A gyermek s serd lokori ev szavarok t nettana, a ter pia multidiszciplin ris megk zel t se

1. A gyermek �s serd�lokori ev�szavarok t�nettana, a ter�piamultidiszciplin�ris megk�zel�t�se  Dr. P�szthy Bea Semmelweis Egyetem I. Gyermekgy�gy�szati Klinika

2. Az ev�szavarok paradigmatikus �rt�ku pszichoszomatikus zavarok, mert kitunoen p�ld�zz�k azt, hogy a t�rsadalmi-kultur�lis t�nyezok, a pszichol�giai vonatkoz�sok �s a biol�giai elt�r�sek milyen komplex m�don jelenhetnek meg egy k�rk�pben �tv�zve.

3. ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA OBESITAS

4. T�rt�netANOREXIA NERVOSA an orexis (v�gy hi�ny, �tv�gy hi�ny) 1. sz�zadban Galenus ( hi�nyz� �tv�gy) �n�heztet�s k�l�nb�zo fajt�i

5. �n�heztet�s Vall�sos magyar�zatok (13-15.sz) �hezo szentek -Margit hercegno, Szil�ziai Hedvig, Sienai Katalin, -T. Neumann (1927-62 �lt szent osty�n) -18.sz: Benedek p�pa szab�lyozza a vall�sos �hez�st boszork�nys�g, megsz�llotts�g L�tv�nyoss�g (16-20. sz) �lo csontv�zak, �hezo muv�szek (C. Seurat: 11 BMI) 1922: Kafka: Az �hezo muv�sz Orvosi magyar�zatok (17. sz�zadt�l)

6. Orvostudom�nyi magyar�zatok 1689: R. Morton- elso le�r� �Ideges elem�sztod�s� c. k�nyv 1840: Fleury Imbert � A gyomor neur�zisa� -anorexie gastrique �s nerveuse 1860: L. Marc�: �telelutas�t�s- elmebetegs�g Gull �s Las�gue: a. hysterica a. mentale 1890: Charcot: anorexie nerveuse

7. Orvostudom�nyi magyar�zatok20. sz�zad 1900-1930: �hypophysaer cachexia� (Simmonds) 1930: AN �jra felfedez�se (117 beteg adatai) 1940: analitikus megk�zel�t�s 1960: Hilde Bruch: testk�pzavar 1970-es �vek: csal�dter�pia 1980: multidimenzion�lis modell 1990: ev�szavar differenci�l�d�sa (AN,BN, binge eating disorder, multiimpulz�v bulimia)

8. 172/50

9. PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS

10. ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai krit�riumok DSM IV 1994 A korhoz �s testmagass�ghoz viszony�tott minim�lis tests�ly tart�s�nak visszautas�t�sa, p�ld�ul s�lyveszt�s, mely a tests�lynak az elv�rtn�l legal�bb 15%-kal alacsonyabb szinten val� fenntart�s�hoz vezet; vagy az elv�rt s�lyn�veked�s elmarad�sa a testi fejlod�s idoszaka alatt, ez az elv�rtn�l legal�bb 15%-kal alacsonyabb tests�lyhoz vezet. Intenz�v f�lelem a s�lygyarapod�st�l vagy az elh�z�st�l m�g, sov�nys�g eset�n is. A saj�t tests�ly vagy alak �szlel�s�nek zavara, a tests�ly vagy alak t�lzott befoly�sa az �n�rt�kel�sre, vagy a jelenlegi alacsony tests�ly vesz�lyess�g�nek tagad�sa. Nokn�l legal�bb h�rom egym�st k�veto menstru�ci�s ciklus hi�nya, ha az egy�bk�nt elv�rhat� lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea).

12. Jel�lendo tipus Restrikt�v tipus: az AN epiz�dja alatt a p�ciensnek nincsenek ism�tlodo fal�srohamai �s purg�l� viselked�sform�i Purg�l� tipus: az AN epiz�d alatt ism�tlodo fal�srohamok �s purg�l�s (�nh�nytat�s, hashajt�k, diuretikumok, be�nt�s) ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai krit�riumok DSM IV 1994

13. Diagnosztikai krit�riumok 1994 BULIMIA NERVOSA Visszat�ro fal�si epiz�dok - adott idotartam alatt az �tlagn�l j�val t�bb �tel gyors elfogyaszt�sa - �tkez�s feletti kontrollveszt�s (nem tudja abbahagyni, minos�get nem tudja kontroll�lni) A s�lygyarapod�s megakad�lyoz�sa �rdek�ben ism�tlodoen alkalmazott kompenz�l� viselked�sform�k (�nh�nytat�s, hashajt�k �s vizelethajt�k haszn�lata, be�nt�s, testgyakorl�s)

14. Diagnosztikai krit�riumok 1994 BULIMIA NERVOSA Fenti viselked�sform�k min. hetente 2x, h�rom h�napon kereszt�l folytat�dnak �n�rt�kel�st t�lzottan befoly�solja a test alakja �s s�lya A zavar nem kiz�r�lag az anorexia nervosa epiz�dja alatt keletkezik

15. MULTIIMPULZ�V BULIMIA( Lacey �s Evans, 1986) Bulimia nervosa + alkohol abusus + drog abusus + ism�telt �nk�ros�t�s + szexu�lis g�tl�stalans�g + lop�s Fentiek kontrollveszt�ssel t�rsulnak Fenti viselked�sform�k felcser�lodhetnek, impulz�vak A beteg �rz�sei: depresszi�, intenz�v d�h

16. Binge eating disorder DSM IV tervezetben benne volt, majd kimaradt Visszat�ro fal�si roham Fal�si rohamok alatt kontroll veszt�s az al�bbiak k�z�l legal�bb h�romban: 1. szok�sosn�l gyorsabb ev�s 2.t�ltelts�g �rz�sig fokozott ev�s 3. nagy �telmennyis�gek elfogyaszt�sa �hs�g�rzet n�lk�l is 4. eg�sz nap ev�s, �tkez�si idok n�lk�l 5. zugev�s 6. �nut�lat, buntudat, depresszi� a t�lev�s ut�n

17. Binge eating disorder A t�lev�st jelentos distress k�s�ri Legal�bb hat h�napja, hetente legal�bb 2x jelentkezik Nem haszn�l purg�l� szereket �s nincs t�lzott testmozg�s sem �ltal�ban obesit�ssal j�r.

18. Kontinuum elm�let AN, BN, obesitas- folyamatos spektrum

19. A gyermek- �s korai serd�lokorban javasolt anorexia nervosa krit�riumok(GOS) 1. Hat�rozott s�lyvesztes�g (�tkez�s ker�l�se, �nh�nytat�s, t�lzott testmozg�s, hashajt�k alkalmaz�sa) 2. Az alak �s s�ly �szlel�s�nek zavara 3. T�lzott foglalkoz�s az alakkal �s tests�llyal.

20. Epidemiol�gia AN prevalencia gyermek �s serd�lokorban: 0,4-0,6% az obesitas �s az asthma bronchiale ut�n a harmadik leggyakoribb kr�nikus betegs�g AN attitud 13-18 % s�lycs�kkento viselked�s (15�, USA) 8-13 % N�metorsz�g

21. Kezdet: 16-17 �v k�r�l korai pubert�s kor: 12-14 �v prepubert�s kor: 9-11 �v

22. Szubklinikai anorexia nervosa DSM IV krit�riumrendszer nem teljes�l

23. A betegs�g kimenetele 8-10 % hal�l Legmagasabb mortalit�s� betegs�g a pszichi�tri�ban T�l�lok: 50 % gy�gyul 20 % valamit javul 30% kr�nikuss� v�lik

24. Ev�szavarok etiopatogenezise Multidimenzion�lis betegs�g�rtelmez�s Hajlamos�t� t�nyezok: Egy�ni: biol�giai okok, genetikai okok, premorbid obesitas, �npercepci� zavarai, bizonyos szem�lyis�gvon�sok (alacsony �n�rt�kel�s, perfekcionizmus) Csal�di: ev�szavar, szorong�sos k�rk�pek, auton�mia kialakul�s�t nehez�to csal�di kapcsolatok Szocio-kultur�lis: karcs�s�gide�l, teljes�tm�nyk�nyszer

25. Ev�szavarok etiopatogenezise Viselked�sl�lektani modell (Anorexia) AN- tanult viselked�s (karcs�s�got jutalmazz�k, obesit�st b�ntetik) �hez�s �r�met okoz sok AN-s betegnek Adolescens konfliktusok (csal�ddal �s �nmag�val) �ltal�nos el�gedetlens�g�rz�s + perfekcionizmus = a fiatal az �lete valamely aspektus�t teljesen kontroll�lni k�v�nja Saj�t teste feletti kontroll

26. T�nettan Testk�pzavar �ltal�nos testi t�netek T�pl�lkoz�ssal kapcsolatos viselked�sform�k Hyperaktivit�s Szem�lyis�g Kontroll Komorbidit�s

27. I. Testk�p �s zavara Testk�p - egy�n saj�t test�vel kapcsolatos pszichol�giai �lm�nyei, attitudje - meghat�rozza az �n�rt�kel�st �s �nk�pet

28. A testk�p kultur�lis saj�ts�gai k�v�natos k�v�rs�g (munkaero, term�kenys�g, gazdags�g) nyugati civiliz�ci�: karcs�s�gide�l - rekl�mok - Barbie baba - bankjegy (Cogan et al, 1996) - iskolai tank�nyvek (Davies et al, 1992) - kirakati b�buk (Mustajoki, 1998) a test a t�rsadalmi sikeress�g kifejezoje noi szerep megv�ltoz�sa anyaszimb�lum szexszimb�lum

29. Pro-Ana (pro-anorexia) �sPro-Mia (pro-bulimia) site-ok �Ana is not a disease, it�s a lifestyle� �Starving For Perfection� �Thinspriation�

30. Pro-Ana (pro-anorexia) �sPro-Mia (pro-bulimia) site-ok �tlagos Pro-Ana site napi forgalma: 20 l�togat� / nap Pro-Ana site-ok az Interneten: www.freewebs.com: 136 Pro-Ana site www.geocities.com: 80 Pro-Ana site �sszes angol nyelvu Pro-Ana site: 500-1000 Teljes weben: nem meghat�rozhat� Tal�lt oldalak: norv�g, d�n, sv�d, finn, n�met, holland, spanyol, lengyel, orosz, horv�t nyelveken Elso magyar nyelvu Pro-Ana oldal: 2006 augusztus

31. Pro-Ana (pro-anorexia) �sPro-Mia (pro-bulimia) site-ok Home Thinspiration Reasons not to eat Tips and tricks How to hide it Quotes Creed Links

32. �Thinspiration�

33. �Thinspiration�

34. �Reasons not to eat�

35. �Tips and tricks�

36. �How to hide it�

37. �Creed�

44. T�nettan II. �ltal�nos testi t�netek BMI 18 alatt (gyermekkorban BMI percentilis) bradycardia RR alacsony hypothermia vit�lis funkci�k lelassul�sa bradypnoe sz�raz, lanug�val fedett bor hajhull�s, k�r�mbetegs�gek

45. BMI BMI= Tests�ly (Kg) /magass�g2 (m2) 18 alatt anorexia 18-25 norm�l s�ly 25-30 t�ls�ly 30-40 obesit�s 40 f�l�tt s�lyos obesit�s BMI percentil - gyermekek

50. T�nettan III. T�pl�lkoz�ssal kapcsolatos viselked�sform�k apr� darabokra v�gja az �telt nagyon lassan �tkezik t�l sokat iszik rejtegeti, felhalmozza az �telt kal�ri�kat sz�mol, �lland� s�lym�r�s m�soknak foz kal�riaszeg�ny �teleket tal�l ki nem eszik egy�tt a csal�ddal

51. T�nettana IV. Hyperaktivit�s tudatos testedz�s �lland� mozg�sk�sztet�s (bicikli, gyalogl�s, fut�s, j�rk�l�s a szob�ban) �l�s helyett �llnak, �ll�s helyett s�t�lnak, s�ta helyett futnak nem �r�m a mozg�s, hanem k�nyszeres jellegu buntudat, ha nem edzhet ha t�bbet eszik le kell dolgoznia �lland� nyugtalans�g alv�szavar

52. T�nettan V. Szem�lyis�g perfekcionizmus teljes�tm�ny orient�lts�g introverzi� alacsony �n�rt�kel�s �seg�tok�sz mintagyerek� t�lkontroll�lts�g �rzelmek ker�l�se betegs�g tagad�sa rossz kort�rskapcsolatok

53. T�nettan VI. Kontroll � k�zponti k�rd�s Az anorexia a kontroll funkci�k zavar�nak betegs�ge Anorexi�s l�tez�s- a p�ciens kontroll alatt tartja test�t, �s a legalapvetobb emberi sz�ks�glet�t

54. Kontroll � sz�loi kontroll AN kialakul�sa: A sz�loi kontroll intenzit�sa �s tartalma nem alkalmazkodik a fejlod�ssel v�ltoz� gyermeki ig�nyhez. Kamaszkori betegs�g. 1. T�l�v� sz�lok - t�lm�retezett sz�loi kontroll K�vetkezm�ny: auton�m kontroll nem tud kifejlodni, gyerek bizonytalan AN- az auton�mia ig�ny kifejezod�se 2. Elengedo sz�lo � alulm�retezett sz�loi kontroll K�vetkezm�ny: nincs minta a kontroll betart�s�ra, �nmaga teste feletti kontroll t�k�letes�t�se 3. Sz�lok k�zti diszharm�nia a nevel�si strat�gi�ban inkonzekvens sz�loi kontroll K�vetkezm�ny: nem tud alkalmazkodni

55. Kontroll � �nkontroll Alacsony �n�rt�kel�s (perfekcionizmus) autonomia �s identit�s keres�s eszk�ze az �n�heztet�s �nuralom �rz�se

56. Ev�szavaros csal�dok jellegzetess�gei (Minuchin) �sszemosotts�g-gener�ci�k �s egy�nek k�zti hat�rok diff�zak, auton�mia nem tud kialakulni Hyperprotektivit�s- sz�lo folyton kontroll�lja gyermek�t, �rz�seit cselekedeteit ir�ny�tja, ez�ltal �n�ll�sod�si k�s�rleteit megakasztja Rigidit�s : merev szab�lyok, szeg�nyes k�lvil�gi kapcsolatok Konfliktusmegold�s hi�nya (di�dikus konfliktusok kialakul�s�t elfojtj�k- veszeked�s vesz�lyes a csal�dra- �szonyeg al� sepr�s�) Triangul�ci� A gyermek bevon�sa a sz�loi konfliktusba

57. Komorbidit�si spektrum major depresszi� dysthymia szorong�sos zavarok p�nikzavar k�nyszerbetegs�g f�bia szem�lyis�gzavarok impulzuskontroll zavarok addikt�v zavarok pszich�zisok

58. PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS korai kezdet saj�ts�gos klinikai megjelen�s hossz�-t�v� k�vetkezm�nyek

59. A beteg panaszai f�rad�konys�g sz�d�l�s kollaptiform rosszull�tek ev�s ut�ni telts�g�rzet retrostern�lis f�jdalom hasi f�jdalom sz�kreked�s iskolai teljes�tm�nyroml�s jelentos hangulatingadoz�sok

60. A gyermek- �s serd�lokori anorexia nervos�ban jellemzoen elofordul�, fizik�lis vizsg�lattal �szlelheto elt�r�sek �ltal�nos megjelen�s: sov�nys�g; s�padt beesett arc; a bor alatti zs�rsz�vet atr�fi�ja k�ltakar�: s�padt, sz�raz, berepedezett bor; lanugo; f�nytelen, t�redezett haj, hajhull�s; berepedt sz�jzug; gyulladt k�r�m�gy, t�redezett k�r�m; acrocyanosis kardiovaszkul�ris: bradycardia; hypotonia; ortosztatikus hypotonia; sz�vz�rej (mitr�lis prolapszus szindr�ma) gasztroinesztin�lis: hasi f�jdalom, tapinthat� scibala, sz�kreked�s, analis fissura hypothermia a nemi �r�sben val� elmarad�s

61. Az anorexia nervosa szomatikus sz�vodm�nyei R�vidt�v� (vit�lis kock�zat) 1. kardiol�giai zavarok 2. s�-v�zh�ztart�sbeli elt�r�sek 3. �jrat�pl�l�si szindr�ma Hossz�t�v� (kr�nikus �llapotok) 4. osteopenia 5. hosszn�veked�sbeli elmarad�s

62. 1. Az anorexia nervos�ban elofordul� leggyakoribb kardiol�giai elt�r�sek sinus bradycardia (kh-i felv�tel, pacemaker) korrig�lt QT ido ( QTc) megny�l�sa ritmuszavar low voltage ortosztatikus hipotenzi� fokozott vagus t�nus mitr�lis billentyu prolapszusa cs�kkent bal kamrai falvastags�g �s izomt�meg cs�kkent kontraktilit�s pericardialis folyad�kgy�lem

63. 2. S�-v�zh�ztart�sbeli elt�r�sek hypernatraemia hyponatraemia hypokalaemia Hypophosphataemia (�jrat�pl�l�sn�l vigy�zni kell) Laborvizsg�lat

64. 3. �jrat�pl�l�si szindr�ma elsosorban felnott AN betegekrol sz�rmaz� le�r�sokb�l ismert a tart�s �hez�s ut�n megkezdett t�pl�l�s �tmeneti, de �letet vesz�lyezteto s�-v�zh�ztart�si kileng�seket okoz iatrog�nia nagyfok� vit�lis kock�zat

65. �jrat�pl�l�si szindr�ma �hez�s hypophosphataemia �jrat�pl�l�s P az EC t�rbol az IC t�rbe (i.v �s p.o) m�ly�l a P hi�ny (1. h�t) sz�vel�gtelens�g, izomgyenges�g, hal�l SZOROS K�RH�ZI MONITOROZ�S 10 dkg/nap gyarapod�s

66. 4. Osteopenia Az osteopenia gyakori, kor�n megjeleno �s s�lyos k�vetkezm�nye a serd�lokorban kezdodo AN-nak A csontok �sv�nyianyag-be�p�l�s�nek legnagyobb jelentos�gu idoszaka a serd�lokor Az �ppen ebben a �format�v� idoszakban zajl� AN a csont �sv�nyianyag-surus�g cs�kken�s�t �s �lethosszig hat� morbidit�st okozhat

67. 4. Osteopenia Kialakul�sa: - cs�kkent csontk�pzod�s - fokozott csontreszorpci� Kialakul�s�hoz vezeto t�nyezok: -alacsony �sztrog�n szint -cs�kkent inzulinszeru n�veked�si faktor-1 (IGF-1) -emelkedett kortizol szintek -cs�kkent kalcium �s D-vitamin bevitel -cs�kkent testt�meg �s fizikai aktivit�s

68. 4. Osteopenia A csont-�sv�nyianyag surus�g �rt�kei �sszef�gg�st mutatnak az AN kezdet�nek �s fenn�ll�s�nak idej�vel testt�megindex-szel

69. 4. Osteopenia egy �leten �t? Hossz� t�v� ut�nvizsg�latok szerint anorexi�s fiatal nok 50%-�ban 10 �ven t�l is perziszt�lt az osteopenia serd�lokorban kezdodo AN-b�l gy�gyult fiatal nok k�tharmad�ban a lumb�lis csontsurus�g-cs�kken�s tart�san megmarad AN gy�gyul�s�t k�vetoen a csontt�r�sek rizik�ja hossz� t�von h�romszoros�ra n�vekszik

70. OP kezel�se a csont �sv�nyianyag-tartalom n�vel�s�nek a testt�meg helyre�ll�t�sa �s a menses visszat�r�se a legbiztons�gosabb �s a leghat�konyabb m�dja a test t�meg�nek �s �sszet�tel�nek v�ltoz�sa (k�l�n�sen a zs�rmentes testt�meg n�veked�se) a menses visszat�r�s�nek idej�tol f�ggetlen�l is n�veli a csont mineraliz�ci�t.

71. Az alapbetegs�g biol�giai gy�gyul�s�nak hat�rk�ve � a tests�ly normaliz�l�d�sa mellett � a menses visszat�r�se Azt a tests�lyt, amelyn�l a menses visszat�r, az elfogadhat� legalacsonyabb eg�szs�ges tests�lynak tekintj�k. A serd�lo anorexi�s betegek 80%-�nak 6-8 h�napon bel�l visszat�r a mensese azut�n, hogy tests�lygyarapod�suk el�ri az ide�lis s�lyuk 90%-�t.

72. OP kezel�se (?) Hormonp�tl� ter�pia 1. �sztrog�n-progeszteron kezel�s (?) Javul�s az abszol�t �s a a relat�v csont �sv�nyianyag-surus�g �rt�kekben (?) bizonytalan hat�soss�g motiv�ci�, compliance cs�kken�se 2. dehydroepiandrosteron (DHEA) -csontreszorpci� markerei cs�kkennek -csont�p�l�s markerei szignifik�nsan emelkednek - a kedvezonek tuno biok�miai v�ltoz�sok ellen�re a lumb�lis BMD nem v�ltozott

73. OP kezel�se (?) 3. rekombin�ns hum�n IGF-1 (csont�p�l�s markereinek emelked�se) 4. Biszfoszfon�tok (g�tolj�k az osteoclastok okozta csontreszorpci�t) 5. Mozg�s eg�szs�ges popul�ci�: a megfelelo testgyakorlatok a femor�lis �sv�nyianyag-surus�g (BMD) n�veked�s�t eredm�nyezik serd�lokor� AN betegek: sem a gyakorlatok mennyis�ge, sem a fizikai aktivit�s fajt�ja nincs befoly�ssal a BMD-re, sot�

74. specifikus �s nem ritk�n irreverz�bilis komplik�ci� a hosszn�veked�s zavara �s a v�rhat� v�gleges testmagass�gt�l val� elmarad�s kialakul�s�ban d�nto szerepet j�tszik, hogy a korai kezdetu AN a nemi �r�s mely szakasz�ban kezdodik el 4. Hosszn�veked�s

75. Ter�pia

76. Az anorexia nervosa komplex ter�pi�ja elott Diagn�zis Fizik�lis vizsg�lat Labor: T v�rk�p Ionok, vesefunkci�, m�jfunkci� Vash�ztart�s param�terei Lipid profil Csontmetabolizmus indik�torok Gyullad�sos markerek Immunpanel Endokrin panel (thyreoidea, szexu�l hormonok)

77. Ter�pia Motiv�ci�s interj� = pszichoeduk�ci� =feleloss�g �tad�sa a p�ciensnek Jellemzo az AN betegekre: Betegs�g tagad�sa (Betegs�gnek tartja-e �llapot�t?) Testtudatoss�g (AN testi t�netei, hormon�lis v�ltoz�sok, k�sobbi sz�vodm�nyek, pszich�s �s szem�lyis�g v�ltoz�sok) Idonk�nt gy�gyult beteg bevon�sa Gy�gyult betegek rajzainak elemz�se Fontos a hiteless�g �s a pozit�v visszajelz�s!

78. �IGEN� Ter�pia II. Ter�pia a csal�d maxim�lis bevon�s�val Ambul�ns keretek k�zt (hetente, k�thetente, k�sobb havonta ter�pi�s �l�sek) K�rh�zi felv�tel keretei k�zt III. Szerzod�s -c�ls�ly meghat�roz�sa �s megegyez�s a tov�bbi l�p�sekrol -minden �l�sen szerzod�s �r�s a k�vetkezo heti programr�l �s elv�r�sr�l (napi 10 dkg emelked�s) C�l: keretek meghat�roz�sa, kontroll �tad�sa a p�ciensnek IV. Ut�nk�vet�s A c�ls�ly el�r�se �s megtart�sa eset�n (kort�rs seg�tok�nt visszaj�r, heti/k�theti email lev�lv�lt�s, havonta/k�thavonta tal�lkoz�s)

79. Csal�dter�pia - 2 terapeut�val t�rt�nik Csal�dot a v�ltoz�s ir�ny�ba tereli Csal�dter�pia, csal�di konzult�ci� Gyermekkel �s sz�lokkel egy�tt d�nteni a c�ls�lyr�l �s el�r�s�nek f�zisair�l A gyermek saj�t feleloss�g�nek hangs�lyoz�sa (auton�mia seg�t�se) A sz�lo (�s gyermek) megszabad�t�sa a fesz�lts�gkelto sz�loi kontrollt�l (�telrol val� besz�lget�s nem megengedett) Csak a s�lym�r�s marad kontrollk�nt a sz�lo k�z�ben (naponta, diagram) Ny�lt kommunik�ci� a ter�pi�n (modellt adni) Az egyed�li ter�pi�s rezsim kiv�laszt�sa (kiskapuz�s elker�l�se) �sszemosotts�g tetten�r�se��..

80. Csal�dter�pia �sszemosotts�g - mindenki saj�t nev�ben besz�l - kir�lyi t�bbes (auton�mia ellenes) ker�l�se � a m�lt h�ten nem h�ztunk egy dek�t sem� alrendszerek k�l�n kezel�se szepar�lt CST Hyperprotektivit�s - �nmag��rt v�llalt feleloss�g tudatos�t�sa Rigidit�s lek�zd�se -kreativit�st ig�nyel

81. Ter�pia k�rh�zi keretek k�z�tt C�l: seg�ts�k a gyermeket c�ls�ly�nak el�r�s�ben k�rh�zi c�ls�ly meghat�roz�sa �s ny�lt kommunik�l�sa 1. A ter�pi�s szerzod�s alapj�n t�rt�nik a felv�tel 2. Matrix rendszer 3. A szomatikus oszt�lyokon dolgoz� nov�rekkel �s a pszichi�triai szakszem�lyzettel szoros egy�ttmuk�d�s �s rendszeres konzult�ci� �Anorexia-k�pz�s� a nov�reknek Dietetikussal napi konzult�ci�, gyermek ig�nyei szerinti foz�s Szab�lyok, keretek: �tkez�s fegyelm�nek betart�sa 5x �tkezik egy �tkez�s 20 p az �pol� szem�lyzet nem buzd�tja az ev�st (saj�t feleloss�g) �tel nincs a szob�ban p�tl�s csak a k�rh�zi �tkez�sek ut�n lehets�ges Ha elmarad a s�lyn�veked�s, a kal�ria felhaszn�l�st kell cs�kkenteni (�gynyugalom)

82. Komplex ter�pia 1. Csal�dter�pia (amb, kh) 2. CBT (ink�bb k�rh�zi k�r�lm�nyek k�z�tt) 3. Csoportter�pia ambul�nsan: �TEST-K�P� muv�szetter�pi�s csoport 15 foglalkoz�s (mozg�s, video- konfront�ci�, kreat�v feladatok) k�rh�zi k�r�lm�nyek k�zt: �nismeret, kommunik�ci�s tr�ning 4. Nutrit�v ter�pia (dietetikus bevon�s�val)

83. Korai felismer�s Hat�kony ter�pia Multidiszciplin�ris szakembercsoport