1 / 58

Μικτές οξεοβασικές διαταραχές

Μικτές οξεοβασικές διαταραχές. Ι.ΠΑΥΛΕΑΣ. ΚΑΛΑΜΑΤΑ 2009. O ξεοβασική ισορροπία. Η διατήρηση της οξύτητας των υγρών του σώματος σε σταθερά επίπεδα, παρά το πολύ μεγάλο φορτίο οξέων αλλά και βάσεων που καθημερινά παράγονται ή προσλαμβάνονται.

walker
Download Presentation

Μικτές οξεοβασικές διαταραχές

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Μικτές οξεοβασικές διαταραχές Ι.ΠΑΥΛΕΑΣ ΚΑΛΑΜΑΤΑ 2009

  2. Oξεοβασική ισορροπία Ηδιατήρηση της οξύτητας των υγρών του σώματος σε σταθερά επίπεδα, παρά το πολύ μεγάλο φορτίο οξέων αλλά και βάσεων που καθημερινά παράγονται ή προσλαμβάνονται Όλα τα ρυθμιστικά συστήματα που συμμετέχουνστην άμυνα κατά των οξεοβασικών διαταραχών βρίσκονται σε ισορροπία μεταξύ τους Πρώτη γραμμή άμυνας Χημικά ρυθμιστικά συστήματα Iσοϋδρική αρχή Ο υπολογισμός των μεταβλητών κάθε ρυθμιστικού συστήματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη περιγραφή της οξεοβασικής ισορροπίας του οργανισμού Δεύτερη γραμμή άμυνας Φυσιολογικά ρυθμιστικά συστήματα

  3. Oξεοβασική ισορροπία pH= 6.1 + log HCO3/0.03 PCO2Εξίσωση Henderson - Hasselbalch {H+} = 24 X PCO2/HCO3 Το σύστημα HCO3/CO2είναι το κύριο “buffer”του εξωκυττάριου χώρου λόγω της αφθονίας των HCO3 και της ικανότητας ρύθμισης των συγκεντρώσεων HCO3 και PCO2ανεξάρτητα {H+} nEq/L pH 16 7.8 20 7.7 26 7.6 32 7.5 40 7.4 50 7.3 63 7.2 80 7.1 100 7.0 125 6.9 160 6.8

  4. Oξεοβασική ισορροπία ΑλκάλωσηΑλκαλαιμία>7.45 Οξέωση Οξυαιμία<7.35

  5. Πρωτογενείς οξεοβασικές διαταραχές pH Αναπνευστική αλκάλωση 7.6 Μεταβολική αλκάλωση N 7.4 Αναπνευστική οξέωση Μεταβολική οξέωση 7.2 PCO2 (mmHg) 30 40 50

  6. Μικτές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας • Ταυτόχρονη παρουσία δύο ή και πλέον πρωτογενών διαταραχών • Αναγνωρίζονται από μη φυσιολογική δευτερογενή αντίδραση στη πρωτογενή διαταραχή • Συχνότερα σε νοσηλευόμενους ασθενείς, κυρίως βαριά πάσχοντες

  7. Μικτές διαταραχές οξεοβασικές ισορροπίας • Το αποτέλεσμα των δύο ή περισσοτέρων διαταραχών στο pH του αρτηριακού αίματος εξαρτάταιαπό το χαρακτήρα και τη σοβαρότητα κάθε διαταραχής • Το pH μπορεί να είναι φυσιολογικό αν οι δύο διαταραχές αντισταθμίζουν η μία την άλλη ή πολύ διαταραγμένο αν η δράση κάθε διαταραχής είναι προσθετική.

  8. Μικτές διαταραχές οξεοβασικές ισορροπίας Η ταχεία ακόμη και των μετρίου βαθμού σοβαρότητας αναγνώρισητους αποτελεί οδηγό της θεραπείας και βοηθά στη διάγνωση της υποκείμενης πάθησης Π.χ. Μικτή μεταβολική (γαλακτική) οξέωση και αλκάλωση σε ασθενή με κοιλιακά άλγη και εμέτους θέτει την υπόνοια πιθανής ισχαιμίας του εντέρου

  9. Προσέγγιση Οξεοβασικής διαταραχής ΠΕΝΤΕ ΚΑΝΟΝΕΣ! Κανόνας 1. Καθορισμός του pH Κανόνας 2. Καθορισμός της πρωτογενούς διαταραχής Κανόνας 3. Υπολογισμός του χάσματος ανιόντων (anion gap) Κανόνας 4. Έλεγχος βαθμού αντιρρόπησης Κανόνας 5. Καθορισμός Δ anion gap - Δ HCO3 • 1. Κλινικά δεδομένα ! • 2. Εργαστηριακά δεδομένα(αέρια και ηλεκτρολύτες αίματος, ηλεκτρολύτες και pH ούρων) • 3. Αξιοπιστία αυτών! • 4. Έχει ο ασθενής αλκαλαιμία ή οξυαιμία; • 5. Είναι μεταβολική ή αναπνευστική η πρωτογενής διαταραχή; • 6. Εάν μεταβολική οξέωση, είναι gap or non- gap; • 7. Είναι η αντιρρόπηση επαρκής ; (Χάρτηςκαι Κανόνες αντιρρόπησης) • 8. Υπάρχει μία ή περισσότερες διαταραχές; {H+} = 24 X PCO2/HCO3

  10. Minimum 10 mmHg NO Maximum Minimum 12-15 mmHg Maximum 45 mmHg

  11. Πιθανή μικτή οξεοβασική διαταραχή όταν: • Η αναμενόμενη αντιρρόπηση είναι μηδενική (no change) ή ανεπαρκής (too little) ή υπερβολική (too far) • Οι τιμές PaCO2 καιHCO3- είναι παθολογικές σε αντίθετη κατεύθυνση (wrong direction) • Στις απλές διαταραχές η αντιρρόπηση επαναφέρει το pH στα φυσιολογικά όρια

  12. Πιθανή μικτή οξεοβασική διαταραχή όταν: • Το pH είναι φυσιολογικό αλλά οι τιμές PaCO2 καιHCO3- είναι παθολογικές • Στην aniongap μεταβολική οξέωση η μεταβολή των HCO3- δεν είναι ανάλογη της μεταβολής τουχάσματος ανιόντων(aniongap) Σε φυσιολογικό pH: Υψηλό PCO2 δείχνει μικτή αναπνευστική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση. Χαμηλό PCO2 δείχνει μικτή αναπνευστική αλκάλωση και μεταβολική οξέωση. Το CO2μπορεί να είναι φυσιολογικό σε δύο ή περισσότερες οξεοβασικές διαταραχές

  13. Unmeasured Cations: total 11 mEq/L Potassium4 Calcium 5 Magnesium2 Unmeasured Anions: total 23 mEq/L Sulfates 1 Phosphates2 Albumin 16 Organics 4 Anion Gap ( Χάσμα ανιόντων ) Anion Gap = UA - UC = Na - (Cl + HCO3) = 8-12 mEq/L ◘H αύξηση του(>20mEq/L)δείχνει την παρουσία μεταβολικής οξεώσεως στις περισσότερες περιπτώσεις ανεξάρτητα της τιμής των HCO3 ◘ _Ελέγχεται η παρουσία ή μη πρόσθετης διαταραχής σε ασθενείς με Μ.Ο με αυξημένο Χ.Α

  14. Μείωση anion gap ◘ Ελάττωση των μη μετρουμένων ανιόντων - Υποαλβουμιναιμία ◘ Αύξηση των μη μετρουμένων κατιόντων - Υπερασβεστιαιμία - Υπερμαγνησιαιμία - Υπερκαλιαιμία - Πολλαπλούν μυέλωμα (IgG) - Τοξικότητα από λίθιο ◘Yπερεκτίμηση Cl(Βρωμισμός, Υπερλιπιδαιμία) Albumin ↓1 g/dL AG ↓ 2.5 mEq/L

  15. Χρήσιμοι ορισμοί • Δ anion gap = Anion Gap – 12 • Δ HCO3 = 24 – HCO3 • Starting (αρχικά) HCO3 = Δ anion gap +HCO3

  16. Διάκριση Μεταβολικών διαταραχών Δ anion gap - Δ HCO3 = 0 Δ/ Δ = 1-2Γαλακτική = 1.6, Κετοξέωση= 1Δ anion gap + Bicarb = 25Αnion gapΜεταβολική οξέωση Δ anion gap - Δ HCO3 > 0 Δ/ Δ > 2Δ anion gap + Bicarb > 25 Αnion gap Μ.οξέωσηκαι Μ.αλκάλωση Δ anion gap - Δ HCO3 < 0 Δ/ Δ <1 Δ anion gap + Bicarb < 25 Αnion gapκαι non- anion gapΜ. οξέωση

  17. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Normal anion gap • High anion gap • Κετοξέωση • Γαλακτική οξέωση • Ουραιμία • Μαζική ραβδομυόλυση • Σαλικυλικά • Παραλδεύδη • Τολουένιο Urine anion gap = [Na+]+[Κ+]-[Cl-] Eκκριση NH+4σε ούρα • Διάρροια • Παγκρεατικά, • χολικά, • εντερικά • συρίγγια • Ουρητηρο- • σιγμοειδοστομία • χολεστυραμίνη RTA-2 CA inhibitors Αρνητικό Θετικό 2.Απώλειες HCO3 από νεφρούς 3.Μειωμένη νεφρική έκκριση [H+] 4.Χορήγηση[H+] 5. Διαβητική ΚΟ κατά τη θεραπεία με ινσουλίνη RTA-1 RTA-4 Nεφρική ανεπάρκεια Inge stions 1.Απώλειες HCO3από πεπτικό • Αιθυλενογλυκόλη • Μεθανόλη • Αιθανόλη NH4Cl Αργινίνη Λυσίνη Osmolal gap = measured osmolality - calculated osmolality = 10 mosm/Kg H2O (2Na+BUN/2.8+Glucose/18)

  18. Γιατί η οξέωση είναι κακή • Καρδιαγγειακό • ▫ Μείωση καρδιακής παροχής • ▫ Αρρυθμίες • ▫ Αντίσταση σε • αγγειοσυσπαστικά • Αναπνευστικό • ▫Υπεραερισμός • Κεντρικό νευρικό σύστημα • ▫ Λήθαργος, κώμα • Μεταβολισμός • ▫ Αντίσταση στην • ινσουλίνη • ▫ Μειωμένη σύνθεση ATP • ▫Αυξημένες μεταβολικές • ανάγκες • ▫ Αυξημένος καταβολισμός • πρωτεϊνών • ▫ Υπερκαλιαιμία • Μυοσκελετικό • ▫ Οστεομαλακία

  19. 44χρονών γυναίκα με κίρρωση έχει από διημέρου πυρετό και κοιλιακά άλγη pH 7.25Na+ 128 meq/L PCO2 28 mmHgK+5.1 meq/L HCO3- 12 meq/LCl- 104 meq/LΑλβουμίνη 1.4 g/dL Έχει η ασθενής οξέωση ή ακάλωση; Οξυαιμία Είναι μεταβολική ήαναπνευστική: Μεταβολική Ποιο είναι το anion gap; Anion gap = 12 OXI. Για κάθε 1 g/dL μείωση της αλβουμίνης το anion gap μειώνεται κατά 2.5 g/dL ΑΡΑ Anion gap = 16 Είναι η απάντησηΣΩΣΤΗ; Είναι η αντιρρόπηση επαρκής; PCO2=1.5 Χ HCO3 + 8 Nαι, προβλεπόμενο PCO2 = 28 mmHg Αnion gap μεταβολική οξέωση είναι δυνατή σε ασθενή με σοβαρή υπολευκωματιναιμία και ¨φυσιολογικό¨ anion gap Η απάντηση:

  20. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ • CHLORIDE SENSITIVE • Έμετοι, γαστρική αναρρόφηση • Μεταδιουρητική φάση των • διουρητικών της αγκύλης και • του άπω εσπειραμένου • Μεθυπερκαπνική κατάσταση • Θηλώδες αδένωμα παχέος • Συγγενείς απώλειες χλωρίου • στα κόπρανα • CHLORIDE RESISTANT • Διουρητική φάση των • διουρητικών της αγκύλης και • του άπω εσπειραμένου • Σύνδρομα Bartter and • Gitelman • Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός • Δευτεροπαθήςαλδοστερονισμός • Βαριά ένδεια καλίου • Σύνδρομο Cushing • Σύνδρομο Liddle • Μετά από φόρτιση με αλκάλεα URINE Cl <20mEq/L • Ένδεια όγκου • Ένδεια καλίου • Ένδεια χλωρίου • Μείωση ρυθμού σπειρ. διήθησης URINE Cl > 40mEq/L

  21. Γιατί η αλκάλωση είναι κακή • Καρδιαγγειακό • ◘ Υπερκοιλιακές και κοιλιακές αρρυθμίες • ◘ Μείωση του ουδού στηθάγχης • ◘ Μείωση ροής αίματος στα στεφανιαία • Αναπνευστικό • ◘ Υποαερισμός • Μεταβολισμός • ◘ Διέγερση αναερόβιας γλυκόλυσης και • παραγωγή οργανικών οξέων • ◘ Μειωμένη συγκέντρωση ιονισμένου ασβεστίου • στο πλάσμα • ◘ Υπομαγνησιαιμία και υποφωσφαταιμία • ◘ Υποκαλιαιμία • Κεντρικό Νευρικό • ◘ Μειωμένη εγκεφαλική ροή αίματος • Cardiovascular ◘ Supraventricular and ventricular arrhytmias ◘ Reduction in anginal threshold ◘ Reduction in coronary blood flow • Respiratory ◘ Hypoventilation • Metabolic ◘ Stimulation of anaerobic glycolysis and oganic acid production ◘ Decreased plasma ionized calcium concentration ◘ Hypomagnesemia and hypophosphatemia ◘ Hypokalemia • Cerebral ◘ Reduction in cerebral blood flow

  22. H+ pH Ασθενής 65 χρόνων καπνιστής με ναυτία και εμέτους, για δύο εβδομάδες : ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ pH 7.5 Na+155 mEq/L PaCO2 53 mm Hg K+4.1 mEq/L HCO3- 40 mEq/L Cl- 90 mEq/L 26 x 0.820 7.7 32 x 0.8 26 7.6 40 x 0.8 32 7.5 40 7.4 40 x 1.25 50 7.3 50 x 1.25 63 7.2 63 x 1.25 79 7.1 {H+} = 24 X PCO2/HCO3= 24Χ 53/40= 32 ΝΑΙ Αξιοπιστία δεδομένων Αλκαλαιμία, το pH  Έχει ο ασθενής αλκάλωση ή οξέωση? Μεταβολική: το HCO3και το PaCO2 Είναι αναπνευστική ή μεταβολική? Η διαταραχή αντιρροπίζεται ή όχι? ΝΑΙ,PaCO2=53mmHg PaCO2 ↑0.7 mmHg για 1 mmol/L↑HCO3 = 0.7 Χ 16=11.2 ΑΡΑ Το PaCO2= 52 H απάντηση: Αντιρροπούμενημεταβολική αλκάλωση

  23. ΑΡΧΙΚΑΧΟΡΗΓΗΣΗ Ο2STOP O2 + NaCl pH 7.5 pH 7.47pH 7.41 PaCO2 53 mm Hg PaCO2 57 mm HgPaCO2 39 HCO3- 40 mEq/L HCO3- 40 mEq/LHCO3- 40 PO2 45mm Hg PO280 mm Hg PO2 68 • Τι άλλη διαταραχή θα μπορούσε να είναι; • Αντιρροπούμενη μεταβολική αλκάλωση • Μεταβολική αλκάλωση σε χρόνια ή οξεία υπερκαπνία (χρόνια πνευμονική καρδία και διουρητικά) • Οξεία μείωση της τιμής του PCO2 σε χρόνια αναπνευστική οξέωση (μηχανικός αερισμός) Καλό και προσεγμένο ιστορικό

  24. Ταξινόμηση μικτών διαταραχών • Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές • Μικτές μεταβολικές διαταραχές • Μικτές αναπνευστικές διαταραχές • Πολλαπλές διαταραχές

  25. Πρόσθετη δράση Mεταβολική και αναπνευστική οξέωση Mεταβολική και αναπνευστική αλκάλωση Ανταγωνιστική δράση Mεταβολική οξέωση και αναπνευστική αλκάλωση Mεταβολική αλκάλωση και αναπνευστική οξέωση Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές

  26. Πρόσθετη δράση Mεταβολική και αναπνευστική οξέωση Καρδιακή ανακοπή Νεφρική και αναπνευστική ανεπάρκεια Καρδιογενής καταπληξία και πνευμονικό οίδημα Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και σηπτική καταπληξία Δηλητηρίαση με CO και κυανιούχα Νεφρική σωληναριακή οξέωση(RTA) και μυική παράλυση (υποκαλιαιμία) Χρόνια υπερκαπνία και διάρροια Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές pH 7.16 pCO2 52mmHg HCO318mEq/L Anion gap 20mEq/L

  27. Σε ασθενή 51 χρόνων μετά από καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση : ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ pH 7.30Na+140 mEq/L pH 7 PaCO230 mm Hg K+4.1 mEq/L PCO2 64mmHg HCO3-14 mEq/L Cl-100 mEq/LHCO3 16 mEq/L Τι διαταραχή δείχνει κάθε μία από τις δύο τιμές και ποια αντανακλά ακριβέστερα την οξεοβασική κατάσταση στους ιστούς και γιατί; Οι τιμές του αρτηριακού αίματος δείχνουν μόνο μεταβολική οξέωση PCO2=1.5 Χ HCO3 + 8 Οι τιμές του αίματος της πνευμονικής δείχνουν μεταβολική και αναπνευστική οξέωση Η τιμή από το μικτό φλεβικό αίμα H απάντηση: Adrogue et al. N Engl Med 315:153,1989

  28. Αντιμετώπιση μεταβολικής οξεώσεως άρση υποκείμενης αιτίας χορήγηση HCO-3 σε σοβαρή οξυαιμία (pH <7.2) HCO-3deficit = HCO-3space X HCO-3deficit per L Θεραπεία μεταβολικής και αναπνευστικής οξέωσης • Η εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας σε ασθενή με μεταβολική οξέωση προκαλεί μεγάλου βαθμού οξυαιμία και πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα. • Εάν η αιτία δεν θεραπευθεί γρήγορα πρέπει να εφαρμοσθεί μηχανικός αερισμός. Θυμήσου: Αιθυλενογλυκόλη Μεθανόλη Αιθανόλη Σαλικυλικά Απομακρύνονται με αιμοκάθαρση Πλεονεκτήματα Προλαμβάνει ή αναστρέφει την αιμοδυναμική επιβάρυνση που σχετίζεται με την οξυαιμία Επαναφέρει την ευαισθησία του καρδιαγγειακού στις κατεχολαμίνες «Κερδίζει χρόνο» για πιο ειδικά μέτρα Παρέχει ως ένα βαθμό ασφάλεια έναντι περαιτέρω οξέωσης • Κίνδυνοι • Υπερνατριαιμία • Υπερφόρτωση με υγρά • “Overshoot” αλκάλωση • Μείωση ιονισμένου Ca • Διέγερση παραγωγής οργανικών οξέων • Υπερκαπνία

  29. The concept of bicarbonate distribution space: The crucial role of body buffers • Kidney International (1989) 36, 747–752; • Pedro C Fernandez, Raphael M Cohenand George M Feldman

  30. Τα διττανθρακικά στη θεραπεία της γαλακτικής οξέωσης The2008 update of the Surviving Sepsis guidelines suggests : Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327. No evidencesupports the use of bicarbonate therapyin the treatment of hypoperfusion-induced lactic acidosisassociated with sepsis’ and recommend against the useof sodium bicarbonate in those patients with pH at least7.151b

  31. Πρόσθετη δράση 2. Μεταβολική και αναπνευστική αλκάλωση Κίρρωση του ήπατος και διουρητικά ή έμετοι Εγκυμοσύνη και ναυτία ή έμετοι Χειρουργημένοι ασθενείςμε παροχέτευση στομάχου σε μηχανικό αερισμό ή σήψη Χρόνια αναπνευστική οξέωση ή υποκείμενη μεταβολική αλκάλωση σε μηχανικό αερισμό Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές pH 7.64 pCO222mmHg HCO3 23 mEq/L Anion gap 16 mEq/L Anion gap και αλκαλαιμίααυξημένη παραγωγή γαλακτικού αφυδάτωση-αύξηση λευκωματίνης αύξηση αρνητικού φορτίου λευκωματίνης

  32. Θεραπεία μεταβολικής και αναπνευστικής αλκάλωσης • Αναγνώριση της μικτής διαταραχής και έγκαιρη θεραπεία πιθανής απειλητικής για τη ζωή κατάστασης (π.χ η αναπνευστική αλκάλωση δύναται να είναι σημείο σήψεως ή πνευμονικής εμβολής) • Η μεταβολική αλκάλωση διορθώνεται μετους κατάλληλους χειρισμούς • CHLORIDE RESISTANT • Spironolactone or amiloride • Acetazolamide • Replace potassium • CHLORIDE SENSITIVE • Discontinue diuretics • H2 blockers • IV N/S volume expansion • Replace potassium EXTREME ALKALOSIS Hemodialysis, NH4Cl or HCl

  33. Ανταγωνιστική δράση Μεταβολική οξέωση και αναπνευστική αλκάλωση Νεφρική ανεπάρκεια και πνευμονία Διαβητική κετοξέωση και σήψη ή πνευμονία Κίρρωση με σήψη και γαλακτική οξέωση Δηλητηρίαση με σαλικυλικά Σήψη Σοβαρό άσθμα Ηπατονεφρικό σύνδρομο Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές pH 7.45 pCO230 mmHg HCO3 20 mEq/L Anion gap 18 mEq/L Σε normal anion gap μεταβολική οξέωση (RTA) και οξεία αναπνευστική αλκάλωσηΔ/Δ από χρόνια αναπνευστική αλκάλωση

  34. 68χρονών άνδρας σε ληθαργική κατάσταση μετά από πιθανή λήψη τοξικών ουσιών pH 7.49Na+ 141 meq/L PCO2 15 mmHg K+3.9meq/L HCO3- 11 meq/LCl-103 meq/L PO2 67 mmHgκρεατινίνη 1.2 mg/Dl Γλυκόζη 128 mg/dl ουρία 42mg/dl • Μέτρηση ενός από τα κάτωθι είναι διαγνωστική: • Οσμωτικότητα ορού • Αιθυλενογλυκόλης • Μεθανόλης • Σαλικυλικά • Ιππουρικό ούρων

  35. 68χρονών άνδρας σε ληθαργική κατάσταση μετά από πιθανή λήψη τοξικών ουσιών pH 7.49Na+ 141 meq/L PCO2 15 mmHg K+3.9meq/L HCO3- 11 meq/LCl-103 meq/L PO2 67 mmHgκρεατινίνη 1.2 mg/Dl Γλυκόζη 128 mg/dl ουρία 42mg/dl Έχει η ασθενής οξέωση ή ακάλωση; Αλκάλωση Είναι μεταβολική ήαναπνευστική: Αναπνευστική Είναι η αντιρρόπηση επαρκής; HCO3 = 19-14 < 11 Μεταβολική οξέωση Ποιο είναι το anion gap; Ποια είναι Δ anion gap Δ HCO3; Anion gap 27 Δ αnion gap = 27-12= 15 Δ HCO3 = 24-11= 13 Η απάντηση: Αnion gap μεταβολική οξέωση και αναπνευστική αλκάλωση

  36. 68χρονών άνδρας σε ληθαργική κατάσταση μετά από πιθανή λήψη τοξικών ουσιών pH 7.49Na+ 141 meq/L PCO2 15 mmHg K+3.9meq/L HCO3- 11 meq/LCl-103 meq/L PO2 67 mmHgκρεατινίνη 1.2 mg/Dl Γλυκόζη 128 mg/dl ουρία 42mg/dl • Μέτρηση ενός από τα κάτωθι είναι διαγνωστική: • Οσμωτικότητα ορού • Αιθυλενογλυκόλης • Μεθανόλης • Σαλικυλικά • Ιππουρικό ούρων Τοξικά επίπεδα > 40-50 mg/dl Θεραπευτικά 20-35 mg/dl Δόση 10-30 g ενήλικες 3g παιδιά

  37. Θεραπεία μεταβολικής οξέωσης και αναπνευστικής αλκάλωσης • Πρωταρχικά διόρθωση της υποκείμενης αιτίας • Δίλημμα η χορήγηση διττανθρακικών ▫ Μείωση της συγκέντρωσης των σαλικυλικών στον εγκέφαλο. -pH μεταξύ 7.45-7.50 ▫ Ταχεία απομάκρυνση - αλκαλοποίηση των ούρων ▫ Αιμοκάθαρση (επίπεδα > 80mg/dl) ▫ Γλυκόζη ( χαμηλή γλυκόζη σε ΕΝΥ)

  38. Ανταγωνιστική δράση 2. Μεταβολική αλκάλωση και αναπνευστική οξέωση Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια σε μηχανικό αερισμό Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και διουρητικά Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και έμετοι Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και ρινογαστρική αναρρόφηση Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές pH 7.40 pCO258 mmHg HCO3 35 mEq/L Anion gap 14 mEq/L

  39. Aσθενήs 64 χρόνωνμε χρόνιο άσθμα και υπέρταση είχε εμέτους για πέντε ημέρες ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ pH 7.42 Na+130 mEq/L PaCO2 55 mm Hg K+3.2 mEq/L HCO3-35 mEq/L Cl-80 mEq/L PO2 60 mmHg creat.1.1 mg/dl H+ pH 26 x 0.820 7.7 32 x 0.8 26 7.6 40 x 0.8 32 7.5 40 7.4 40 x 1.25 50 7.3 50 x 1.25 63 7.2 63 x 1.25 79 7.1 {H+} = 24 X PCO2/HCO3= 24Χ 55/34= 38 ΝΑΙ Αξιοπιστία δεδομένων Συμβατές και οι δύο, ΑΛΛΑ pH φυσιολογικό Έχει ο ασθενής αλκάλωση ή οξέωση? Μεταβολική Α.το HCO311 PaCO20.7X11=8 ΑΡΑ48 < 55 Είναι αναπνευστική ή μεταβολική? Η διαταραχή αντιρροπίζεται ή όχι? Αναπνευστική Ο. το PaCO2 15 το HCO36 ΑΡΑ 30 < 35 Μικτή μεταβολική αλκάλωση και αναπνευστική οξέωση H απάντηση:

  40. Θεραπεία μεταβολικής αλκάλωσης και αναπνευστικής οξέωσης • Θεραπεία της υποκείμενης διαταραχής • Η βελτίωση του αερισμού πρέπει να συνοδεύεται κι από την αντιμετώπιση της μεταβολικής αλκαλώσεως, γιατί η μείωση μόνο του PCO2 επιτείνει την αλκαλαιμία • Η διόρθωση της μεταβολικής αλκαλώσεως βελτιώνει τον αερισμό (ventilatory drive)

  41. Πρόσθετη δράση Anion gap και non - anion gap μεταβολική οξέωση Γαλακτική οξέωση και σοβαρού βαθμού διάρροια Εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια Διαβητική κετοξέωση κατά την διάρκεια θεραπείας Μικτές μεταβολικές διαταραχές pH 7.26 PCO2 23 mmHg HCO3 8 mEq/L Anion gap 19 mEq/L Δ Anion gap 7 mEq/L Δ HCO316mEq/L Δ anion gap - Δ HCO3 <0

  42. 27χρονών γυναίκα με οξεία νεφρική ανεπάρκεια Αέρια αίματοςHλεκτρολύτες pH 7.13 Na+ 140 mEq/L PaCO2 14 mm Hg K+ 4.0 mEq/L HCO3- 5mEq/LCl- 115 mEq/L Έχει η ασθενής οξέωση ή ακάλωση; Οξυαιμία Είναι μεταβολική ήαναπνευστική: Μεταβολική Ποιο είναι το anion gap; Anion gap = 20 OXI anion gap = 8  HCO3 = 19 Είναι anion gap =  HCO3;  HCO3 >  anion gap, που σημαίνει ότι τα HCO3μειώθηκαν περισσότερο από τη αύξηση του anion gap. . Είναι η αντιρρόπηση επαρκής PCO2=1.5 Χ HCO3 + 8 Nαι,προβλεπόμενο PaCO2 = 15 mmHg High anion gap μεταβολική οξέωση και υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Η απάντηση:

  43. Ανταγωνιστική δράση Μεταβολική οξέωση και αλκάλωση Αλκοολική κετοξέωση, γαλακτική οξέωση και έμετοι Οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ρινογαστρική αναρρόφηση Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και χρήση διουρητικών Κετοξέωση, γαλακτική οξέωση και διττανθρακικά Ταυτόχρονα έμετοι και σοβαρού βαθμού διάρροια Μικτές μεταβολικές διαταραχές pH 7.37 PCO2 35 mmHg HCO3 20 mEq/L Anion gap 30 mEq/L Δ Anion gap 18 mEq/L Δ HCO34mEq/L Δ anion gap - Δ HCO3 >0

  44. Θεραπεία μικτών μεταβολικών διαταραχών • Ταυτόχρονη αντιμετώπιση και των δύο διαταραχών • Δύσκολη η θεραπεία μεταβολικής αλκάλωσης σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (αδυναμία αποβολής πλεοναζόντων HCO3)-- αιμοκάθαρση

  45. Πρόσθετη δράση Οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση Ανταγωνιστική δράση Οξεία αναπνευστική αλκάλωση και χρόνια αναπνευστική οξέωση Μικτές αναπνευστικές διαταραχές

  46. Πρόσθετη δράση Οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια με Πνευμονία Πνευμονικό οίδημα και υψηλές πυκνότητες εισπνεομένου Ο2 Διακοπή θεραπείας Κατασταλτικά φάρμακα Μικτές αναπνευστικές διαταραχές pH 7.27 PCO2 76 mmHg HCO3 34 mEq/L Θεραπεία : Βελτίωση αερισμού και αντιστροφή της οξείας αύξησης του CO2

  47. Τα 30 mmHg αύξηση του PCO2 3mEq/L αύξηση του HCO3 (27) σε οξεία υπερκαπνία pH 7.27 PaCO2 70 mm Hg HCO3- 31 mEq/L PO2 35mm Hg Τα 30 mmHg αύξηση του PCO2 12mEq/L αύξηση του HCO3 (36) σε χρόνια υπερκαπνία • Τι διαταραχή θα μπορούσε να είναι; • Οξεία επίχρόνιας αναπνευστικής οξέωσης(χρόνια βρογχίτις και πνευμονία) • Μεταβολική αλκάλωση και οξεία υπερκαπνία (άσθμα και έμετοι λόγω θεοφυλλίνης) • Mεταβολική οξέωση επιπλέκουσα χρόνια υπερκαπνία (χρόνια βρογχίτις και διάρροια)

  48. Ανταγωνιστική δράση Οξεία αναπνευστική αλκάλωση και χρόνια αναπνευστική οξέωση Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια με Σήψηή Π.Ε Μηχανικός αερισμός Αυτόματη βελτίωση Μικτές αναπνευστικές διαταραχές pH 7.50 PCO2 50 mmHg HCO3 38 mEq/L Θεραπεία : Εύρεση της αιτίας της αναπνευστικής αλκάλωσης . Αποκλεισμός μεταβολικής αλκάλωσης

  49. Πολλαπλές διαταραχές • Μεταβολική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση και αναπνευστική αλκάλωση ή οξέωση • Xρόνια αναπνευστική οξέωση και οξεία αναπνευστική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση

More Related