1 / 55

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN. STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA . Oleh : Mery Oktariani , S.Kep ., Ns. Model Dokumentasi Keperawatan yang Sering Dibahas dalam Literatur :. SOR ( Source - Oriented Record ) POR ( Problem - Oriented Record ) PROGRESS NOTES PROGRESS - ORIENTED RECORD

uzuri
Download Presentation

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN STIKESKUSUMA HUSADA SURAKARTA Oleh: Mery Oktariani, S.Kep., Ns.

  2. Model Dokumentasi Keperawatan yang Sering Dibahas dalam Literatur : SOR (Source - Oriented Record) POR (Problem - Oriented Record) PROGRESS NOTES PROGRESS - ORIENTED RECORD CBE (Charting By Exception) PIE (Problems Intervention and Evaluation) FOCUS

  3. Source - Oriented Record (CatatanBerorientasi pd Sumber) • Bagianpenerimaanklienmempunyailembarisiantersendiri • Doktermenggunakanlembaruntukmencatatinstruksi, lembarriwayatpenyakitdanperkembanganpenyakit • Perawatmenggunakancatatankeperawatan • Multi disiplin lain mempunyaicacatanmasing-masing

  4. Catatan Berorientasi pada Sumber terdiri dari 5 Komponen: • Lembarpenerimaanberisibiodatapasien • 2. Lembar order / instruksidokter • 3. Lembarriwayatmedik / penyakit • 4. Catatanperawat • 5. Catatandanlaporankhusus

  5. FORMAT SOR • Sumber P : Perawat D : Dokter F : Fisioterapis G : AhliGizi

  6. Keuntungan SOR : • Menyajikan data yang secaraberurutandanmudahdiidentifikasi • Memudahkanperawatuntuksecarabebasbagaimanainformasiakandicatat • Format dapatmenyederhanakanprosespencatatanmasalah, kejadian, perubahan, intervensidanresponklienatauhasil

  7. Kerugian SOR : • Potensialterjadinyapengumpulan data yang terpisahkarenatidakberdasarkanurutanwaktu • Kadang-kadangmengalamikesulitanuntukmencari data sebelumnyatanpaharusmengulangpadaawalpencatatan • Superficial pencatatantanpa data yang jelas • Memerlukanpengkajian data daribeberapasumberuntukmenentukanmasalahdantindakankepadaklien • Waktupemberianasuhanmemerlukanwaktu yang banyak • Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisa • Perkembangankliensulitdimonitor

  8. Problem – Oriented Record (CatatanBerorietasipadaMasalah ) • Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. • Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

  9. Model Dokumentasi ini terdiri dari: 1. Data Dasar • Data ygberisisemuainformasiygtelahdikajidariklienketikapertama kali masuk RS. Data dasarmencakuppengkajiankeperawatan, riwayatpenyakit/kesehatan, pemerikasaanfisik, pengkajianahligizidanhasillaboratorium. • Data dasarygtelahterkumpulselanjutnyadigunakansebagaisaranamengidentifkasimasalahklien

  10. 2. DaftarMasalah • Daftar masalah berisi tentang masalah yg telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah • Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yg pertama bertemu dgn klien atau orang yg diberi tanggung jawab • Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. • Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yg menemukan masalah tsb

  11. 3. DaftarAwalRencanaAsuhan • Rencanaasuhanditulisolehtenagaygmenyusundaftarmasalah. • Doktermenulisinstruksinya, sedangkanperawatmenulisinstruksikeperawatanataurencanaasuhankeperawatan

  12. Perencanaan Awal terdiri dari 3 Bag: Diagnostik-dokter • Mengidentifikasi pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu • Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan • Koordinasipemeriksaanuntukmenegakkandiagnostiksangatpenting

  13. Usulanterapi-dokter • Mengintruksikanterapikhususberdasarkanmasalah, misal:pengobatan, kegiatanygtdkbolehdilakukan, diitpenanganansecarakhusus, observasiygharusdilakukan • Jikamasalahawaldiagnosakeperawatan, perawatdptmenyusunurutanusulantindakanasuhankeperawatan.

  14. Pendidikan klien-diidentifikasi • Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang • Team kesehatan mengidentifikasi informasi atau ketrampilan yg diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yg berkaitan dgn kesehatan

  15. CatatanPerkembangan(Progress Notes) • Progress Notes berisiperkembangandrtiap-tiapmasalahygtelahdilakukantindakan, dandisusunolehsemuaanggotaygterlibatdgnmenambahkancatatanperkembanganpadalembarygsama

  16. BeberapaAcuanProgress Note : • SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesmentdan Plan) • SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi ) • PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi )

  17. Keuntungan • Fokus catatan asuhanmasalahkeperawatanlebihmenekankanpdmasalahklien dan prosespenyelesaianmasalah daripadatugasdokumentasi • Pencatatantentangkontinuitasdariasuhankeperawatan • Evaluasi dan penyelesaianmasalah secara jelasdicatat. Data disusunberdasarkanmasalah yang spesifik • Daftarmasalahmerupakancheclistuntukdiagnosakeperawatandanuntukmasalahklien. Daftarmasalahtsbmembantumengingatkanperawatuntuksuatuperhatian • Data ygperludiintervensidijabarkandalamrencanatindakankeperawatan

  18. Kerugian • Kemungkinanadanyakesulitanjikadaftarmasalahbelumdilakukantindakanatautimbulnyamasalahygbaru • Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah • SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat • Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia • P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

  19. Pedoman PENULISAN CatatanSOAPIER • Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP • Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan • Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah • Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik • Masalah yang belumpastiharusdidaftardicatatansementara • Tuliskan data subyektifapaadanya

  20. Lanjutan… • Jikaterjadikebimbangandlmpengkajiankeperawatan, pergunakandiagnosakeperawatansbgkesimpulankeadaanklien • Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan status penyakit klien • Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukkan dlm pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk • Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.

  21. Jikahanyamenggunakan SOAP : • Evaluasiresponklienterhadapintervensidicatatuntukmendukung data • Penggunaan A ( assessment) tidakhanyauntukmencatatanalisadanpengkajian, tetapijugaevaluasiresponklienterhadapintervensi

  22. PROGRESS - ORIENTED RECORD (CatatanBerorientasipadaPerkembangan/ Kemajuan ) • 3 jeniscatatanperkembangan : catatanperawat, Flowsheetdancatatanpemulanganatauringkasanrujukan • Ketigajenisinidigunakanbaikpadasistemdokumentasi yang berorientasipadasumbermaupunberorientasipadamasalah.

  23. CatatanPerawat Catatanperawatharusditulistiap 24 jam, meliputiinformasitentang : • Pengkajianberbagaitenagakeperawatantentangklien • Tindakankeperawatan yang bersifatmandiri • Tindakankeperawatanbersifatpendelegasian • Evaluasikeberhasilantiaptindakankeperawatan. • Tindakan yang dilakukanolehdoktertetapimempengaruhitindakankeperawatan. • Kunjunganberbagaianggotatimkesehatan

  24. LembarAlur ( Flowsheet) • Flowsheetmemungkinkanperawatuntukmencatathasilobservasiataupengukuran yang dilakukansecaraberulangygtidakperluditulissecaranaratif • Termasuk data klinikkliententang TTV, beratbadan, jumlahmasukandankeluarancairandalam 24 jam danpemberianobat. • Flowsheetygbiasadipakaiadalahcatatanklinik, catatankeseimbangancairandalam 24 jam, catatanpengobatan, catatanhariantentangasuhankeperawatan

  25. Catatan Pemulangan danRingkasan Rujukan • Dipersiapkanketikaklienakandipulangkanataudipindahkanpadatempatperawatanlainnyagunaperawatanlanjutan. • Penulisandokumentasipemulanganmeliputimasalahkesehatanygmasihaktif, pengobatanterakhir, penanganygmasihharusditeruskan, kebiasaanmakandanistirahat, kemampuanuntukasuhanmandiri, jaringandukungan, pola/gayahidupdan agama. • Pencatatanpemulanganklienditujukanuntuktenagakesehatan yang akanmeneruskanhomecaredanjugainformasipadaklien.

  26. InformasiuntukTenagaKesehatanmencakup: • Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka ) • Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien • Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu • Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan • Menguraikansumber yang diperlukandirumah

  27. InformasiuntukKlienhendaknya: • Menggunakanbahasaygsingkat, jelasdanmudahdipahamiolehklien • Menjelaskanlangkah-langkahprosedurtertentumisanyacaramenggunakanobatdirumahperludiberipetunjuktertulis • Mengidentifikasitindakanpencegahanygperludiikutiketikamelakukanasuhanmandiri • Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan kepada dokter • Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yg dapat dihubungi klien

  28. CHARTING BY EXCEPTION (CBE) • Charting by Exceptionadalahsistemdokumentasiyghanyamencatatsecaranaratifdarihasilataupenemuanygmenyimpangdarikeadaan normal ataustandar. • Keuntungan CBE : mengurangipenggunaanwaktuuntukmencatatsehinggabanyakwaktuygdigunakanuntukasuhanlangsungpadaklien

  29. CBE mengintegrasikan 2 komponen kunci : • Flowsheet yg berupa kesimpulan penemuan yg penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien. • Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.

  30. Keuntungan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secaramudahditandaidandipahami • Data normal ataurespon yang diharapkantidakmenggangguinformasi lain • Menghematwaktukarenacatatanrutindanobservasitidakperludituliskan

  31. Pencatatandanduplikasidapatdikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

  32. Kerugian • Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangattergantungpada “checklist” • Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada • Pencatatanrutinseringdiabaikan • Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan • Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain • Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

  33. Pedoman Penulisan CBE • Data dasardicatatuntuksetiapkliendandisimpansebagaicatatan yang permanen • Daftardiagnosakeperawatandisusundanditulispadawaktumasukrumahsakitdanmenyediakandaftarisiuntuksemuadiagnosakeperawatan • Ringkasanpulangditulisuntuksetiapdiagnosakeperawatanpadasaatklienpulang • SOAPIER digunakansebagaicatatanresponklientehadapintervensimelaluitempattinggalklien • Data diagnosakeperawatandanperencanaandapatdikembangkan • Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

  34. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE) Penggunaan • Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer. • Padakeadaanklien yang akut, perawat primer dapatmelaksanakandanmencatatpengkajianwaktuklienmasukdanpengkajiansistemtubuhdandiberitanda PIE setiaphari. • Setelahituperawat Associate (PA) akanmelaksanakantindakansesuai yang telahdirencanakan.

  35. KarakteristikPIE • Prosesdokumentasi PIE dimulaipengkajianwaktuklienmasukdiikutipelaksanaanpengkajiansistemtubuhsetiappergantianjaga (8 jam) • Data masalahhanyadipergunakanuntukasuhankeperawatanklienjangkawaktu yang lama denganmasalahygkronis • Intervensi yang dilaksanakandanrutindicatatdalam “ Flowsheet “ • Catatanperkembangandigunakanuntukpencatatannomorintervensikeperawatanygspesifikberhubungandenganmasalahygspesifik

  36. Lanjutan… • Intervensilangsungterhadappenyelesaianmasalahditandaidgn “I” ( intervensi ) dannomormasalahklienygrelevandicatat • Keadaankliensebagaipengaruhdariintervensidiidentifikasidengantanda E (evaluasi) dannomormasalah • Setiapmasalahygdiidentifikasidievaluasi minimal setiap 8 jam ( setiappergantianjaga )

  37. Keuntungan • Memungkinkanpenggunaanproseskeperawatan • Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan • Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yg kontinyu krn secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan • Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan • Dapatdiadaptasiuntuk catatan ygotomatis

  38. Kerugian • Tidakdapatdigunakanuntukpencatatanuntuksemuadisiplinilmu • Pembatasanrencanatindakanygtidakaplikatifuntukbeberapasituasikeperawatan

  39. FOCUS (Process Oriented System ) • Focusdapatdigunakanuntukmenyusunfungsi DAR sebagaikunci dan pedomanterhadapkewajibanorientasiproses • Jikamenuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3 kolom

  40. Data: data subyektif dan obyektifygmendukungdokumentasifokus • Action: tindakankeperawatanygsegeraatauygakandilakukanberdasarkanpengkajian / evaluasikeadaanklien • Response: keadaanresponklienterhadaptindakanmedisataukeperawatan

  41. Keuntungan • Istilah FOCUS lebihluasdanpositifdibandingkanpenggunaanistilah problem • Pernyataan FOCUS padatingkatygtinggiadalahdiagnosakeperawatan • Focus dengan DAR adalahfleksibeldanmenyediakankuncidanpedomanpencatatandiagnosakeperawatan

  42. Catatanrencanakeperawatanmerupakanpencatatan INDEX berdasarkantanda focus yang memudahkaninformasiuntukdikenali • Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format • Sistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan proses pencatatan mengunakan istilah yg umum

  43. Kerugian • Penggunaaanpencatatan Action dapatmembingungkan, khususnyatindakan yang akanatautelahdilaksanakan • Penggunaan FOCUS padakolomtidakkonsistendenganistilahpadarencanatindakankeperawatan

More Related