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高血压的联合治疗与社区管理

高血压的联合治疗与社区管理. 主要内容. 高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评. 中国高血压的流行特点. 存在 “ 三高 ” 、 “ 三低 ” 、“三个误区” 患病率 高 ，致残率 高 ，死亡率 高 知晓率 低 ，治疗率 低 ，控制率 低 不 愿服药， 不 难受不服药， 不 按医嘱服药. 中国高血压防治指南 2005 年修订版. 全国普查显示，中国高血压患病率不断升高.

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高血压的联合治疗与社区管理

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Presentation Transcript

  1. 高血压的联合治疗与社区管理

  2. 主要内容 • 高血压的流行病学特点 • 高血压的诊断与临床评估 • 高血压的治疗策略 • 提高高血压控制的最有效手段 • 优化降压药物的联合方案 • 加强高血压的社区管理 • 典型病例分析与点评

  3. 中国高血压的流行特点 存在 “三高”、“三低”、“三个误区” • 患病率高，致残率高，死亡率高 • 知晓率低，治疗率低，控制率低 • 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  4. 全国普查显示，中国高血压患病率不断升高 我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  5. 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低 • 2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平 • 而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34% 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  6. 主要内容 • 高血压的流行病学特点 • 高血压的诊断与临床评估 • 高血压的治疗策略 • 提高高血压控制的最有效手段 • 优化降压药物的联合方案 • 加强高血压的社区管理 • 典型病例分析与点评

  7. 高血压的定义 • 在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。 • 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 单列为单纯性收缩期高血压。 • 既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  8. 高血压的诊断 • 诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg • 诊断注意事项： - 必须用标准的方法进行测量 - 至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断 - 曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压 - 排除继发性高血压 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  9. 血压的标准测量方法 • 测量工具：汞柱式血压计 • 正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平 • 袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm • 听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 • 听诊声音变化：柯氏音第I时相合第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  10. 高血压患者的临床评估 • 临床评估资料采集 • 排除继发性高血压 • 明确患者血压水平分级 • 明确有无其他心血管病危险因素 • 明确是否醋在靶器官损害及并存的相关疾病 • 明确危险分层及相应的处理原则 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  11. 高血压患者的临床评估—资料采集 • 病史询问 - 发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状 - 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量 - 既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病 - 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄 - 了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素 • 体格检查 - 多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压 - 身高、体重、腰围、心率、心律 • 实验室检查 - 尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖 - 心电图、心超、眼底 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  12. 高血压患者的临床评估—排除继发性高血压 • 以下的几种情况应警惕继发性高血压 • 发病年龄小于30岁 • 高血压程度严重（如高血压水平3级及以上） • 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作 • 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史 • 阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等 • 下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及 • 降压药物效果差，血压不易控制 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  13. 高血压患者的临床评估—排除继发性高血压 • 常见引起继发性高血压的病症 • 肾脏病 • 肾动脉狭窄 • 原发性醛固酮增多症 • 嗜铬细胞瘤 • 皮质醇增多症 • 大动脉疾病 • 呼吸睡眠暂停综合征 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  14. 高血压患者的临床评估—血压水平分级 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  15. 高血压患者的临床评估—心血管病危险因素 *社区可查 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  16. 高血压患者的临床评估—靶器官损害 *社区可查 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  17. 高血压患者的临床评估—并存的其它疾病 *社区可查 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  18. 高血压患者的临床评估—危险分层的依据 • 根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层 很高危 高危 中危 低危 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  19. 高血压患者的临床评估—确定危险分层 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  20. 高血压危险分层的意义 • 按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率 • 为个体化治疗提供依据，确定治疗方案 • 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗 *主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  21. 高血压患者的临床评估—各危险分层相应的处理原则高血压患者的临床评估—各危险分层相应的处理原则 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  22. 主要内容 • 高血压的流行病学特点 • 高血压的诊断与临床评估 • 高血压的治疗策略 • 提高高血压控制的最有效手段 • 优化降压药物的联合方案 • 加强高血压的社区管理 • 典型病例分析与点评

  23. 高血压的危害 • 血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。 • 基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中RRR增加49%； • 舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1 • 收缩压120~139比<120mmHg，冠心病RRR增高40% • 在140~149mmHg 则增高130%2 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  24. 降压的主要目的是减少心血管事件风险 ↓心血管事件风险 1.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 2.中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43.

  25. 抗高血压治疗的主要获益源自降压本身——2007ESH/ESC高血压指南抗高血压治疗的主要获益源自降压本身——2007ESH/ESC高血压指南 收缩压每降低10~12mmHg 和/或舒张压每降低5~6mmHg 主要 心血管 事件 减少 20％ 脑卒中 风险 减少 38％ 冠心病 风险 减少 16％ 国际大量随机化对照的降压临床试验 Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34

  26. 高血压的治疗目标 • 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 • 目标血压： • 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下 • 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 • 年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg以下 • 如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注 • 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  27. 高血压治疗的时机 于不同日多次测量收缩压140～179或90～109mmHg 评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病 开始改善生活方式 危险分层 高/很高危 中危 低危 立即药物治疗 随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗 随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  28. 高血压的非药物治疗—生活方式干预 • 无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预 • 降压效果明确 • 例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg • 例如：膳食限盐（食盐<6g），收缩压下降2-8mmHg • 规律运动、限制饮酒均可使血压下降 • 全方位干预 • 限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果 • 监测及控制体重，BMI<24kg/m2,腰围：<90cm(男)、<85cm(女) • 有规律的运动 • 限酒、戒烟 • 减轻精神压力，保持心理平衡 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  29. 药物治疗原则 采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小 逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标 推荐尽量使用能持续24h长效制剂，1次/天给药 若使用中、短效药，须用药2~3次/天 为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药 2级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标 高血压的药物治疗—治疗原则 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  30. 血压达标的时间 • 原则：能耐受，尽早达标，长期达标 • 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 • 对药物耐受性差，血压达标可延长 • 老年人，血压达标时间可适当延长 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  31. 常用降压药的种类 • 5大类降压药均可作为初始：CCB、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗 • 掌握各类药物的适应症和禁忌症 • 个体化治疗，选择适合的药物 • 定期随访，了解降压效果和不良反应 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  32. 常用降压药 --钙拮抗剂 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  33. 常用降压药—β受体阻滞剂 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  34. 常用降压药 --ACEI 和ARB 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  35. 常用降压药—利尿剂 中国高血压防治指南 2009 年基层版

  36. 单药治疗和联合治疗策略 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.

  37. 主要内容 高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评

  38. 联合治疗的必要性 为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应 大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合 单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制 联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  39. 循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗 抗高血压药物平均使用数量 目标 BP(mm Hg) 试验 1 2 3 4 UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究; MDRD:肾脏病饮食改良研究; HOT:高血压最佳治疗研究; AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究 Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.

  40. 单药治疗vs联合治疗一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%单药治疗vs联合治疗一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60% 2006年协和数据库门诊数据

  41. 联合治疗的优势：药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效联合治疗的优势：药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效 病人 1 病人 2 病人 3 机制1 机制2 机制3 中国高血压防治指南 2005 年修订版

  42. 联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍 Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 1469–1474

  43. 联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加 Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:445–53.

  44. 联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加 Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:445–53.

  45. 不同种类降压药物之间的联合用药 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.

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