Erros de Medicação

1. Erros de Medicação Grupo de Erros de Medicação - Gerenciamento e Vigilância do Risco Elisabete Gava Canella, Claudia Regina Laselva, Fabio Teixeira Ferracini, Miguel Cendoroglo Neto, Anna Margherita Bork, Constantino José Fernandez, Mariano Silveira Gomes, Wladimir Mendes Borges Filho Nubia Viana, Denis Faria de Moura Hospital Israelita Albert Einstein – 2004 / 2005

2. Errosde Medicação Hospital Israelita Albert Einstein – 2004 Funcionários: 4500 • Médicos cadastrados: 4700 (800) • Leitos: 512 (operacionais + extras) • Pacientes dia: 136.281 • Atendimentos de Urgência: 85157 • Cirurgias: 23601 • Transplantes: 226 • Tempo médio de permanência: 4,58 dias

3. Erros de Medicação • Formação do Grupo de Erros de Medicação • Abril de 2004 • Equipe multiprofissional: • 2 médicos clínicos • 1 médico especialista em informática • 1 farmacêutico • 2 enfermeiros

4. Erros de Medicação • Desafio • Erro de medicação como realidade (IOM - To err is Human 2000) • Sub notificação – Sistema de Ocorrências • Dificuldade de identificação pontual do erro. • Busca Ativa X Erro não detectável (Insucessos no tratamento) • Como agir de forma preventiva dentro deste contexto • Escolha – Ferramenta da Qualidade Failure Modes and Effects Analysis - FMEA

5. Erros de Medicação Utilização do FMEA • Vantagens • Permite identificar todas as possíveis falhas potenciais do processo (Equipe multidisciplinar) • Permite identificar o erro antes que ele ocorra • Permite traçar prioridades de atuação para ações de melhoria • Demonstra claramente às lideranças os pontos de maior risco. • Sensibiliza os responsáveis / lideranças para os recursos necessários. • Dificuldades • Necessita adaptação das tabelas (Gravidade, Freqüência, Detecção) • Deve ser aplicado por uma equipe multiprofissional • Requer muitas horas de dedicação dos vários profissionais.

6. FMEA - Erros de Medicação Fluxo de Medicamentos • Inicio de atividades • Pesquisa de Campo • Pesquisa literária – Joint Commission, NCPS, IHI.org. • Desenho esmiuçado do fluxo dos medicamentos no HIAE • Visitas in loco por todos os integrantes do grupo a todas as unidades previstas no fluxo, desde a Aquisição, recebimento, armazenamento, prescrição, dispensação até a administração do medicamento, incluindo setores críticos como Quimioterapia, Centro Cirúrgico, UTI

7. FMEA - Erros de Medicação Fluxo de Medicamentos Continuidade • Todas as possibilidades de erro foram anotadas em todas as fases do processo. • Para cada possibilidade de erro, foram analisados os possíveis efeitos. • O FMEA utiliza três tabelas básicas que pontuam o poder de Detecção (D), a freqüência que o evento pode ocorrer (F) e a gravidade do efeito (G). • Estas tabelas pontuam notas de 1 a 10. • Adaptação das tabelas para o que se queria observar – Erro de Medicação

8. FMEA - Erros de MedicaçãoGravidade do Efeito

9. FMEA - Erros de MedicaçãoFreqüência da falha

10. FMEA - Erros de MedicaçãoPoder de Detecção da falha

11. FMEA - Erros de MedicaçãoCálculo do RPN • Após o desenho do fluxo de medicamentos, levantamento das possibilidades de erros de medicação, e aplicação do FMEA chegamos a um potencial de risco. Risk Priority Number (RPN) • RPN = G X D X F (Gravidade X Detecção X Freqüência)

12. Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA ACCOUNTABILITY M É D I C O Validação da Proposta pelo Médico Prescrição Médica Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I A “Aceite” Manipulação e Dispensação Entrega E N F E R MA G E M Conferência e Administração do medicamento no Paciente

13. Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA ACCOUNTABILITY M É D I C O Prescrição Médica - Legibilidade (42) - Abreviações (60) - Prescrição em unidade - ½ cp, ½ ampola (100)

14. Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA M É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Transcrição da Prescrição Médica F Á R M A C I A - Similares: depende do conhecimento do transcritor (30) - Medicamentos de uso alternado ou uso finito (392) - Transferência de paciente para outra unidade (16)

15. Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA M É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I A - Medicamentos transcritos no regime único e confirmado sair na proposta -> FS (192) DU (8)

16. Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA M É D I C O ACCOUNTABILITY Validação da Proposta pelo Médico Prescrição Médica Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I A Médico validar proposta com erro (45)

17. Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA M É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Validação da Proposta pelo Médico Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I A “Aceite” - Via (48) - Padronização (03) - Diluente (45) - Alergia (256) - Interações droga x droga (168) - Dose (70) - Posologia (18)

18. Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA M É D I C O ACCOUNTABILITY Validação da Proposta pelo Médico Prescrição Médica Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I A “Aceite” Manipulação e Dispensação - Bins com mais de um medicamento (24) - Sólidos orais não são fracionados (216) - Troca de etiqueta (120)

19. Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA M É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Validação da Proposta pelo Médico Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I A “Aceite” Manipulação e Dispensação Entrega E N F E R M A G E M Conferência não é efetiva (180)

20. Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA M É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Validação da Proposta pelo Médico Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I A “Aceite” Manipulação e Dispensação Entrega E N F E R M A G E M -Controle pessoal de quem vai administrar (210) -Uso de etiquetas para a administração (378) -Conferência não é feita com a prescrição (168) -Tempo de infusão de drogas parenterais (140) Conferência e Administração do medicamento ao Paciente

21. FMEA - Erros de MedicaçãoResultados e Ações • No final do estudo identificamos 37 itens com potencial de risco e destes 17 itens com RPN acima de 100; • Propusemos ações de curto e médio prazo e longo prazo.

22. FMEA –Erros de Medicação Ações de Curto e Médio Prazo • Expansão da Farmácia Clinica em todo o HIAE (contratação de 7 Farmacêuticos, totalizando 36 profissionais); • Desenvolvimento do projeto de capacitação do farmacêutico por meio de um curso de especialização em Farmácia Clínica; • Conferência Eletrônica (código de barras do medicamento x prescrição médica) tecnologia SAP

23. FMEA –Erros de Medicação Ações de Curto e Médio Prazo • Revisão de todos os procedimentos relacionados ao preparo e administração de medicamentos; • Descrição de novos procedimentos: • Orientações Gerais; • Aprazamento; • Drogas de Infusão Controlada; • Medicamentos Via Sonda; • Treinamento da Equipe de Enfermagem nestes procedimentos;

24. FMEA - Erros de MedicaçãoAções de curto e médio prazo • Realização de uma grande campanha Institucional sobre Qualidade na Administração de Medicamentos, Revista Einstein Médico, Portal Einstein; • Realizada Busca Ativa de Erro de Medicação em todas as Unidades Assistenciais; • Revisão da Política sobre Erro de Medicação; • Proposta de Revisão da Ordem de Impressão dos Itens da Prescrição Médica; • Ações de Informática relacionadas a melhoria no processo de Prescrição Eletrônica.

25. FMEA - Erros de MedicaçãoResultados • O aumento no número de intervenções farmacêuticas traz maior segurança ao paciente. Com a adequação do número de Farmacêuticos foi possível estabelecer, aplicar e monitorar diversos protocolos institucionais. • Observando todas as notificações de erro recebidas, o FMEA foi capaz de identificar previamente os pontos onde ocorreu o erro com índice de acerto de 96%; • Simulação de novo FMEA considerando as ações de curto e médio prazo implantadas apontou para uma diminuição do risco de erro em 53%. • Até fevereiro de 2006 a meta foi treinar 90% da equipe de enfermagem.

26. FMEA - Erros de MedicaçãoAções de Futuro • Ações a longo prazo, que contribuirão para a redução de erros na administração de medicamentos consiste na implantação de um sistema eletrônico que permita e controle: • checagem eletrônica a beira do leito (paciente x medicamento x prescrição x dose); • dose compatível com peso, altura, superfície corporal • informações laboratoriais e prescrição médica (creatinina x aminoglicosídeo); • interações medicamentosas.

27. FMEA - Erros de MedicaçãoConclusões • O FMEA pode ser uma excelente ferramenta para auxiliar os Serviços de Saúde na redução dos erros de medicação • As intervenções relacionadas a Melhoria da Qualidade na Administração de Medicamentos exigem ações interdisciplinares e continuadas, relacionadas a melhoria constante dos processos e capacitação das equipes envolvidas.

28. FMEA - Erros de MedicaçãoConclusões • Os autores estão agora desenvolvendo ações voltadas a Reconciliação Medicamentosa e um novo FMEA deverá ser aplicado. • O FMEA pode ser aplicado para outros processos em saúde • Exemplo • Fluxo de peças da Anatomia Patológica no Centro Cirúrgico – já aplicado com bons resultados, • Fluxo do Prontuário no HIAE em estudo

29. FMEA - Erros de Medicação Muito Obrigada canella@einstein.br