ATENEO CLINICO

1. ATENEO CLINICO Vandale, Juan Manuel 2° año Residencia Clínica Medica Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata.

2. Hombre de 67 años • Antecedentes Personales: • HTA tratamiento con Losartan / Amlodipina • IRC (Cl Cr 44ml/min) • Gota • ECG: RS HBAI HVI • Adenoma de Prostata G I APE 1,53 (2012) • 07/2012 Ecocardiograma: Funcion VI sistolica normal, Funcion -VD sistolica normal - Colon por Enema 2010: Diverticulos en marco colonico. Valvula ileocecal incontinente - Implantes dentarios en 07/2012.

3. - Antecedentes toxicos: Ex Tabaquista • Antecedentes alergicos: Niega • Antecedentes quirurgicos: Colecistectomia • Antecedentes socioeconomicos: Independiente para AVD, Maestro mayor de obra. Contacto con TBC en la juventud. • Antecedentes farmacologicos: Diclofenac + Pridinol., Losartan y Amlodipina. - Consultas desde 08/2012: 1° Dolor torácico opresivo que comenzo luego esfuerzo fisico irradiado a MSI y en ocasiones presentaba molestias punzantes en dorso, de intensidad moderada. • Al examen fisico: Hipertension arterial, afebril, eupneico, FC 80 regular. R1r2 normofoneticos sin soplo.

4. Se realizo ECG – RS-HBAI-HVI. • RxTorax: sin infiltrados en ambos campos pulmonares. • Ergometria 2012 Capacidad física conservada sin evidencia de isquemia. • Angio TAC : Mediastino: Aorta de calibre normal, con ateromas calcificados en su porciondescendete, no se observan signos de diseccion o aneurisma.

5. Por persistencia de Dolor y cambios en la caracteristicas del mismo reconsulta. • Motivo de consulta: Dorsalgia continua que se incrementa con la inspiracion, y a elevar los brazos sobre el nivel de los hombros, de intensidad moderada 5/10, y sin poder adoptar posición antalgica que no interrumpe el sueño. Al interrogatorio dirigido refiere Perdida de peso de 8 Kg en los últimos meses, sudoracion nocturna y registros febriles aislados de 38° en la ultima semana. • Examen fisico: Normotenso , afebril , r1 r2 normofoneticos sin soplo aparente.

6. RMI de Columna Lumbosacra: Signos de espondiloartrosis moderada anulusprotruyentes L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5 S1. • Se realiza GammagrafiaOsea 11/2012 : Captacionpatologica a nivel de L5 impresiona aplastamiento vertebral, incremento de actividad D7 D8 artrosis? Aplastamiento vertebral? • RMI Columna Dorsal: Alteración de la intensidad de señal de la medula osea del cuerpo vertebral de D7, tenuemente hipointensa en T1, tenuemente hiperintensa en T2, hallazgo inespecífico, el cual se asocia a afectación epidural a ese nivel. Imagen sugerente de Hernia discal poterolateral derecha a nivel D7-D8.

7. RMI

8. ¿ Como continuaría el estudio del paciente? • ¿ Que diagnósticos diferenciales plantearía?

9. INGRESO • Motivo de Consulta: • 4 meses de evolucion • Dolor toracico-Dorsalgia • Perdida de peso de 8 Kg en los ultimos meses • Sudoracion nocturna • Registros febriles aislados de 38° en la ultima semana.

10. EXAMEN FISICO • BEG afebril, normotenso, eupneico, FC 80 reg. • Eritema en región derecha paladar blando. • Palidez cutáneo mucosa . • Edemas en MMII, blandos, simétricos, infrapatelares, godet +. • Mucosas normohidratadas. • R1R2 normofoneticos sin soplo aparente. • Abdomen blando depresible indoloro RHA+. • Sin dolor a la palpación de Columna. • Sin déficit neurológico ni motor ni sensitivo.

11. Examenes complementarios: VES 134 PCR 15 28/8,8/80/(400)/9900 seg 64% Previo de 35/12 ( 08/2012 ). Paramentros de trastornos cronicos Funcion renal: C : 1,87 137/5/98 Hepatograma BT: 0,32/BD: 0,19/BI: 0,13/ FAL 703/TGO 32 TGP 53 GGT 252. HIV negativo HUDDLESON negativo Tac de torax: Sin secuelas ni infiltrados en ambos campo pulmonares. Orina completa: escasas celulas, escasos leucocitos.

12. Imágenes - RMI Columna Dorsal con Contraste EV: Alteracion difusa de la intensidad de señal del cuerpo vertebral D7-D8, observandosehipointenso en T1, hiperintenso en T2, imagen epidural a nivel de hemicanalraquideo derecho a nivel de D7. Todos estos hallazgos realzan tras la inyeccion de contraste EV sugerentes de cambios inflamatorios ( Espondilodiscitis con extension epidural) - Mal de Pott vs Espondilodiscitis -Ecografia de Abdomen: via biliar normal 0,63cm

13. RMI

14. Problemas • Dolor Torácico crónico • Dorsalgia crónica. • Registros febriles • Sudoracion nocturna. • Perdida de Peso. • Reactantes de fase aguda elevados. • FAL y GGT elevadas • RMI Columna Lumbo-sacra

15. Hipotesis Diagnosticas • Mal de Pott • Espondilitis piógena • Metástasis .Pulmón .Vía biliar .Hematológica (MM) .Próstata .Colon • Espondilitis Brucellar

16. Plan Diagnostico y Terapeutico • Hemocultivo por 2 • Puncion de Columna bajo TAC • Material a AnatomiaPatologica, Bacteriologia para D y C: Germenes comunes/BAAR/Hongos. • Conducta expectante

17. Evolución • 1° a 3° dia • Asintomático- Control de dolor con AINEs. • Hemocultivo 2/2 Cocos + en cadenas…..StreptococoViridans • D y C de punción para Gérmenes comunes y BAAR negativo. Replanteo Diagnostico: 1- Endocarditis subaguda de válvula nativa por Streptococoviridans con foco OA en columna dorsal. Plan: -Ceftriaxona -Gentamicina 2° Hemocultivo por 2 Ecocardiograma TT: Buena función del VI y VD . Con doble jet de regurgitación aortica e imagen sugerente de vegetación en Válvula en Aortica

18. Evolución • 3 a 7mo día. • -Buena evolución mejoría del dolor sin registro febriles ni sudoración nocturna. . VES 150 PCR 6 .Persiste Hepatograma alterado GGT y FAL elevadas. Pendiente ETE.

21. Osteomielitis vertebral y Discitis • Definición • Epidemiologia • Patogenia: 3 vías • Extensión hematogena desde un foco de infección distante. +IMP. • Inoculación directa por trauma o cirugía espinal • Extensión continua a través de la infección de partes blandas.

22. Fuentes hematogenas de infección: • 1-Tracto Genitourinario • 2-Piel y Partes blandas (Drogas IV) • 3- Infeccion de cateter IV • 4- infeccion herida POP • 5- Endorcarditis • 6- Infeccion dental.

23. PATOGENIA • El importante lecho venoso entre los plexos internos y externos Explican el flujo retrógrado y las frecuentes diseminaciones infecciosas ( y Mtts) .

24. Estado precoz: La médula es invadida por células inflamatorias, pero no hay destrucción ósea evidente. PusMedula ósea necróticaNecrosis ósea Estado avanzado: Presencia de leucocitos polimorfonucleares y necrosis ósea con placas de erosión, secundarias a la actividad enzimática.

25. Osteomielitis vertebral Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

26. DIAGNOSTICO: Esencial identificar M.o para correcto diagnostico y tratamiento. TAC con Puncion , Biopsia quirurgica, Hemocultivos.1° Clinica 2° Imágenes 3° Biopsia—Hemocultivos Microbiología • Staphylococcusaureus > del 50% • SAMR en incremento • Menos comunes: • -Streptococos • -Tuberculosis • - Brucellamelitensis • - BGN • -PseudomonaAeruginosa • -Candidaspp

27. Características Clínicas • Dorsalgia, Lumbagia • Insidioso y Progresivo empeorando en semanas o meses. • El dolor puede aliviar con el reposo • Fiebre no constante • Ex fisico: Sensibilidad local a la percusion espinal • Reduccion de la movilidad y espasmo de musculos cercanos. • Movilizar cadera y palpar flancos • Examen neurologico • LABORATORIO : ¿Qué pedimos?

28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Infeccioso No infeccioso Metastasis Fracturas Hernias de discos Enfermedades degenerativas vertebral • Espondilodiscitis • Tuberculosis vertebral • Espondilitis Brucelar

29. Imaging of Spine Infect ion Division of Neuroradiology, Department of Radiology, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905,USA-2012 ESPONDILODISCITIS PIOGENA: • Comienza en region anterior de cuerpos vertebrales frecuentemente afecta el disco intervertebral y cuerpos vertebrales adyacentes. • Radiografia poco sensible aunque en un recioenreviewdemostro hallazgos anormales en el 89% de los casos. • RMI: t1 hipointenso t2 hiperintenso • Perdida de cuerpo vertebral • Destruccion de adyacente cuerpo vertebral • Epidural espacio: realce reactivo, absceso. Gammagrafiaosea • Si se sospecha Enfemedades infecciosas multifocal • Enfemerdad MTTS • MAL DE POTT: • Similar a espondilitis • El espacio discal esta afectado menos severamente • Grandes paraespinal abscesos. • Afectacionsubligamentaria.

33. BIOPSIA • Por Punción Bajo TAC o Biopsia Quirúrgica • Sensibilidad varia en diferentes series de casos desde 50% a 73% .

34. Debemos buscar endocarditis en los pacientes con osteomielitis vertebral? • Estudio retrospectivo de 91 casos de OV( excluyo TBC, Brucelosis, Cultvo Negativos) indetifico 28 pacientes (31 %) con EI. • Am J Med. 2005 Nov;118(11):1287.Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis and endocarditis: incidence, riskfactors, and outcome.Pigrau C, Almirante B, Flores X, Falco V, Rodríguez D, Gasser I, Villanueva C, PahissaA.Source ,InfectiousDiseases División, Hospital UniversitariValld'Hebron, Universitat Autónoma, Barcelona, Spain. cpigrau@vhebron.net Los siguientes FR fueron asociados significativamente : • Condicion cardiaca predisponente • Falla cardica • Cultivos positicos • Infeccion debida a G +

35. Trampas en el diagnostico y manego de osteomielitis vertebral • Dolor de espalda debido a OV puede responder a medidas conservadoras asumiendo que la causa no es infecciosa cuando si lo es. • Historia de enfemedad degenerativa osea • Rx , RMI pueden ser falsamente negativas en el inicio de la enfemedad • OV raramente no afecta el disco interveretebral.

36. TRATAMIENTO Cirugía ¿Cuándo? Progresión de enfermedad a persar de tto ATB Inestabilidad vertebral Drenaje de absceso epidural o paravertebral. • Seguimiento : • 1- Respuesta Clínica • 2- Disminucion de VES y PCR • 3- Rol de las imágenes en el seguimiento…4-8 semanas luego de terminar tto ATB. • Antibiotico terapia Ideal tener directo previamente. • Empirico: • Vancomicina-Gentamicina • Duracion : Minimo son 6 semanas..