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儿童艾滋病的抗病毒 治 疗

儿童艾滋病的抗病毒 治 疗. 相关知识 入选标准. 儿科病史的问诊. 出生情况 母婴阻断 免疫接种 家庭成员健康 学校表现（大的孩子）. 儿童艾滋病的诊断. 出生＞ 18 个月： HIV 抗体阳性 出生＜ 18 个月： HIV 抗体检测不准确 母亲的 HIV 抗体可以通过胎盘传给胎儿，这些抗体需要 18 个月才能完全消失 母乳喂养也可以把病毒和抗体传给胎儿 ＜ 18 月 根据临床情况或有条件行病毒检测 ( 如 DNA PCR/VL) 、 EID ， 转诊给 HIV/AIDS 专家 停止母乳喂养 3 个月后才能做 HIV 抗体检测.

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儿童艾滋病的抗病毒 治 疗

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Presentation Transcript

  1. 儿童艾滋病的抗病毒治 疗

  2. 相关知识 入选标准

  3. 儿科病史的问诊 • 出生情况 • 母婴阻断 • 免疫接种 • 家庭成员健康 • 学校表现（大的孩子）

  4. 儿童艾滋病的诊断 • 出生＞18个月：HIV抗体阳性 • 出生＜18个月：HIV抗体检测不准确 • 母亲的HIV抗体可以通过胎盘传给胎儿，这些抗体需要18个月才能完全消失 • 母乳喂养也可以把病毒和抗体传给胎儿 • ＜ 18 月根据临床情况或有条件行病毒检测( 如 DNA PCR/VL)、EID，转诊给HIV/AIDS 专家 • 停止母乳喂养3个月后才能做HIV抗体检测

  5. 儿童艾滋病的诊断（续） • 母亲HIV感染史 • 儿童曾输血或血制品 • 反复感染史 • 鹅口疮、中耳炎、肺炎等 • 临床表现 • 生长发育落后、各种畸形 • 实验室检查 • CD4计数及其百分比（CD4/淋巴细胞总数）下降 • 儿童淋巴细胞较成人多，年龄越小越明显

  6. 入选标准（适应征）： 临床表现（临床分期） CD4（ 百分比及绝对计数）、VL

  7. WHO儿童HIV感染分期标准分四期： 临床一期 临床二期 临床三期 临床四期

  8. 临床一期 1、无症状 2、持续性全身淋巴结肿大综合症

  9. 临床二期 1、不明原因的肝脾肿大 2、结节性痒疹 3、带状疱疹 4、人类乳头瘤病毒感染 5、传染性软疣 6、线形齿龈红斑 7、反复发作的口腔溃疡 8、腮腺肿大 9、甲癣 10、反复或持续上呼吸道感染、喉炎、鼻窦炎或中耳炎

  10. 临床三期 1、不明原因的中度营养不良，对标准的治疗无反应（在两周之内） 2、不明原因的腹泻，持续≥14天 3、不明原因的发热，反复或持续1个月以上 4、口咽部念珠菌感染（新生儿期除外） 5、口腔毛状粘膜白斑 6、急性坏死性溃疡性牙龈炎或牙周炎 7、淋巴结结核 8、肺结核病 9、反复发作的严重细菌性肺炎 10、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） 11、慢性HIV相关性肺病，包括支气管扩张 12、不明原因的贫血（<8g/dl）、中性粒细胞减少症（<1000/mm3）或 血小板减少症(<100,000/mm3)持续1个月以上 13、HIV相关性心肌病或肾病

  11. 临床四期 1、原因不明的严重消耗、发育迟缓或营养不良，对标准治疗反应不良 2、肺孢子虫肺炎 3、复发性严重的可能的细菌感染（如脓肿、化脓性肌炎、骨或关节感 染、脑膜炎，但是肺炎除外） 4、慢性单纯性疱疹感染（口腔或皮肤持续时间超过1个月或任何内脏部 位） 5、肺外结核 6、Kaposi肉瘤 7、食管念珠菌病（或气管、支气管、肺念珠菌病） 8、中枢神经系统弓形体病（新生儿除外） 9、HIV脑病

  12. 10、巨细胞病毒（CMV）感染 11、隐球菌性脑膜炎 12、任何播散性地方性霉菌病（肺外的组织胞浆菌病、球孢子菌病、青 霉病） 13、慢性隐孢子虫病 14、慢性球孢子虫病 15、结核病除外的分支杆菌感染 16、后天性直肠瘘 17、脑淋巴瘤或B细胞非何杰金淋巴瘤 18、进行性多发性脑白质

  13. 重度免疫抑制的CD4标准： WHO 2006指南

  14. 抗病毒治疗时机： WHO 2006指南

  15. 严重HIV疾病应该怀疑假如 -婴儿HIV抗体检测阳性 -任何AIDS诊断指针 -婴儿具备以下两个或两个以上症状： -鹅口疮 -严重肺炎 -严重败血症 其他怀疑血清HIV阳性患儿严重疾病的因素的包括： -近期HIV相关母系亲属的死亡或母亲有严重的HIV疾 -CD4%<20% HIV感染的确认检测因该尽早诊断

  16. 治疗前的准备 治疗前的评估 依从性准备 实验室评估

  17. 需要注意的是抗病毒治疗不是急需的，稳 定的一般状况更为重要。 假如患儿有活动性机会性感染，先积极治疗机会性感染，然后再开始ART

  18. 评估包括： 1、与病儿父母或监护人共同讨论，签知情同意书 2、有无抗逆转录病毒的治疗史，包括服用NVP的预防母婴传播 3、有无机会性感染、合并其他慢性疾病

  19. 依从性准备 • 重要性：只有95%以上的依从性才能保证最好疗效 • 由于目前抗病毒药物种类有限，确保良好的依从性、延缓耐药性非常关键

  20. 依从率 病毒载量6个月后<400拷贝/ml 95% 78% 90-95% 45% 80-90% 33% 70-80% 29% <70% 18% 依从性对抗病毒治疗效果的影响

  21. 依从性问题的几个基本原则 • 抗病毒治疗开始前要确保病人有很高的依从性 • 反复谈话沟通 开始抗病毒治疗前安排至少3次（最好更多次）预约门诊，进行依从性教育。每次门诊可间隔1周的时间，以便帮助病人在短期内巩固他们的认识 • 儿童服药依从性的关键是父母/监护人 ( orphanage )

  22. 治疗前实验室评估 • 体重、身高 • 血常规、肝肾功能、血糖、甘油三酯 • 胆固醇、乙、丙肝抗体、 CD4 • 胸片 • 有条件做病毒载量

  23. 药物治疗的方案及剂量 方案 剂量 注意事项

  24. 药物治疗的方案 • 一线治疗方案： AZT(或d4T)+3TC+NVP(或EFV) 注意：＜3岁或体重＜10㎏，则用NVP

  25. 剂量: 参照儿童抗病毒治疗体重剂量表 注意: 剂量随体重而调整

  26. 药物治疗的注意事项 1、所用药物应为儿童剂型，正在服用成人剂型如剂量合适，可以不换 2、剂量随体重而调整 3、EFV不能用于3岁以下儿童，＜3岁或体重＜10㎏， 首选NVP 4、HIV合并结核的抗病毒治疗，≥3岁用EFV而不选NVP

  27. 儿童治疗的随访 • 随访时间同成人： • 2周→1月→2月→3月→以后每三个月随访一次 • 随访内容： • 生长发育（身高、体重），服药的依从性，药物的毒副作用，临床表现、实验室检查等

  28. 恶心 腹泻 头痛 疲乏 轻度皮疹 腹部绞痛 情绪异常 周围神经病变 常见副作用

  29. NVP引起的皮疹

  30. 严重的毒副作性 • 急性肝炎 • 急性胰腺炎 • 脂肪重新分布 • 乳酸性酸中毒 • 超过敏性反应 • 严重皮疹 • 严重周围神经病 • 贫血

  31. Add Rash Photo Carr A, et al. Lancet. 2000;356:1423-1430.

  32. 与ART有关的长期并发症 心血管疾病? • 心脏病 形态变化 • 脂肪堆积 • 腹部肥胖 • 水牛背 • 脂肪过多症 • 乳房增大 • 男性乳房增大 • 脂肪丢失 • 末梢 • 面部 • 臀部 • 脂肪重新分布 周围神经系统 • 神经病，肌病 代谢性疾病 • 葡萄糖代谢失常 • 胰岛素耐受性 • 葡萄糖容忍量减少 • 高血糖/糖尿病 • 脂肪上升 •  高密度脂蛋白, 甘油三脂 • 胆固醇 • 高乳酸盐 • 乳酸酸中毒 • 骨骼疾病 • 骨质减少/骨质疏松症 • 无血管性坏死

  33. 实验室基线检测 • 血糖 – 空腹 • 肾功能、肝功能、血常规 • CD4 • HBsAg、HCV-Ab • 胸部X线检查 • 有条件做病毒载量 • 尿妊娠试验

  34. 治疗期间实验室随访 • CD4 • 肝功能、肾功能、血常规 • 血糖、血脂 • 电解质 • 病毒载量 • 妊娠试验

  35. 抗病毒治疗中的监测 • 时间、间隔 • 第一个月中，每周 • 第二个月中，每两周 • 以后，按随访表随访

  36. ART 疗效评估 治疗成功及失败

  37. 疗效成功的评估 • 临床评估 • 生长停滞儿童的生长发育得到改善 • 神经系统的发育停滞状况得到改善 • 感染的发生率减少

  38. 疗效成功的评估 • 实验室评估 • CD4计数及其百分比上升 • 病毒载量下降，6个月测不出

  39. 治疗失败的判断 1、临床失败： • 通过疾病进展来评估，例如在开始抗病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染（排除免疫重建综合征） 2、免疫学失败： • 进行抗病毒治疗过程中出现CD4细胞计数下降，低于病人基线水平，无法解释 3、病毒学失败： • 进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量持续升高，提示病毒对抗病毒治疗耐药

  40. 临床失败 治疗失败的过程： 免疫学失败 病毒学失败

  41. SMZco预防机会性感染 • ＜1岁的暴露于HIV 的儿童均给予SMZco，直到HIV感染被排除 • ≤ 5岁已确诊HIV感染的儿童均给予SMZco • ≥6岁则根据CD4＜200给予预防， CD4＞200超过3个月则停用

  42. 小结 • 婴幼儿的诊断 • 入选标准： • WHO儿童Ⅲ、四期 • WHO儿童 Ⅰ 、Ⅱ期，参照CD4百分比 • CD4%及计数与成人不同 • ART开始前的准备（95%以上的依从性） • ART随访（ARVs的毒副作用，剂量 & 体重） • ART治疗方案的选测：AZT（或d4T）+ 3TCNVP(或EFV) • ART疗效的评估 • SMZ预防

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