CONCEPTUALIZACION COGNOSCITVA MULTINIVEL: ANALISIS POR FASES Conferencia presentada en el pánel

1. CONCEPTUALIZACION COGNOSCITVA MULTINIVEL: ANALISIS POR FASES Conferencia presentada en el pánel “Terapia Cognitiva: Hacia un Nuevo Paradigma” Universidad Nacional de Colombia 15 de Septiembre de 2005 Walter Riso

2. Taxonomía informacional descriptiva Autoperpetuación esquemática pensamiento Esquema Op Productos E C emoción motor

3. ESQUEMAS DE SEGUNDO ORDEN Motivacionales, valorativos, conceptuales y constructivos Tercer nivel(explicativo/promocional) Segundo nivel(explicativo/preventivo) Estrategias de autoperpetuación Sistema de producción Estrategias de afrontamiento: evitativas y compensatorias/ aseguradoras Reglas/imperativos ESQUEMA NUCLEAR Creencia compensatoria E Profecías autorrealizadas y estrategias confirmatorias interpersonales Creencia trágica anticipatoria SB Actitudes negativas Economía cognoscitiva (sesgos confirmatorios, heuristicos) SA Primer nivel (sintomático/descriptivo) Significado C Cog R Cognitiva PA / DC C Cog R Motora Consecuencia Ambiental Estímulo R Emocional/ biológica C Em C Em

4. PRIMER NIVEL

5. Primer nivel (sintomático/descriptivo) C Cog R Cognitiva PA / DC C Cog R Motora Consecuencia Ambiental Estímulo R Emocional/ biológica C Em C Em

6. Preliminar y pragmático • Varias formulaciones establecen este nivel como una aproximación preliminar y pragmática. Preliminarporque nos ayudará a avanzar posteriormente hacia niveles más representacionales. Pragmática porque nos permitirá operacionalizar, delimitar y comprender los síntomas/problema principales del paciente e intervenir los más rápidamente posible sobre ellos. (Beck, 1983; Bruch, 1988, 2001b; Dryen, 2001; Meyer y Turkat, 1979; Persosns y Tompkins, 1997; Persons y Davidson, 2001; Riso, 1988; Riso 1996; Turkat, 1985; Turkat, 1986).

7. Metas y objetivos • Tal como sugiereBeck (2004): “En este nivel se intenta alcanzar una buena relación terapéutica para definir y resolver problemas del paciente de tal manera que éste sienta una mejoría o alivio considerable desde la primera cita”.

8. Análisis interactivo de respuesta C Cognitiva 11 Respuesta Cognitiva PA / DC C Cognitiva 8 5 1 Respuesta Motora Consecuencia Ambiental 10 3 4 Estimulo 2 6 Respuesta Emocional/ biológica 9 C Emocional 7 12 C Emocional

9. Secuencia interactiva funcional de un caso de Trastorno de Pánico R Cognitiva 2 “Debo pedir ayuda para salvarme” C Cognitiva 11 R Cognitiva 1 Filtro metal “Me va a dar infarto” 5 R Motora Ir al médico C Ambiental Medicación Efecto placebo Buen trato Protección 10 Estímulo 3 3,3 4,4 R Emocional 1 Resaca/ malestar y ansiedad C Emocional 12

10. Secuencia interactiva funcional de un caso de Depresión C Cognitiva 11 R Cognitiva 3 “Definitvamente soy un desastre” C Cognitiva 8 R Cognitiva1 Catastrofización Catalogar “No voy a ser capaz. Soy un fracaso 1 Estímulo Tarea laboral difícil R Motora Inhibición Torpeza/ ineficiencia C Ambiental Mala evaluación de superiores 10 5 R cognitiva 2 “Con seguridad fracasaré” 4 3 R Emocional/biológica Tristeza (ansiedad) 6 4

11. Obsesión/delirio celotípico Selección Memoria Confirmación esquemática SI 4 Ansiedad 3 5 “Me está engañando” 6 DC Representatividad 5 2 DC Inferencia arbitraria C - (Vacíos de información) “Las mujeres son infieles” SI 1 Atención Selectiva Desconfianza/abuso.

12. Trastorno de pánico “Me está dando el infarto” C- (Detecta la Taquicardia) 6 5 4 SI Atención focalizada Ansiedad 8 Representatividad magnificación catastrofización 3 7 Taquicardia “Parece un infarto” “Si me da taquicardia significa que me va a dar infarto y moriré” 1 DC 2 9 Cuasi desmayo Vulnerabilidad la daño C- (llevarlo al hospital) Confirmación Esquemática “Voy a morir” 11 10

13. Paciente con DP por Dependencia y depresión Soy débil, soy inútil (Esquema nuclear) SM RECUERDOS NEGATIVOS significado 3 “Soy una Tonta” Tristeza 4 “Si me pongo brava me va a dejar” La hija no la deja Subir a ver la nieta DC AutoevaluaciónPersonalización 4 3 8 2 La hija se muestra amable 10 6 ANSIEDAD SUMISION IRA - 12

14. ¿Qué busca un terapeuta cognitivo con el análisis interactivo funcional? • Primero: observar el sistema en acción. Cómo se despliegan o responden en situaciones específicas, los pensamientos, el esquema nuclear y los esquemas de segundo orden • Segundo: ayuda a determinar la o las fuentes del problema concreto y cómo atacar los síntomas de la manera más eficiente, si se debe hacer hincapié exclusivamente en lo cognoscitivo o si también se debe intervenir sobre otros aspectos ambientales o comportamentales.

15. ¿Qué busca un terapeuta cognitivo con el análisis interactivo funcional? • Tercero: facilita elementos para que el terapeuta pueda generar hipótesis sobre el Nivel II y III partiendo de las regularidades de los pensamientos y los comportamientos motores. • Cuarto: el paciente aprende a observar su propio comportamiento y a integrar gradualmente su manera de pensar (metacognición), sentir y actuar.

16. Pensamientos automáticos • “El modelo cognitivo sostiene que más que la situación es la interpretación de la misma, expresada con frecuencia como PA, la que influye sobre las emociones, el comportamiento y la respuesta fisiológica subsiguiente. Por supuesto, existen acontecimientos que son casi universalmente perturbadores, tales como ser atacado, padecer rechazo o un fracaso. Las personas con trastornos psicológicos, no obstante, a menudo perciben mal situaciones neutras o hasta positivas y deforman sus pensamientos automáticos. Al examinar críticamente estos pensamientos y corregir los errores, en muchos casos se sienten mejor” (pag. 103) (Clark, Beck y alford, 1999)

17. Distorsiones cognitivas • Las DC serían entonces conclusiones o productos cognitivos ilógicos o equivocados. • Por ejemplo, la distorsión cognitiva conocida como rotulación: “Soy un fracasado”, puede estar precedida de la premisa: “Fallé en el examen”. • Entonces el silogismo resultante sería: “Como fallé en un examen, soy un fracaso”. La conclusión (“Soy un fracasado”) estaría distorsionada porque no se puede tomar la parte por el todo, o a partir de un comportamiento aislado (o un rasgo) llegar a una clasificación global.

18. Distorsiones cognitivas • Los sujetos no patológicos son a la vez: constructivistas y empiristas, mientras los individuos que muestran desordenes psicológicos se guían básicamente por las construcciones que han elaborado de la realidad.

19. ESQUEMAS DE SEGUNDO ORDEN Motivacionales, valorativos, conceptuales y constructivos ESQUEMA NUCLEAR Lo que subyace al pensamiento (esquema nuclear y esquemas de segundo orden) Significado C Cog R Cognitiva PA / DC C Cog R Motora Consecuencia Ambiental Estímulo R Emocional/ biológica C Em C Em

20. SEGUNDO NIVEL

21. Segundo nivel(explicativo/preventivo) Estrategias de autoperpetuación Sistema de producción Estrategias de afrontamiento: evitativas y compensatorias/ aseguradoras Reglas/imperativos ESQUEMA NUCLEAR Creencia compensatoria Profecías autorrealizadas y estrategias confirmatorias interpersonales Creencia trágica anticipatoria SB Actitudes negativas Economía cognoscitiva (sesgos confirmatorios, heuristicos) SA

22. Especificidad de contenido • Cada disfunción posee un perfil específico cognitivo que lo caracteriza, que obra como una estructura central que se accionará ante determinados precipitantes • Este perfil es evidente en el contenido y orientación de las cogniciones negativas y los sesgos en el procesamiento asociados al desorden

23. DEPRESION ANSIEDAD Es Esquemas focalizados principalmente en perdida/fracaso interpersonal y dominios de realización/logro Creencias maladaptativas focalizadas en amenaza física o psicológica y baja autoeficacia (vulnerabilidad al daño) Op Privilegian procesos de información negativa autorreferencial y excluyen la positiva (Atención autofocalizada) Procesos selectivos de aspectos amenzantes y sobrestimación de la vulnerabilidad (Atención autofocalizada) Pr Autoverbalizaciones orientadas al pasado de la forma todo o nada Autoverbalizaciones orientadas al futuro de estructura probabilística

25. Vulnerabilidad cognitiva o diathesis-estrés 1 • Existen diferencias individuales en el desarrollo de patologías (recaídas, persistencia de síntomas, tiempo de mejoría). • Algunos individuos se muestran más susceptibles que otros a contraer patologías cuando se confrontan a determinados acontecimientos vitales

26. Vulnerabilidad cognitiva o diathesis-estrés 2 • La coincidencia o congruencia informacional de los contenidos de la situación y los dominios cognitivos personales de alta relevancia (especificidad de contenido) es un requisito fundamental para que se produzca el trastorno • Depresivos (soledad y desamor), DP narcisista (amenaza de la autoestima), ansiedad (percepción de amenaza) dependiente (perdida de soporte y seguridad)

27. Sistema A de autoperpetuación: Economía cognitiva y selectividad informacional

28. Autoperpetuación y sistema A Estrategias de autoperpetuación ESQUEMA NUCLEAR Economía cognoscitiva (sesgos confirmatorios, egocentrismo, heuristicos) SA

29. Asimilación y acomodación Asimilación ESQUEMA CENTRAL E OP

30. Economía cognoscitiva y resistencia al cambio Racionalidad restringida (capacidad limitada) • Atención limitada • MCP pobre • Procesamiento secuencial • Afecto • Debe seleccionarse la información para reducir su complejidad: “Es menos gasto para el sistema confirmar que desconfirmar” (Simón, 1984) (Creerle a lo que hay almacenado. Modificar una creencia es modificar muchas: red)

31. Sesgos confirmatorios • Egocentrismo • Atención electiva • Percepción selectiva • Memoria selectiva • Heurísticos

32. Sistema B de autoperpetuación: Creencias intermedias, estrategias de evitación, compensación y profecías autorrealizadas

33. Autoperpetuación y Sistema B Estrategias de autoperpetuación Sistema de producción Estrategias de afrontamiento: evitativas y compensatorias/ aseguradoras Reglas/imperativos ESQUEMA NUCLEAR Creencia compensatoria Profecías autorrealizadas y estrategias confirmatorias interpersonales Creencia trágica anticipatoria SB Actitudes negativas

34. DP Narcisista Fortalecimiento de la creencia 2 Evitar estar con gente más inteligente “La gente que no me admira no me merece” C+ (logra su cometido) 1 Evitar a la gente crítica 1 1 Soy especial y los demás deben reconocerlo Disminución de la ansiedad anticipatoria Impide la activación y la confrontación

35. Depresión: EMT incompetencia/fracaso Fortalecimiento de la creencia • Ponerse • metas altas • Estudiar • demasiado “Debo esforzarme mucho” 2 C + (La gente la felicita) 1 Incompetencia intelectual 1 Impide la activación y la confrontación Disminución de la ansiedad anticipatoria

36. DP Paranoide Confirmación esquemática (ciclo interpersonal confirmatorio) Vigilancia, hostilidad, suspicacia “Si bajas la guardia y no te defiendes se aprovechan de ti” C- (Hostilidad) La gente es mala y me puede hacer daño

37. Hipocondría Confirmación esquemática ( ciclo confirmatorio no interperosonal) Exploración manual reiterada “Me noto un testículo inflamado. Dios mío debo tener cáncer” C- (Inflamación) E Vulnerabilidad la daño

38. Paciente con DP Narcisista y depresión Estrategias de autoperpetuación Evitación: Evitar gente inteligente Compensatoria: Mostrar logros Rodearse de adeptos Alardear, mostrar logros. Soy especial y merezco un trato único en el trabajo. Estoy por encima de los demás y las reglas Debo destacarme a toda costa Sistema de producción Si muestro mi grandeza no seré ignorado E Si no muestro que soy especial, seré común y corriente Profecías autorrealizadas: Felicitación SB No merezco que me desprecien Sesgos confirmatorios Ignorar los críticos o devaluarlos Menospreciar los errores Recordar éxitos laborales SA

39. Paciente con DP obsesivo y GAD Estrategias de autoperpetuación Debo empujar y obligar a los irresponsables Evitación: No delegar Compensatoria: Perfeccionismo Revisar, regañar, criticar Sistema de producción Necesito el control total Soy responsable por todos Los demás son inútiles Si estoy vigilante y controlo a los demás la tesis saldrá bien E Si me descuido harán mal la tesis Profecías autorrealizadas: Ansiedad de los demás y baja de rendimiento SB Soy la principal responsable Sesgos confirmatorios Hipervigilancia Atención selectiva Recuerdos confirmatorios SA

40. Paciente con DP por Dependencia y Fobia social Estrategias de autoperpetuación Necesito protección Soy inútil No me basto a mi misma Debo identificarme con El agresor Sistema de producción Evitativa: Sumisión, Evitar contradecir Compensatoria: Amabilidad excesiva, debilidad Si soy complaciente no me abandonarán E Profecías autorrealizadas: Amabilidad excesiva: fastidio Mostrarse débil: trato lastimero Si me quedo sola seré Incapaz de sobrevivir SB Soy una tonta siempre me equivoco Egocentrismo e inatención: Autoconfirmación de inutilidad Justificación de sumisión Ignorar el rechazo SA

41. TERCER NIVEL

42. Esquemas supraordinales • Un sistema supraordinal/valorativo (Riso, 1996) • Monitor de alto nivel (Johnson-Laird, 1988)) • Sistemas de creencias (Norman. 1989) • Esquemas motivacional (Leahey, 1997) • Razón vital (estar implicado en la vida) (Pascual-Leone, 1998) • Jerarquía de valores (Mullin, 1999) • Modo o esquema supraordinal (Beck, 1996, 2002) • Metacogniicón, sistema de alto orden (Alford, 2001) • Esquema motivacional (objetivos, valores y expectativas) (Clark, Beck y Alford, 1999)

43. Visión del mundo del paciente • Baruth y Manning (1999) y Dewan, Steenbarger y Greeenberg, (2005) definen la visión del mundo del paciente como:la suma de las experiencias individuales relacionadas con las creencias políticas, sociales y religiosas, y las actitudes que comparte con otros miembros de sus grupos de referencia (vg. familia o comunidad, grupos raciales, étnicos, socioeconómicos, o nacionalidad)

44. Esquemas de segundo orden Son esquemas supraordinales que conforman la visión del mundo del paciente a través de representaciones sociales y cognitivas, cuyo origen y desarrollo no están necesaria o exclusivamente relacionados con el esquema nuclear, sino que dependen principalmente de la historia vital del paciente en relación a los valores trasmitidos por su grupo de referencia.

45. Esquema de segundo orden ESQUEMAS DE SEGUNDO ORDEN Motivacionales, valorativos, conceptuales y constructivos/ Esquemas Ideológicos Conceptuales Esquemas Valorativos Esquemas Motivacionales Superiores Esquemas Constructivos • Creencias generales • Política • Estereotipos • Valores y virtudes • Psicología social • Religión y • espiritualidad • Necesidades • sociales • Crecimiento • Automotivación • Autoactualización • Calidad de vida • Estilos de vida

46. Importancia clínica • Incluir la perspectiva global, grupal, cultural e ideológica del paciente, ya sea como variable coadyuvante, contribuyente o predisponente, fortalececonceptualmente la formulación y ayuda a la planeación del tratamiento, aumenta la potencia predictiva y la posibilidad de trabajar en la promoción y prevención del problema. Además, da la posibilidad de destacar aún más la importancia del caso único y relativizar la conducta patológica(Negry, 2000).

47. Importancia para el terapeuta • Induce al terapeuta cognitivo a preguntarse por su propia visión del mundo y de qué manera ésta puede afectar o no el normal desarrollo del proceso terapéutico. No solo se aboga por una terapia culturalmente sensitiva, sino también metacognitiva, en el sentido que el terapeuta debe ser capaz de determinar de qué manera su propia ideología, religión y sistema de valores pueden crear estereotipos o prejuicios y distorsionar los objetivos de la intervención y/o imponer puntos de vista ajenos y contraindicados para el paciente.

48. Análisis por niveles El modelo multinivel indica que un mismo problema puede ser visto desde distintas ópticas según el grado de complejidad o de variables implicadas. La creencia “la gente es mala” puede pasar desapercibida en un Nivel I, ser tratada como el sustrato esencial de un esquema nuclear de desconfianza/abuso típico de un DP paranoide en el Nivel II o como el resultado de una visión que surge del grupo de referencia y una manera de sobrevivir (vg. inmigrantes en un país hostil) o de un enfoque meramente existencial (vg. la condición moral del ser humano) en el Nivel III

49. Ejemplo I Ser “satánico” y pertenecer y asumir las reglas de un grupo de referencia que profese el culto al diablo, no necesariamente representa una patología. Vestirse de negro, la palidez facial y otras características no son manifestaciones forzosas de un esquema nuclear alterado ¿Cómo deberíamos entonces denominar a aquellas creencias, valores, motivaciones o estilos de vida que parecen influir sobre algún tipo de patología, pero que no son “enfermas” per se?

50. Ejemplo II En otro caso, supongamos que un sacerdote se ha enamorado de una feligresa con la que mantiene relaciones esporádicas: ¿no sería importante el manejo ético/religioso sobre el llamado vocacional al sacerdocio (autorrealización) (Nivel III), además de tratar la culpa, la ansiedad y la depresión (Nivel I y II)? ¿Cómo intervenir en este paciente sin tener en cuenta su visión del mundo en relación a los esquemas valorativos que utiliza y a las motivaciones superiores que de ellos se desprenden que no necesariamente entran en la categoría de “creencias irracionales” o esquemas no adaptativos?