Extensión de la Protección Social en Salud a los trabajadores agrícolas y pueblos indígenas

1. Extensión de la Protección Social en Salud a los trabajadores agrícolas y pueblos indígenas José Carlos Baura Ortega – Secretaría General OISS

2. 1Actividad realizada y resultados obtenidos

3. Fundamentación • El acceso universal de la atención en salud de toda la población, con niveles de cobertura y calidad homogéneos y con equidad distributiva en la carga económica que el gasto en salud representa para cada ciudadano, es uno de los más poderosos mecanismos de cohesión social. • La universalización de la protección social en salud hace que el conjunto de la población se sienta protegido y que cada ciudadano o ciudadana consiga, a lo largo de su vida, los servicios de salud necesarios para mantener su actividad y para contribuir a los proyectos de sociedad compartidos.

4. Intercambios de Experiencia iniciados en 2007 • El área temática 1 (Desarrollo de la protección social en salud) del proyecto EUROsociAL Salud tiene como objetivo contribuir a la extensión de la protección social en salud para avanzar hacia la universalidad en el acceso a los servicios de salud en América Latina, con un enfoque en el que la protección en salud se constituye como un elemento nuclear de una futura sociedad incluyente, vertebrada y cohesionada. • Dentro de esta área temática, en el año 2007 se iniciaron dos intercambios de experiencia: • Intercambio 1: Extensión de la cobertura de la protección social en salud a trabajadores agrícolas no cubiertos como vector de cohesión social. • Intercambio 2. Complementación intercultural y extensión de cobertura de la protección social a las poblaciones indígenas

5. Países participantes en los Intercambios • Latinoamericanos: • Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay, Venezuela. • Europeos • Francia, España, Italia, Reino Unido.

6. Instituciones transferentes y receptoras: Intercambio sobre Trabajadores Agrícolas • Transferentes: • Ministerio de la Previsión Social de Brasil, • Ministerio de Salud y Caja Costarricense de Seguro Social (Costa Rica) • Fondo Nacional de Salud, FONASA, de Chile. • Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, INGESA y Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III, FCSAI, de España • Agence pour le Développement et la Coordination des Relations Internacionales. Protection Sociale Française, ADECRI, y la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole, MSA, por parte de Francia • Organización Iberoamericana de Seguridad Social, OISS. • Receptoras • Instituto Hondureño de Seguridad Social • Instituto Guatemalteco de Seguridad Social • Ministerio de Salud de Nicaragua • Instituto Salvadoreño de Seguridad Social • Ministerio de Salud de Panamá • Ministerio de Salud y Deportes e Instituto Nacional de Seguros de Salud de Bolivia • Ministerio de la Protección Social de Colombia • Ministerio de Salud e Instituto de Previsión Social de Paraguay • Ministerio de Salud Pública de Uruguay.

7. Instituciones transferentes y receptoras: Intercambio sobre Pueblos Indígenas • Transferentes: • Ministerio de la Previsión Social de Brasil, • Ministerio de Salud y Caja Costarricense de Seguro Social (Costa Rica) • Fondo Nacional de Salud, FONASA, de Chile. • Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III, FCSAI, de España • Organización Iberoamericana de Seguridad Social, OISS. • Receptoras • Instituto Hondureño de Seguridad Social • Instituto Guatemalteco de Seguridad Social • Ministerio de Salud de Nicaragua • Ministerio de Salud de El Salvador • Ministerio de Salud de Panamá • Ministerio de Salud de Ecuador • Ministerio de Salud de Bolivia • Ministerio de la Protección Social de Colombia • Ministerio de Salud de Paraguay • Ministerio de Salud Pública de Uruguay.

8. Actividades principales • Elaboración de Dossiers Nacionales. • Documento Técnico “Extensión de cobertura de la Protección Social en Salud en los sectores Agrario e Indígena: Bibliografía, modelos y experiencias clave en América Latina y Europa”. • Documento Técnico “Un Piso de Protección Social en América Latina, costos fiscales e impactos sociales”. • Reunión Intersectorial con Fiscalidad y Empleo, durante el 2º Encuentro Internacional de Redes EUROsociAL, Antigua (Guatemala), junio 2007. • Curso ”Estrategias para la Extensión de la Protección Social”, San José (Costa Rica), julio 2007. • Seminario “Extensión de la cobertura de la protección social en salud para el sector agrícola”, Madrid (España), septiembre 2007. • Seminario “Interculturalidad y Extensión de la Cobertura de la Protección Social en Salud para Pueblos Indígenas”, La Paz (Bolivia), noviembre 2007. • Curso on line sobre “Extensión de Cobertura de la Protección Social en Salud a Trabajadores Agrícolas y Pueblos Indígenas”, febrero a mayo 2008. • Documento “Retos para la extensión de la protección social en salud a trabajadores agrícolas y pueblos indígenas”, junio 2007.

9. 2Retos para la extensión de la protección social en salud

10. Los resultados de las reformas para extender la protección social en Salud han sido insuficientes Los procesos de reforma de los sistemas de salud se han intensificado en América Latina en la última década. El objetivo explícito de estas reformas ha sido conseguir la capacidad de prestar a todos los habitantes servicios de salud eficientes y de buena calidad, en respuesta a las necesidades de la población, alcanzando la mayor equidad y eficiencia posible en la utilización de los recursos y prestando una atención especial a los grupos más vulnerables y a los problemas prioritarios. Sin embargo, no siempre se ha logrado en la práctica extender la cobertura de salud a toda la población. Las políticas desplegadas en la mayoría de los países han estado orientadas sobre todo a contener costos y disminuir el gasto en salud, postergando el objetivo de universalización de la cobertura.

11. ¿A qué se debe la baja capacidad de respuesta de los sistemas de salud? Se han identificado cuatro factores asociados a una baja capacidad de respuesta de los sistemas de salud en América Latina: • La segmentación o coexistencia de subsistemas con distintos arreglos de financiamiento, afiliación y prestaciones, generalmente compartimentalizados, que cubren diversos segmentos de la población, por lo general determinados por su nivel de ingreso o su capacidad para contribuir. • La fragmentación o existencia de muchas entidades no integradas dentro de un mismo subsistema. • El predominio del pago directo parcial o total, que determina que la posibilidad de recibir la atención de salud requerida dependa de la capacidad de pago de cada persona, lo que genera un alto grado de inequidad y falta de protección. • Una rectoría débil o poco desarrollada, que impide el establecimiento de reglas del juego justas en la relación entre el usuario y el proveedor de servicios y no define con claridad los conjuntos básicos de prestaciones que deben ser garantizadas por los diferentes esquemas de aseguramiento.

12. Se necesita un abordaje que combine diversas modalidades de intervención Las intervenciones que se han realizado en América Latina para extender la cobertura de salud y reducir la exclusión pueden agruparse en las siguientes categorías: • Establecimiento de regímenes especiales de seguro social no contributivo. • Esquemas de seguro voluntariocon subsidio gubernamental. • Expansión limitada de la oferta. • Sistemas comunitarios de protección social. • Desarrollo gradual de sistemas unificados. Cado uno de estos tipos de intervención tiene ventajas e inconvenientes. La experiencia ha demostrado que la reducción de la exclusión en salud requiere de un abordaje que permita sumar diversas modalidades de intervención. Es necesario trabajar simultáneamente en los ámbitos de la rectoría, del financiamiento, del aseguramiento y de la prestación de serviciosde salud, de modo que las acciones desarrolladas en cada uno de esos ámbitos sean congruentes y se refuercen entre sí.

13. Los retos de futuro de la protección social en salud en América Latina Los retos de futuro son múltiples: • En el ámbito de la rectoría: Situar la extensión de la protección social en salud en el centro de la agenda política gubernamental e incorporar en la lucha contra la exclusión a todos los actores relevantes. • En el ámbito del financiamiento: Organizar solidariamente las diferentes fuentes de financiamiento y reforzar la equidad. • En el ámbito del aseguramiento en salud: Encontrar el balance adecuado entre los esquemas de aseguramiento obligatorio de financiación pública o solidaria y los de financiación privada, evitando los costos de transacción y los riesgos de inequidad derivados de los esquemas segmentados, muy fragmentados y débilmente regulados que hoy prevalecen en numerosos países de la región latinoamericana. • En el ámbito de la provisión de servicios de salud: Reorientar el modelo de atención, evitando los mecanismos que puedan fomentar la exclusión, como el pago directo de bolsillo o los subsidios públicos a pacientes cubiertos por seguros privados. Fortalecer la accesibilidad a los servicios de salud, garantizar la continuidad de la atención y fortalecer la demanda de servicios de las poblaciones con mayor riesgo de exclusión, capacitando a los usuarios para que conozcan y ejerzan sus derechos a la atención de salud.

14. La precariedad laboral y la informalidad generan exclusión en salud en un contexto en el que los esquemas contributivos son la vía principal de acceso a la protección social en salud • El acceso efectivo a los servicios de salud está determinado, entre otros factores, por eltipo de inserción laboral de la población. • Con frecuencia, la vía contributiva puede ser el único mecanismo de acceso a la protección sanitaria, pues los no encuadrados en esquemas contributivos de seguridad social dependen para atender sus necesidades de salud de sistemas públicos que no siempre cuentan con una financiación suficiente para hacer frente a las demandas y ofrecen, por lo general, una cobertura prestacional limitada. • La precariedad y la informalidad laboral son las causas de que un número considerable de trabajadores no acceda a servicios básicos y especializados de salud. De acuerdo con datos hechos públicos recientemente por la CEPAL, en 2002 sólo el 38,7% de la población ocupada en América Latina cotizaba a la seguridad social.

15. Los límites de la “vía contributiva” • Entre 1990 y 2002, la cobertura de seguridad social había disminuido en todas las categorías de trabajadores. La situación de los ocupados en las zonas rurales, de los trabajadores urbanos informales, de los trabajadores por cuenta propia o de las mujeres presenta condiciones de mayor vulnerabilidad comparativa. • Las posibilidades de ampliar la cobertura de la protección social mediante esquemas contributivos se han visto restringidas por el aumento de las tasas de desempleo, la inestabilidad ocupacional y la precarización del empleo. El crecimiento económico que está experimentando la región en los últimos años no ha conseguido corregir los desequilibrios de los mercados de trabajo. • Es difícil que el estancamiento de la cobertura contributiva se revierta a corto plazo. Ello plantea la urgente necesidad deavanzar en el desarrollo de sistemas de protección social no vinculados al trabajo y de políticas dirigidas a ampliar la cobertura de la modalidad no contributiva.

16. Los trabajadores agrícolas y el acceso a la salud • Los trabajadores agrícolas se encuentran menos protegidos que los trabajadores de otros sectores y están en situación de especial vulnerabilidad en relación con el acceso a la salud. La mayor fragilidad la experimentan la aquellos que se ocupan en la agricultura de subsistencia, entre los asalariados de las plantaciones, los jornaleros sin tierras, los trabajadores temporales o migrantes y los niños. • La pobreza registra porcentajes más elevados en las zonas rurales que en las urbanas. Dentro de las zonas rurales, los trabajadores por cuenta propia en la agricultura presentan, en términos generales, una mayor incidencia de la pobreza que el resto de la población que habita en estas zonas. • Los trabajadores ocupados en el sector rural mantienen bajas cifras de cotización a la seguridad social. En promedio, el porcentaje de cotización de la población ocupada en las áreas rurales en América Latina asciende al 21,9% frente al 45,4% de las zonas urbanas.

17. Escasa cobertura legal de los trabajadores agrícolas • Todavía son muchos los países latinoamericanos en los que no está contemplada la cobertura legal obligatoria del seguro social para los trabajadores agrícolas. Entre ellos se encuentran Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, la República Dominicana y Venezuela. • En los países en los que sí está prevista su cobertura, se excluye usualmente a los campesinos (que, en algunos casos están cubiertos por un programa separado del seguro social), precaristas, aparceros y otros autónomos agrícolas. • La cobertura de los trabajadores agrícolas está menos extendida que la de los trabajadores autónomos y los trabajadores del sector doméstico, que son los otros dos grupos de trabajadores en los que la cobertura es más deficiente.

18. Las poblaciones indígenas y el acceso a la salud • América Latina es una región pluriétnica y pluricultural. En la actualidad hay cerca de 650 pueblos indígenas reconocidos por los diferentes Estados de la región. • Se estima que la población indígena de América Latina supera los 30 millones de personas. Los datos revelan una diversidad de situaciones, tanto entre países como entre pueblos indígenas, en términos de su peso relativo, grado de urbanización y ubicación dentro y fuera de las áreas de sus territorios ancestrales. • Aunque los pueblos indígenas poseen diferentes estatus sociopolíticos en los países donde se asientan, todos ellos se ven afectados por una discriminación estructural que se expresa en marginalidad, exclusión y pobreza. • La población indígena en América Latina se encuentra en condiciones particularmente precarias en lo que se refiere a la salud. Según cálculos de la OPS, el 40% de la población indígena carece de acceso a los servicios sanitarios convencionales y el 80% depende de los curanderos tradicionales como su principal prestador de asistencia sanitaria.

19. Reconocimiento del derecho a la salud de los pueblos indígenas • El reconocimiento del derecho a la salud de los pueblos indígenas en América Latina es relativamente reciente, y se ha ido concretando en diversos instrumentos jurídicos, sobre todo desde la aprobación del Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo, en 1989. • Ecuador, México y Venezuela cuentan con referencias explicitas en sus Constituciones a de los derechos a la salud de los pueblos indígenas. La Constitución de Ecuador es la más amplia en términos reconocimiento, respeto, promoción y garantía del uso de la medicina tradicional, sistemas de conocimiento y protección de lugares y elementos sagrados. • Trece países latinoamericanos cuentan con alguna legislación específica sobre salud y pueblos indígenas: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Perú y República Bolivariana de Venezuela. • La participación indígena en el manejo y en la promoción del sistema de salud se reconoce explícitamente en Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela.

20. Interculturalidad y Salud: Eliminar la inequidad prestando atención a la diversidad cultural • Los intentos de extensión de la cobertura sanitaria a las poblaciones indígenas han prestado, por lo general, escasa atención a la diversidad cultural, pues la mayor parte de las veces las medidas se han focalizado más en la condición de pobreza socioeconómica que en los factores culturales que diferencian sus actitudes, disposiciones y prácticas en materia de salud. • El desafío que representa la construcción de democracias pluriculturales consiste no solo en eliminar las inequidades, lo que es muy importante, sino también en reconocer efectivamente el aporte de identidad, cosmovisiones, raíces y humanidad de los pueblos indígenas de la región.

21. Retos en materia de extensión de la protección social en salud a trabajadores agrícolas y pueblos indígenas • Como cierre de los dos intercambios abordados dentro del área temática de extensión de la protección social en salud, se está finalizando en estos días un informe que recoge los resultados del trabajo realizado en el marco de estos intercambios.

22. El informe analiza la situación actual de la protección social en salud de los trabajadores agrícolas y los pueblos indígenas, dos colectivos que en parte se solapan, y que comparten un problema común de falta de cobertura de sus necesidades de salud. • Partiendo de este análisis y teniendo en cuenta la experiencias de las reformas de la protección social en salud llevadas a cabo en el pasado, en el informe se identifican los principales retos en materia de extensión de la protección social en salud a estos dos grupos poblacionales y se concretan las principales conclusiones y lecciones aprendidas en el curso de los dos intercambios.

23. http://www.oiss.org