déficit sensorial • Pulsos palpables

  10. No valor absoluto Cuidado en enfermos anestesiados Evolución Diagnóstico clínico Monitorización ΔP = PAM – PC Δ < 40 mmHg Harris I.A. J. Trauma. 60. 1330-5. 2006

  11. Necrosis Sepsis Disfunción sensitivo-motora Fibrosis y contracturas

  12. TRAUMA • TUMORES • INFECCIONES • VASCULARES

  13. TRAUMA

  14. La lesión de las partes blandas es aceptada como el componente más importante de la lesiones por alta energía. Soft tissue injuries associated with high-energy extremity trauma: principles of management. J Am Acad Orthop Surg: 5(1): 37-76.Norris BL (1997). Fractures ouvertes de jambe. (1995). Elservier. Masquelet A C.

  15. ¿POR QUÉ SON IMPORTANTES LAS PARTES BLANDAS? • 66% de la vascularización ósea • Aislamiento contra la infección • Extremidad funcional PSEUDOARTROSIS Y RETRASOS DE LA CONSOLIDACIÓN OSTEITIS Y OSTEOMIELITIS PERDIDA DE FUNCIÓN

  16. SUPONEN 3,2 % DE TODAS LAS LESIONES • LOCALIZACIÓN: • Tibia • Fémur • Cubito y radio • Humero • ETIOLOGÍA: • Tráfico • Precipitación • Deportivas • Quemaduras • Arma de fuego

  17. ¿Qué pronóstico tienen? • Tipo de lesión: • Alta o baja energía • Localización y extensión de las lesiones • El grado de contaminación • Estado general del paciente • Tratamiento inicial

  18. El daño de las partes blandas y del hueso es proporcional a la energía del trauma Fracturas de baja energía m X v2 E = -------------- 2 Fracturas de media energía • FACTORES FÍSICOS: • Tipo de lesión: torsión, compresión,contusión,…, combinaciones • Fuerza aplicada • Dirección de la fuerza • Area expuesta Fracturas de alta energia • FACTORES NO FÍSICOS: • Contaminación • Estado general del enfermo

  19. ¿qué nos podemos encontrar? DEGLOVING FRACTURA CERRADA FRACTURA ABIERTA SINDROME COMPARTIMENTAL

  20. Objetivos del tratamiento • Conservar los tejidos blandos viables • Prevenir la infección • Estabilizar la fractura • Restaurar la función

  21. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS ABIERTAS DESBRIDAMIENTO RADICAL ESTABILIZACIÓN INMEDIATA COBERTURA PRECOZ

  22. Exploración e inspección • Estado vascular • Estado neurológico • Localización • Estructuras lesionadas • Tamaño en 3-D • Características del tejido adyacente • Estructuras expuestas • Características del tejido perdido.

  23. Irrigación • Desbridamiento • Hemostasia • Exploración defecto resultante

  24. Estabilizar la fractura • Inhibe la proliferación bacteriana • Cualquier técnica que no comprometa otros procedimientos The prevention of infection in open fractures: an experimental study of the effect of fracture stability. Worlock, P et al. Injury 25 (1), 31-38. Infection after intramedullary nailing of the tibia. Incidence and protocol of management. Cowt-Brown. J Bone Joint Surgery (B) 74 (5), 770-774, 1992.

  25. Cobertura de partes blandas

  26. 1.-RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA Evita: la infección nosocomial la necrosis por exposición • GODINA: • < 72H: • menor infección postoperatoria • Menos fallos de la cobertura • Menos pseudoartrosis • Menos osteomielitis Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Godina,M. Plast Reconstr Surg 78: 285, 1986. Immediate reconstruction of the lower extremity: An update. Arnez, Z. Clin Plasr Surg. 18: 449, 1991.

  27. COBERTURA DE EMERGENCIA • Tejidos adyacentes sanos y no contaminados • INJERTO O COLGAJO LOCAL • MEJOR MOMENTO • Exposición de Bypass vascular • Tejidos adyacentes de mala calidad • Defectos muy extensos • Mucha contaminación • COBERTURA INMEDIATA < 72h • COBERTURA PRECOZ < 5-7 D Acute and definitive treatment of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Yarembuch, MJ. Plast Reconstr Surg 80(1); 1-14.

  28. 2.- RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA Seguridad en el desbridamiento Colonización bacteriana. Necrosis por exposición. SÓLO SI MAL ESTADO GENERAL DEL ENFERMO Early versus delay closure of open fractures. Rajasekaran, S. Injury, 2007 Aug; 38(8): 890-5.

  29. Debemos intentar que la reconstrucción ósea, tendinosa y nerviosa definitiva sea en el mismo tiempo que la de partes blandas One-stage reconstruction of composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower extremities. Yazar, S.; Wei, Fu. Plast Reconstr Surg 114(6): 1457-66, 2004. Evitar el riesgo de reintervenciones.Disminuye la tasa de infección.Disminuye el tiempo de consolidación.

  30. GOPAL et al.FIX AND FLAPJBJ Surgery 82-B (7) Sept 2000. GILLIES REPLACE LIKE WITH LIKE Tendones Fracturas Zonas infectadas Espacios muertos C. FASCIOTUTÁNEOS C. MUSCULARES EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.117, 2467, 2006. The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.115: 142, 2005.

  31. ZONAS ESPECIALES • Planta del pie. • Dorso y maleolos.

  32. EL TRABAJO CONJUNTO FAVORECE EL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE LOS PROBLEMAS Y SU PROFILAXIS

  33. Limitaciones de la reconstrucción

  34. Exposiciones de material Infección de partes blandas Aguda Crónica Osteomielitis Aguda Crónica Necrosis Pérdidas funcionales Retracciones Pseudoartrosis Cicatrices inestéticas TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

  35. TUMORES

  36. TUMORES DE PARTES BLANDAS • < 1% de las neoplasias malignas. • 92% en la E. I. • Mayor incidencia > 50 años. • SIN DOLOR • TUMORACIÓN • NEUROVASCULAR • FEBRÍCULA, M.E.G., ANEMIA

  37. NIÑOS • Rabdomiosarcoma. • ADOLESCENTES: • Sarcoma sinovial. • ADULTOS: • Histiocitoma fibroso maligno. • Liposarcoma

  38. PSEUDOCAPSULAReacción Tumoral ¡NO ES UNA BARRERA!

  39. INTRACOMPARTIMENTALES: • Crecen en un compartimento • Satélites próximas • EXTRACOMPARTIMENTALES: • Con expansión extracapsular • SUBCUTÁNEAS: • Subcutáneas y linfáticas.

  40. EXTENSIÓN • HEMÁTICA: • <5% • Órgano diana: pulmón. • En 2- 3 años post diagnóstico del tumor. • LINFÁTICA: • Angiosarcoma, tumores de células claras, sarcomas epiteliodes, rabdomiosarcoma.

  41. T1: < 5.0 cm T2: > 5.0 cm • Importancia del tamaño • Factor pronóstico critico: • Presencia de metástasis. • Estadiaje y factores pronósticos: • Bajo grado, pequeño=buen pronóstico • Alto grado, grandes=mal pronóstico.

  42. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DIAGNÓSTICO Cirujano oncológico Patólogo Radiólogo PACIENTE Oncólogo Radioterapeuta Cirujano Oncológico Cirujano Plástico TRATAMIENTO Otras especialidades Cirujano vascular

  43. DIAGNOSTICO Historia clínica Examen físico Rx TC RM Angio-TC Biopsia Tratamiento

  44. TRATAMIENTO Cirugía** Radioterapia -no compensa los márgenes insuficientes. Quimioterapia

  45. Márgenes oncológicos • Excisión Intralesional: • Dentro de la lesión • Excisión Marginal: • En la pseudocapsula • Excisión Amplia: • Extirpacion de parte de tej. sano alrededor pseudocapsula. • Excisión Radical: • Extirpación del compartimento completo. CUÁNTO TEJIDO DEBEMOS EXTIRPAR? E.CHENG (CTOS NOV 06) Sistema nuevo

  46. Conservación de la extremidad vs. Amputacion Elección basada en: • Localización anatómica • Complicaciones • Enfermo

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