DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

1. Treinamento básico para DIR e Municípios HA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS-Método Epidemiológico de Investigação e Sistema de Informação - DDT DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS/ÁGUA Última atualização em Novembro de 2006

2. 1ª PARTE: TEÓRICA • Importância: • A detecção e investigação precoce de surtos são essenciais para a vigilância das doenças transmitidas por água/alimentos, pois permitem: • Identificar e eliminar fontes, controlar e prevenir outros casos • Aprender sobre novas doenças ou obter novas informações sobre velhas doenças • Conhecer os fatores causadores de surtos • Desenvolver programas educativos, criar subsídios para novos regulamentos sanitários e/ou novas condutas médicas • Melhorar a qualidade e segurança de alimentos/água • Melhorar a qualidade de vida e saúde da população

3. Dificuldades: • Complexidade dos quadros: distintas e inúmeras síndromes (diarréicas, neurológicas, etc.) • Um grande número de patógenos: cerca de 250 agentes etiológicos, incluindo-se os microrganismos, toxinas naturais e outros contaminantes químicos e físicos. • Inúmeras fontes/vias de transmissão: vários alimentos, água, pessoa-a-pessoa e animais. • Forma de transmissão: fecal-oral, podendo alguns patógenos se transmitirem também por vias respiratórias.

4. Ocorrência de surto: falha no controle da cadeia de produção contaminação: biológica, química ou física • investigar casos, identificar agentes e vias de transmissão - diagnosticar o problema (VE) • rastrear a cadeia de produção, identificar pontos críticos/erros no processo produtivo (VISA) Ações de controle e prevenção investigação

5. Definições: • Surto de Doença Transmitida por Alimento (incluída a água) é definido como um incidente no qual duas ou mais pessoas apresentam uma doença similar resultante da ingestão de um alimento contaminado (CDC, 1996). • A investigação epidemiológica é realizada a partir de ações intersetoriais com o objetivo de: • Coletar informações básicas necessárias ao controle do surto • Identificar fontes de transmissão/fatores de risco associados ao surto • Diagnosticar a doença e identificar agentes etiológicos relacionados ao surto • Propor medidas de controle e prevenção • Adotar mecanismos de comunicação e coordenação do Sistema, no âmbito de sua competência

6. Condições/Etapas da investigação de um surto: CONDIÇÃO/PASSO 1: PLANEJAMENTO PARA O TRABALHO DE CAMPO • 1) Conhecimento da ocorrência da doença através da notificação (de vítimas ou parentes, da imprensa, de médicos, de laboratório, etc.) - buscar obter, logo no momento da notificação, o maior número de dados possíveis • Utilizar o Formulário 01 • 2) Planejar as ações: • ter conhecimento suficiente sobre a doença suspeita e quadros relacionados (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.) • munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação • destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos; • estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação; • agir com a maior rapidez/urgência

7. CONDIÇÃO/PASSO 2: ESTABELECER A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO • Verificar se o surto notificado é de fato um surto: • se o número de casos excede o número de casos esperados (recorrer a outras fontes de dados) • se há fontes suspeitas comuns (refeição/alimento/água suspeitos, local comum de ocorrência, contato com esgoto, hábitos, ocupação dos pacientes, lagos, viagens, outros casos na família com sintomas semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas), condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho; • qual o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior • saber que exames já foram feitos e resultados/diagnósticos diferenciais • verificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades de saúde da cidade/há casos antecedentes na cidade?

8. CONDIÇÃO/PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO • Caracterizar o quadro clínico. • O diagnóstico está correto? • Conferir os achados clínicos e laboratoriais • Quais os diagnósticos diferenciais? • Evidências epidemiológicas entre os casos • Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial - testes específicos se for o caso - coleta de amostras de fezes de pacientes (no mínimo amostras de 10 doentes).

9. CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS • Como detectar os casos? • Estabelecer uma definição de caso (inclui 4 componentes): • 1) informação clínica sobre a doença (diarréia, vômito, níveis de anticorpo ou teste positivo para..., etc.) • 2) características das pessoas afetadas (freqüentou uma festa ou restaurante, nadou no lago, etc.) • 3) informações sobre o local (mora ou trabalha em determinada área, freqüenta creche, etc.), e • 4) especificações sobre o tempo de ocorrência do surto (início dos sintomas dentro de um determinado período).

10. CONDIÇÃO/PASSO 4: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS • Outras definições importantes: • Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial. O surto será confirmado laboratorialmente quando há isolamento do organismo nas fezes de duas ou mais pessoas doentes ou do alimento consumido implicado epidemiologicamente (v. definição para cada tipo de agente) • Caso provável: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao caso confirmado • Caso possível: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto e na mesma área • Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários • Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários

11. Como identificar e contar os casos? • Inquéritos/questionários apropriados para a coleta de dados sobre os pacientes e história antecedente (Ficha Individual de DTA - Formulários 2 e Resumo das Histórias de Casos e Controles - Formulário 3) • Informações demográficas - para calcular coeficientes por faixa etária, sexo, etc.. • Informações clínicas e estatísticas complementares sobre a doença na área (morbi-mortalidade) • Informações sobre fatores de risco na área (criação de animais, industrias clandestinas, esgoto, etc., dependendo da doença)

12. FORMULÁRIOS DE TRABALHO: • FORMULÁRIO 1 - Registro de Notificação de Doença Transmitida por Alimentos/Água • FORMULÁRIO 2 - Ficha Individual de Investigação de Surto de Doença Transmitida por Alimentos/Água • FORMULÁRIO 3 - Resumo das Histórias de Casos e Controles - Investigação Epidemiológica de Surto de Doença Transmitida por Alimentos/Água • FORMULÁRIO 4 - Ficha de Identificação de Refeição/Fonte Suspeita • FORMULÁRIO 5 - Relatório Final de Investigação de Surto de DTAA OBS: serão apresentados e discutidos em detalhe durante os exercícios

13. NOTIFICAÇÃO DE SURTOS (Sistema de Informação) : Município Região Estado VE VS IAL Outros países AL DISQUECVE Nível Federal UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc. Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos: F01 - Registro de Notificação F02 - Ficha Individual de Investigação de DTA F03 - Resumo das Histórias de Casos e Controles F03A - Resumo de Resultados Laboratoriais F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA Ficha SINAN Surtos

14. Estudos epidemiológicos: • Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização do surto no: • Tempo:curso da epidemia, o tipo de curva e período de incubação • Lugar: extensão geográfica do problema • Pessoa:grupo de pessoas, faixa etária, exposição aos fatores de risco • Estudos Descritivos • informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência

15. Principais medidas de freqüência em Surtos de DTA: • Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco* (*) em determinado período • Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população* (*) em determinado período • Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100 número de comensais/população sob risco* (*) em determinado período É a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é, por fator suspeito. Por ex., O alimento que apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.

16. CONDIÇÃO/PASSO 5: DESCREVER E ANALISAR OS DADOS NA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterização do surto no tempo: número de casos pela data/hora do início dos sintomas • Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição): • 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado) • 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X • 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias) • 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico

17. Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença 2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos) 3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação 5) Casos que surgem isolados:“remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamenteque a maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.

18. Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999

19. Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002

20. Período de incubação: Calcula-se usualmente o período de incubação de um surto, através da mediana. Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa: Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2 Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 2 2

21. Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo: Exemplo 1: Ordem 1 2 3 4 5 6 7 PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17 São 7 casos - número ímpar de casos N = 7 Md = 7 + 1 = 4 2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de incubação é de 10 horas. Exemplo 2: Ordem 1 2 3 4 5 6 PI dos casos 6 8 10 16 12 17 São 6 casos - número par de casos N = 6 Md = 10 + 16 = 13 2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.

22. Caracterização do surto por lugar: determinar a extensão geográfica do problema • Mapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas, estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema. • O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência dos casos na população.

23. Caracterização do surto por pessoa: determinar as características dos grupos e a suscetibilidade à doença e riscos de exposição • Grupos de pessoas - faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, doenças antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e riscos de exposição

24. Estudos epidemiológicos: • Epidemiologia Analítica: possibilita a identificação das causas/vias de transmissão do surto • Estudos Analíticos:estudos comparativos que trabalham com “hipóteses” - estudos de causaXefeito, exposiçãoXdoença • Principais desenhos para a investigação de surtos de DTA: • Coorte prospectiva ou retrospectiva • Caso-controle

25. CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA • A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - Por que e como ocorreu? • A partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares ou no trabalho, creche, escola, meio ambiente e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas): • Desencadear ações intersetoriais sobre os fatores/vias de transmissão suspeitas (por ex. a VISA deverá inspecionar o local observando os fatores contribuintes para o surgimento do surto, verificando BPF e HACCP, bem como, proceder a coleta de sobras de alimentos, de água, etc.).

26. CONDIÇÃO/PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA As hipóteses devem ser testadas em várias direções: • Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade • Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses • Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições • PERGUNTAS BÁSICAS: quem comeu/expôs-se à..... e ficou doente; quem comeu/expôs-se e não ficou doente; quem não comeu/não se expôs e ficou doente; quem não comeu/não se expôs e não ficou doente.

27. CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: • Estudo Retrospectivo de Coorte:utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Medida da doença entre expostos e não expostos). • Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas, festas, espaços fechados.

28. Estudo de Coorte Retrospectiva a DOENTES EXPOSTOS b NÃO-DOENTES POPULAÇÃO c DOENTES NÃO-EXPOSTOS NÃO-DOENTES d

30. Risco Atribuível (RA): • Diferença de incidências, “fração atribuível” ou “fração etiológica” • O quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco. É obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os expostos e a proporção entre os não-expostos.

31. CONDIÇÃO/PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: • Estudo de Caso-Controle:utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições suspeitas. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença. • Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas ou estudos de doenças/quadros mais raros.

32. Estudo de Caso-Controle: a EXPOSTOS DOENTES NÃO-EXPOSTOS b POPULAÇÃO EXPOSTOS c NÃO-DOENTES NÃO-EXPOSTOS d

33. Odds Ratio (OR): • Razão de produtos cruzados ou razão de prevalências • Compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles (ad/bc) • É uma medida indireta da Incidência da doença

34. Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D) OR = AD/BC Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.

35. VIÉS METODOLÓGICO: Viés de Seleção:são erros referentes à escolha da população ou pessoas envolvidas no surto a serem investigadas Viés de Aferição:são erros na coleta de informações, nos formulários, nas perguntas, na coleta ou resultado de exames, despreparo dos entrevistadores Viés de Confundimento:são erros nas interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada

36. TESTES ESTATÍSTICOS TESTES DE SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICAS - CÁLCULO DO TESTE DE X2 (CHI QUADRADO) Alimento implicado/Outra Fonte comum _____________RR = ou OR = TABELA 2 X 2 DO SURTO (PASSO 1) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES TOTAL ________________________________________________________ COMERAM a b a + b NÃO COMERAM c d c + d ________________________________________________________ TOTAL a + c b+ d a + b + c + d (n) TABELA 2 X 2 FREQÜÊNCIA ESPERADA (PASSO 2) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES TOTAL _________________________________________________________ COMERAM ae be ae + be NÃO COMERAM ce de ce + de _________________________________________________________ TOTAL ae + ce be + de ae+ be + ce + e (ne)

37. TESTES ESTATÍSTICOS PASSO 1 Preencha na Tabela 2 x 2 do Surto os dados do alimento epidemiologicamente implicado e calcule os totais das margens(a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Se algum destes totais marginais for menor que 10 pule os Passos 2 a 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens i, ii, iii, iv e v. CÁLCULOS PASSO 1 i) a + b = ii) c + d = iii) a + c = iv) b + d v) n =

38. TESTES ESTATÍSTICOS PASSO 2 Preencha na Tabela 2 x 2 de Freqüência Esperada os totais das margens da Tabela do Surto (a +b; c + d; a + c; b +d) e a soma dos totais (n). Calcule as freqüências esperadas para ae, be, ce e de e preencha a Tabela de Freqüência Esperada. Se algum destes totais for menor que 5, pule os Passos 3 e 4 e use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens vi, vii, viii, e ix. CÁLCULOS PASSO 2 vi) ae = i x iii /v = vii) be = i - vi = viii) ce = iii - vi = ix) de = ii - viii =

39. TESTES ESTATÍSTICOS PASSO 3 Se vi, vii, viii e ix forem todos maiores que 5, calcule o X2: X2 = n[(a x d - c x b) - n/2] 2 (a +b)(c + d)(a + c)(b + d) CÁLCULOS PASSO 3 X2 =

40. TESTES ESTATÍSTICOS PASSO 4 Compare o X2 à probabilidade (p-value) de valores críticos da distribuição de X2: Valores de X2 p-value 2,71 0,10 3,84 0,05 7,88 0,005 CÁLCULOS PASSO 4 X2 = p-value = Interpretação = Um valor de X2 de 3,84 ou maior (p<0,05) indica que há evidência que sugere uma diferença entre a Tabela do Surto e Tabela de Freqüência Esperada , e assim, o alimento sob investigação está associado à doença observada. Um valor de X2 de 7,88 ou maior (p<0,005) indica que há forte evidência que sugere uma diferença entre a Tabela do Surto e a de Freqüência Esperada, e assim, o alimento sob investigação é relacionado à doença observada.

41. a = 5% IC = 95% X2 Água = 1,2 X2 Morangos da Horta Y = 40,17 Região de Rejeição da Ho EXPLICAÇÃO ESTATÍSTICA

42. CONDIÇÃO/PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados, incluindo estudos de laboratório e ambientais.

43. CONDIÇÃO/PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL: - Recomendações/Tratamentos dos casos - Medidas sanitárias em relação aos alimentos, água, estabelecimentos, ambiente, etc.. - Interromper a cadeia de infecção

44. CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO • RELATÓRIO FINAL - DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS • Introdução(breve história sobre o surto,dados gerais sobre número de casos notificados e pessoas expostas, data de notificação, início da investigação, etc.) • Material e Métodos: Definições básicas de caso; descrição da investigação epidemiológica realizada (tipo de estudo); descrição da investigação laboratorial em pacientes e alimentos (amostras coletadas, testes realizados, etc.); descrição da investigação ambiental. • Resultados e Discussão: 1) Distribuição dos pacientes segundo os sintomas apresentados; 2) Distribuição dos pacientes por faixa etária, sexo, e respectivos coeficientes de incidência; 3) Curva epidêmica e período mediano de incubação; 4) Taxas de ataque, Risco Relativo ou OR, Risco Atribuível para os alimentos com IC e Testes estatísticos (EPI INFO); Resultados laboratoriais; Fatores contribuintes. • Conclusões: conclusões finais, medidas tomadas para controlar o surto e impedir novos casos e recomendações.

45. CONDIÇÃO/PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO Comunicar o que foi achado e feito, a todos os que precisam saber: 1) Divulgar o relatório final 2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, professores e lideranças de bairro, moradores, comerciantes, população em geral, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção/educação sanitária 3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle 4) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA A DIVULGAÇÃO DOS DADOS AJUDA A MELHORAR O CONHECIMENTO DE TODOS E A GERAR BOAS MEDIDAS DE CONTROLE

46. 2ª Parte: Prática • EXERCÍCIO - INVESTIGAÇÃO DE UM SURTO DE DIARRÉIA NA FESTA DO SR. X, Município de Porto Belo (disponível nos anexos do Manual do Treinador – Investigação de Surtos).

47. Nosso endereço na Internet • http://www.cve.saude.sp.gov.br < DTA> • Nossos telefones • 08000 - 55 54 66 (Disque CVE) • 0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar) • Nosso e. mail • dvhidri@saude.sp.gov.br