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COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA

1º Curso Pós Graduado Obesidade, Diabetes & Cª . Lisboa, 18 de Abril de 2007. COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA. Elisabete Rodrigues Serviço de Endocrinologia, Hospital S. João, Faculdade Medicina do Porto (Director: Prof. Doutor JL Medina).

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  1. 1º Curso Pós Graduado Obesidade, Diabetes & Cª. Lisboa, 18 de Abril de 2007 COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA Elisabete Rodrigues Serviço de Endocrinologia, Hospital S. João, Faculdade Medicina do Porto (Director: Prof. Doutor JL Medina)

  2. COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIANormas práticas de actuação • Caracterizar tipo de dislipidemia • Avaliação global do risco • Estabelecer objectivos lipídicos • Escolher terapêutica inicial • Terapêutica combinada

  3. COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIANormas práticas de actuação • Caracterizar tipo de dislipidemia • Avaliação global do risco • Estabelecer objectivos lipídicos • Escolher terapêutica inicial • Terapêutica combinada

  4. Perfil lipídico (12 h jejum) • Colesterol total • Colesterol HDL • Triglicerídeos • Colesterol LDL • Fórmula de Friedwald(aplicável se TG < 400 mg/dl)

  5. Hipercolesterolemia Dislipidemia mista Hipertrigliceridemia DISLIPIDEMIAS Primária  Secundária

  6. DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS

  7. TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIAPrincipais Objectivos • Diminuir colesterol LDL • Reduzir triglicerídeos • Aumentar colesterol HDL

  8. COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIANormas práticas de actuação • Caracterizar tipo de dislipidemia • Avaliação global do risco • Estabelecer objectivos lipídicos • Escolher terapêutica inicial • Terapêutica combinada

  9. NCEP ATP III • A redução do colesterol-LDL é o principal objectivo terapêutico • A agressividade terapêutica deve ser maior em doentes coronários • Três categorias de risco requerendo objectivos terapêuticos distintos Doença coronária ou equivalente Múltiplo FRs ( 2) Sem FRs ( 1) NCEP Adult Treatment Panel III JAMA 2001;285:2486

  10. AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL • Identificar a presença de doença aterosclerótica clínica que se associa a risco elevado de eventos coronários – Risco equivalente a doença coronária • Dça coronária clínica • Dça arterial carotídea sintomática • Dça arterial periférica • Aneurisma da aorta abdominal • Diabetes mellitus • Risco a 10 anos > 20% (Framingham)

  11. AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL 2. Determinar a presença de outros factores de risco major (para além do colesterol LDL) • Tabagismo • Hipertensão arterial (>140/90mmHg ou sob tratº) • C-HDL baixo (< 40 mg/dL)* • História familiar de DCA prematura Familiar 1º grau ♂ < 55 anos, ♀ < 65 anos • Idade (♂ > 45 anos; ♀ > 55 anos) * Colesterol HDL ≥ 60 mg/dl remove um factor de risco

  12. AVALIAÇÃO DE RISCO –FRAMINGHAMNos doentes de risco intermédio • Tabela especifica para cada género • Calcula o risco baseada em • Idade • Colesterol Total • Tabagismo • Colesterol HDL • Pressão arterial sistólica • A pontuação global permite calcular risco a 10 anos de sofrer evento cardiovascular • Framingham estratifica os doentes em • Risco elevado (equivalente a DCA) risco a 10 anos > 20% • Risco moderado risco a 10 anos 10-20% • Risco ligeiro risco a 10 anos < 10%

  13. 1: IDADE 4: PA SISTÓLICA 6: ADICIONARPONTUAÇÕES Idade Pontos 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated <120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 ³160 2 3 Idade Colesterol Total HDL-C PA sistólica Tabagismo Pontuação total 3: HDL-COLESTEROL HDL-C (mg/dl) Pont. ³60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 5: TABAGISMO Pontuação Pontuação Pontuação Pontuação Pontuação 20-39 a 40-49 a 50-59 a 60-69 a 70-79 a Não fumador 0 0 0 0 0 Fumador 8 5 3 1 1 ATP III Tabela de Framingham  7: RISCOCORONÁRIO Pont. Total Risco10 anos Pont Total Risco10 a <0 <1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% ³17 ³30% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6% 2: COLESTEROL TOTAL CT Pontuação Pontuação Pontuação Pontuação Pontuação (mg/d) 20-39 a 40-49 a 50-59 a 60-69 a 70-79 a <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 ³280 11 8 5 3 1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  14. European Guidelines on CVD Prevention Definem como prioridade • Indivíduos com doença cardiovascular estabelecida: • doença coronária • doença vascular periférica • doença cerebrovascular • Indivíduos com alto risco cardiovascular • Risco > 5% • Grande elevação de 1 só f. risco – Col >320, LDL>240, TA>180/110 • Diabetes tipo 2 • Diabetes tipo 1 + microalbuminúria • Os familiares próximos de indivíduos com • Doença aterosclerótica precoce • Indivíduos de alto risco assintomáticos De Backer G. Eur Heart J 2003;24:1601

  15. Risco a 10 anos de DCV fatal em populações de alto risco de DCV Risco a 10 anos de DCV fatal em populações de alto risco de DCV

  16. COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIANormas práticas de actuação • Caracterizar tipo de dislipidemia • Avaliação global do risco • Estabelecer objectivos lipídicos • Escolher terapêutica inicial • Terapêutica combinada

  17. European Guidelines on CVD Prevention Colesterol - total Nível normal < 190 mg/dl Objectivo terapêutico em doentes coronários ou equivalentes (diabéticos) < 175 mg/dl De Backer G. Eur Heart J 2003;24:1601

  18. European Guidelines on CVD Prevention Colesterol - LDL Nível normal< 115 mg/dl Objectivo terapêutico em doentes coronários ou equivalentes (diabéticos)< 100 mg/dl De Backer G. Eur Heart J 2003;24:1601

  19. ATP III - update Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

  20. ATP III - update Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

  21. ATP III - update Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

  22. ATP III - update Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

  23. COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIANormas práticas de actuação • Caracterizar tipo de dislipidemia • Avaliação global do risco • Estabelecer objectivos lipídicos • Escolher terapêutica inicial • Terapêutica combinada

  24. MEDIDAS DE ALTERAÇÃO ESTILO VIDA (AEV) • Iniciar medidas de AEV se níveis de LDL acima dos objectivos: • DIETA • Gordura saturada < 7% VET • Colesterol < 200mg/dia • Fibras • CONTROLO PESO • ACTIVIDADE FÍSICA

  25. TERAPEUTICA FARMACOLÓGICA • Considerar terapêutica farmacológica em todos os doentes com DCA ou Risco equivalente de DCA. • Considerar adição de terapêutica após 3 meses em todos os outros casos se as medidas de AEV não forem eficazes.

  26. FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES Classe Mecanismo de acção Interferem com a síntese de colesterol, aumentam expressão receptores LDL, reduzem C-VLDL, aumentam C-HDL, reduzem colesterol não-HDL Estatinas Reduz a produção de C-VLDL, diminui captação de C-HDL Niacina Agonistas PPAR, aumentam actividade da lipoproteina lípase, diminuem produção de C-VLDL Fibratos Impedem a reabsorção de ácidos biliares, aumentam expressão de receptores LDL Resinas Inibem selectivamente a absorção intestinal de colesterol Inibidores da absorção do colesterol Kwiterovich P Jr. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):5L-10L; Piepho RW. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):35L-40L; Plutzky J. Curr Atheroscler Rep. 2000;2:327-335.

  27. Efeitos dos fármacos nos lipídos Classe farmacológica CT LDL HDL TG Variável  20%–50%  20%–50%  10%–40% _ • 10%–20% • 10%–15% Variável •  20%–60%  15%–20% • 3%–5%  15%–35% • 6%–15% • 3%–15% • 4%–9% RESINAS20% ÁC. NICOTÍNICO25% FIBRATOS15% ESTATINAS15%–60% INIB.ABSORÇÃO — COLESTEROL (EZETIMIBE)* Gotto AM Jr. Management of lipid and lipoprotein disorders. In: Gotto AM Jr, Pownall HJ, eds. Manual of Lipid Disorders. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992; Rubins HB, et al. N Engl J Med. 1999;341:410-418. * Adapted from NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.

  28. INIBIDORES DA HMG COA REDUCTASE (ESTATINAS) • Reduzem C-LDL 20–60 % e TG 7–30% • Aumentam C-HDL 5–15% • Efeitos laterais principais • Miopatia • Elevação das transamínases hepáticas • Contraindicações • Absoluta: doença hepática • Relativa: uso com certos fármacos

  29. INIBIDORES DA HMG COA REDUCTASE (ESTATINAS) Benefícios Terapêuticos demonstrados • Redução de eventos coronários major • Redução da mortalidade coronária • Redução de procedimentos coronários (PTCA/CABG) • Redução do AVC • Redução da mortalidade total

  30. Doses de estatinas actualmente disponíveis necessárias para reduzir 30-40% de C-LDL † Todas têm doses disponiveis sté 80 mg. Para cada duplicação da dose de estatina obtem—se reduçao adicional de 6% C-LDL.n be obtained. ‡ Rosuvastatina: doses disponiveis até 40 mg; a eficácia de 5 mg é calculada subtraindo 6% da eficácia de 10 mg, reportada pela FDA Grundy, S. et al., Circulation 2004;110:227-39.

  31. RESINAS • Efeitos Lipídicos: • Reduzem C- LDL 15–30% • Aumentam C-HDL 3–5% • Podem aumentar os TG • Efeitos laterais • Distúrbios GI/obstipação • Menor absorção de outros fármacos • Contraindicações • Disbetalipoproteinemia • TG elevados (especialmente >400 mg/dL)

  32. RESINAS Benefícios Terapêuticos demonstrados • Redução de eventos coronários major • Redução da mortalidade coronária FármacoDose Colestiramina 4–16 g Colestipol 5–20 g Colesevelam 2.6–3.8 g

  33. ÁCIDO NICOTINICO • Efeitos Major • Diminui C-LDL 5–25% • Diminui TG 20–50% • Aumenta C-HDL 15–35% • Efeitos laterais: flushing, hiperglicemia, hiperuricemia, distúrbios GI, hepatotoxicidade • Contraindicações: doença hepática, gota, úlcera péptica

  34. FIBRATOS • Efeitos Major • Reduzem C-LDL 5–20% (com TG normais) • Reduzem TG 20–50% • Aumentam HDL-C 10–20% • Efeitos laterais: dispepsia, litíase vesicular, miopatia • Contraindicações: Doença hepática ou renal graves

  35. FIBRATOS Benefícios terapêuticos demonstrados • redução da progressão de lesões coronárias • redução de eventos coronários major Clofibrato 1000 mg, 2x/d Gemfibrozil 600 mg 2x/d Bezafibrato 200 mg, 3x/d (lib. Prolongada) 400 mg/d Fenofibrato 200 mg 1x/d ou 267 mg 1x/d Ciprofibrato 100 mg, 1x/d

  36. 1000 mg Absorção do Colesterol no Intestino Inibidores Resinas NPC1L1 (Ezetimibe) Esteróis vegetais Altmann et al. Science 2004; 303: 1201-1204

  37. Placebo (n=431) Ezetimibe 10 mg (n=1288) EZETIMIBEResultados combinados de Fase III em Monoterapia: Eficácia c-LDL c-HDL Triglicéridos* +5 +1.0 +1 0 0 –2 –5 Variação % média a partir da linha basal até à semana 12 –8 –10 –15 –18 –20 *Variação % mediana Adaptado de Worldwide Product Circular (ezetimibe), MSP; Dados do dossier de registo, MSP.

  38. COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIANormas práticas de actuação • Caracterizar tipo de dislipidemia • Avaliação global do risco • Estabelecer objectivos lipídicos • Escolher terapêutica inicial • Terapêutica combinada

  39. OPÇÕES TERAPÊUTICAS Se  LDL tratar com ESTATINA se necessário adicionar: ezetimibe ou resina (BAS) ou  niacina

  40. TERAPÊUTICA COMBINADAEstatina+Resina • A adesão dos doentes pode ser um problema com o uso de doses elevadas de resinas devido à palatabilidade e efeitos gastro-intestinais • Aumenta níveis de triglicerídeos

  41. ESTATINA + RESINA (COLESEVELAM) Tratamento diário 0 -10 Col 2.3g Col 3.8g -20 * Alteração média do C-LDL relativamente ao basal (%) Sim 10mg * -30 Sim 20mg * * -40 Sim 10mg + Col 3.8g Sim 20mg + Col 2.3g * P < 0.05 vs placebo -50 Knapp HH et al, 2001

  42. TERAPÊUTICA COMBINADA Estatina + Ác.Nicotínico • Efeitos adversos < 2% • Adesão dos doentes (90%) • Agrava controlo glicémico • Exacerba hiperuricemia • Efeito lateral mais comum: flushing

  43. ESTATINA + NIACINA 20 10 TG LDL-C 0 HDL-C -10 Alteração relativamente ao basl (%) -20 -30 niacina -40 pravastatina niacina + pravastatina -50 Davignon et al, 1994

  44. TERAPÊUTICA COMBINADA Estatina + Ezetimibe • Diminui C-LDL, C-HDL e TG • Não potencia efeitos laterais das estatinas

  45. Racional para a co-administração do ezetimibe com estatinas 40 mg 80 mg 20 mg Titulação em 3 etapas Estatina 10 mg +Ezetimibe 10 mg CO-ADMINISTRAÇÃO numa única etapa Estatina 10 mg 10 20 30 40 50 60 0 % de Redução no C-LDL Um passo único na co-administração de ezetimibe semelhante a 3 passos na titulação das estatinas Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.

  46. Ezetimibe Co-administrado com Atorvastatina: Eficácia no C-LDL Ezetimibe 10 mg + atorvastatina 10 mg Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 0 –10 –20 Variação % média no c-LDL calculado desde a linha basal às 12 semanas –30 –37* –42* –40 –45* –53 –54 –50 –60 *p< 0.01terapêutica combinada vs. estatina monoterapia Ballantyne CM. Circulation 2003;107:2409-2415.

  47. OPÇÕES TERAPÊUTICAS Se LDLtratar com ESTATINA se necessário adicionar: ezetimibe ou resina ou niacina Se  LDL +  TG estatina em combinação com:  fibrato  omega -3 (óleos de peixe)

  48. TERAPÊUTICA COMBINADA ESTATINA-FIBRATO • Risco aumentado de miopatia e rabdomiólise • Risco aumenta no idoso, insuf. renal e terapêutica concomitante que interfira com metabolismo da estatina – não usar nestes casos • NUNCA utilizar gemfibrozil • Fibrato de manhã e estatina à noite • Utilizar doses baixas de estatina e fibrato • Considerar medição de CPK basal e repetir se o doente manifestar sintomas musculares

  49. TERAPÊUTICA COMBINADA ESTATINA+ OMEGA-3 • EPA+DHA reduziu os TG de forma adicional até 30% em associação com a simvastatina (10 mg) às 48 semanas.

  50. ABORDAGEM DE DOENTES COM HIPERTRIGLICERIDEMIA Triglicerídeos ≥ 200 mg/dl • 1º. Atingir os valores alvo de C-LDL • 2º. Atingir Colesterol não HDL< LDL+ 30 mg/dl

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