Leishmaniosi

1. Leishmaniosi

2. Leishmaniosi 3 forme cliniche: • Leishmaniosi viscerale (Mediterraneo, America meridionale, India, Cina, Africa) • Leishmaniosi cutanea (Mediterraneo, medio oriente, America meridionale, Africa) • Leishmaniosi mucocutanea(America meridionale, India) Eziologia: protozoo del genere Leishmania ospite di animali selvatici e domestici (serbatoio) trasmesso tra gli animali e occasionalmente tra questi e l’uomo da un insetto ematofago (vettore) N.B.: l’uomo viene infettato solo occasionalmente

3. Eziologia 1 Protozoo emoflagellato del genere Leishmania, parassita intracellulare obbligato dei macrofagi e delle cellule dendritiche. Sono state identificate almeno 30 specie. In Italia: L. infantum Ogni specie è suddivisa in diversi zimodemi (MON1,MON2,etc.) in base alla diversa mobilità elettroforetica degli isoenzimi, con diversa patogenicità (zimodemi viscerotropi - dermotropi) Nel suo ciclo vitale si presenta sotto due forme: AMASTIGOTE nel SRE degli animali vertebrati e dell’uomo PROMASTIGOTE nel tubo digerente dei vettori e nei terreni di coltura

4. Eziologia 2 Forma flagellata, allungata, moltiplicazione per scissione binaria PROMASTIGOTE Flagello Kinetoplasto(DNA extranucleare) Forma priva di flagello, arrotondata o ovalare, nucleo sferico eccentrico e kinetoplastobastoncellare adiacente al nucleo AMASTIGOTE

5. Serbatoio Diversi ospiti vertebrati domestici o selvatici (cane, volpe, roditori…) Nel cane: • Malattia grave (spesso mortale) • Leishmanie presenti nel sangue e a livello cutaneo (dermatite furfuracea) • Frequenti ricadute • Per diversi mesi è fonte di contagio per l’insetto vettore

6. Vettore Dimensioni: 2-3 mm Insetti del genere Phlebotomus In Italia i flebotomi sono distribuiti su tutto il territorio nazionale sotto i 1200 m di altitudine Attivi soprattutto di notte Si allontanano pochissimo dai luoghi di riproduzione

7. Ciclo biologico Le femmine ematofaghe si infettano con gli amastigoti presenti nel sangue o derma degli animali infetti Leishmaniosi viscerale Leishmaniosi cutanea Nell’intestino si trasformano in promastigoti Nell’uomo,ospite occasionale, si ritrasformano in amastigoti Durante la puntura del nuovo ospite vertebrato vengono rigurgitati attraverso la proboscide

8. Leishmaniosi viscerale 5 grandi focolai: • LV del Mediterraneo • LV americana • LV cinese • LV africana • LV indiana

9. Leishmaniosi Viscerale del Mediterraneo Malattia sostenuta da L. infantum, zimodema viscerotropo MON 1 Serbatoio cani, volpi Vettore Phlebotomus perniciosus, Ph. Major, Ph. Ariasi (trasmissione dell’infezione tra maggio e settembre) • La Leishmania si localizza nel SRE (fegato,milza,midollo osseo) • è molto raro il riscontro nel sangue periferico • Il flebotomo non può acquisire l’infezione dall’uomo ammalato, che non è fonte di infezione

10. Patogenesi INOCULO DEI PROMASTIGOTI NELL’UOMO FAGOCITOSI --amastigoti DIFFUSIONE DELLE LEISHMANIE ATTRAVERSO CELLULE MONOCITO-FAGOCITICHE INFEZIONE DIFFUSA DEI TESSUTI RETICOLO-ISTIOCITARI IPERPLASIA INCONTROLLATA DEL S.R.E. AUTOLIMITAZIONE (infezione asintomatica o paucisintomatica) DEPLEZIONE DEL TESSUTO LINFOIDE LEISHMANIOSI VISCERALE

11. Risposta immunitaria Linfociti CD4 Risposta TH1 (cellulo-mediata) Risposta TH2 (umorale) Produzione IL4 e IL10 Produzione IFNγ e IL2 ? Eradicazione dell’infezione Malattia

12. Sintomatologia Periodo di incubazione: 2-8 mesi Insorgenza graduale dei sintomi o esordio acuto Febbre Pallore Facile affaticabilità Tensione addominale Tosse secca Subittero o ittero franco

13. Es. obiettivo • Splenomegalia (consistenza dura) • Epatomegalia Es. di laboratorio • Anemianormocromica • Leucopenia (2.000-3.000 GB/mm3) • Piastrinopenia • Iperγglobulinemia • VES

14. Leishmaniosi cutanea L’unica forma presente in Italia è la leishmaniosi cutanea varietà secca, o “Bottone d’oriente” Eziologia L. infantum, zimodemi dermotropi MON 24, MON 29, MON 33 Serbatoio cani, volpi Vettore Phlebotomus perniciosus, Ph. Major, Ph. Ariasi Periodo di incubazione: mesi

15. Leishmaniosi cutanea 2 Nella zona di inoculazione: piccola maculo-papula che molto lentamente si estende nel sottocutaneo con infiltrato di linfociti, plasmacellule e istiociti Granuloma Ulcerazione all’esterno Crosta grigio-rossastra • Zone scoperte (le leishmanie rimangono nella zona d’inoculo) • Evoluzione molto lenta • Assenza di dolore • Assenza di reazione linfonodale

16. CoinfezioneHIV-leishmania La LV in soggetti con infezione da HIV può essere il risultato di: a) infezione primaria sostenuta dallo stesso agente eziologico causa di malattia nell’immunocompetente (L. infantum) b) riattivazione di una pregressa infezione dovuta a ai parassiti rimasti silenti negli organi bersaglio (stesso zimodema dell’episodio precedente) c) infezione primaria sostenuta da ceppi di Leishmania infantum causa di leishmaniosi cutanea nell’ospite immunocompetente (ceppi dermotropi)

17. N. di casi HAART 40 35 30 25 20 15 10 5 0 19 9 0 19 9 1 19 9 2 19 9 3 19 9 4 19 9 5 19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 00 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 CoinfezioneHIV-leishmania Il rischio di LV in pazienti con infezione da HIV è correlato al numero di linfociti CD4+: <200/mm3: rischio 77-90% Sieropositivi AIDS

18. CoinfezioneHIV-leishmania Aspetti particolari • Ciclo di trasmissione alternativo a quello convenzionale • Possibile assenza di splenomegalia • 40% dei soggetti non ha anticorpi specifici • Probabile effetto sinergico Leishmania-HIV • Prevalenza della risposta Th2 con evoluzione progressiva • Letalità elevata

19. Diagnosi Diagnosi indiretta: ricerca degli anticorpi specifici anti-leishmania mediante tecniche sierologiche Diagnosi microbiologica : 1 - Ricerca diretta del parassita in campioni biologici (midollo osseo, milza, granuloma cutaneo) mediante osservazione microscopica o metodi molecolari (PCR) 2 - Esame colturale La ricerca e l’identificazione del parassita nelle cellule a livello dei tessuti sono indispensabili per la conferma diagnostica

20. Diagnosi – metodi indiretti • IFAT (Indirect Fluorescent Antibody Test): È il test di riferimento utilizzato per la diagnosi ed il monitoraggio della LV nei paesi occidentali, alta sensibilità e specificità. Ag fresco: sensibilità ~100%, specificità~98% Nel 20-50% dei soggetti immunodeficienti non si rileva un movimento anticorpale La riduzione del tasso anticorpale dopo il trattamento è lenta (negativizzazione dopo 8-15 mesi dalla terapia) • ELISA • Emoagglutinazione diretta (DAT)

21. Diagnosi – metodi diretti Dimostrazione del parassita in preparati microscopici Agoaspirato da midollo osseo, milza, fegato, linfonodi. Il materiale viene strisciato su vetrino, fissato in metanolo e colorato con Giemsa Procedura invasiva e operatore-dipendente Economico, sensibilità di uno striscio midollare: 80-95% Esame colturale Necessario per la diagnosi di specie Il materiale viene incubato a 22-25°C in terreni di coltura NNN (Novy-McNeal-Nicolle semi-solido), o EMTM (Evans modified Tobie medium). Richiede tempi lunghi (10-40 gg.) perchè Leishmania spp. ha difficoltà a crescere in vitro.

22. Diagnosi – metodi diretti • PCR ricerca del DNA di leishmania su striscio midollare (altissima sensibilità) e/o su sangue periferico (metodo poco invasivo, alta sensibilità soprattutto nei soggetti immunodepressi). Tramite l’analisi dei frammenti di restrizione è possibile effettuare anche la diagnosi di specie.

23. Terapia Amfotericina B liposomiale (Ambisome®) 3 mg/kg/die i.v. per 6 giorni (1-5 e 10) Dose totale: 18 mg/kg Antimoniali (Glucantim®) (non più in commercio in Italia) 20 mg Sb/kg/die i.m. per 21-28 giorni Miltefosina (Impavido®) 2,5 mg/kg/die per 28 giorni per via orale