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Rosa Pecoraro S.O.C. Cardiologia, A.O.S.M.A. Pordenone

Follow up del paziente reale con Scompenso Cardiaco. Monfalcone, 28 gennaio 2012. Caso Clinico Dalla fase acuta dello scompenso cardiaco a quella cronica. Rosa Pecoraro S.O.C. Cardiologia, A.O.S.M.A. Pordenone. Anamnesi. M, 15/04/1926 Silicosi (ex minatore) ex fumatore Iperteso

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Rosa Pecoraro S.O.C. Cardiologia, A.O.S.M.A. Pordenone

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Presentation Transcript

  1. Follow up del paziente reale con Scompenso Cardiaco Monfalcone, 28 gennaio 2012 Caso Clinico Dalla fase acuta dello scompenso cardiaco a quella cronica Rosa Pecoraro S.O.C. Cardiologia, A.O.S.M.A. Pordenone

  2. Anamnesi M, 15/04/1926 • Silicosi (ex minatore) • ex fumatore • Iperteso • Arteriopatia obliterante arti inferiori. • Lieve IRC (creatininemia 1,5-1,7 mg/dl) • 1998 Ricovero sospetta insufficienza coronarica; Ecocardiogramma: acinesia infero-postero laterale. FE normale. Coronarografia: lesioni coronariche diffuse in assenza di stenosi critiche. Successivamente asintomatico. Regolare attivita‘ fisica .

  3. Anamnesi Patologica Remota • 8-11-2007 angina angina da sforzo con andamento ingravescente. • ECG: RS, EAS, necrosi infero-laterale • test da sforzo risposta ECG di tipo ischemico dai 40 watt con lenta regressione nel recupero; non angor; • Ecocardiogramma: acinesia infero-postero-laterale. FE Vsin 58%. Lieve insufficienza mitralica. • Eco-color-Doppler TSA: stenosi 50% CI dx, stenosi 40% CIsx.

  4. Coronarografia 2007 Stenosi critica del TC (85%)e CDX ostiale (90%). FEVS conservata.

  5. Coronarografia 2007 Stenosi critica del TC (85%)e CDX ostiale (90%). FEVS conservata.

  6. TC torace: “..grossolane calcificazioni dell'arco aortico. Calcificazioni anche dell'aorta ascendente e discendente..". intervento di rivascolarizzazione miocardica a Trieste (AMIsn->D1 e AMIsn-AMIdx(free graft)->IVA). Non e' stato possibile confezionare by-pass per DX per malattia diffusa dell'aorta. Nell'immediato post-operatorio STEMI infero-posterolaterale trattato con PCI su coronaria destra ostiale e al tratto medio. Al termine della procedura segnalato flusso lento a carico dei rami terminali della DX.

  7. Dimesso con programma di riabilitazione cv e successivi controllo ambulatoriale a 6 mesi Successivo decorso caratterizzato da: • instabilita' clinica ed emodinamica • fibrillazione atriale parossistica • lieve insufficienza renale (max 2.5) • dubbio focolaio broncopneumonico • All'eco: FE 45%, ipoacinesia inferolaterale, ipocinesia ventricolare destra, insufficienza mitralica moderata. • Recupero emodinamico completo • Creatininemia 1,6 mg/dl • Eco post CABG FE 45->54%

  8. Visita di controllo post riabilitazione: Stabile clinicamente, NYHA I-II, FE invariata Terapia: • ASA, furosemide 100 mg/die, spironolattone 100 mg, amiodarone, statina(clopidogrel sospeso dopo 1 mese), PPI, lorazepam, aerosol con cortisonico e salbutamolo 06/2008 NYHA I,avviato Carvedilolo 6,25 mg 1/2cpx2, ridotta posologia del diuretico (furosemide 50 mg/die, spironolattone a dì alterni).

  9. Ricoverato il 21/12/2008 in Rianimazione per severa insufficienza respiratoria ad esordio improvviso, con necessità di IOT e VAM, • RX torace: focolaio broncopneumonico basale sinistro->AB terapia con meropenem e levofloxacina. - Quadro misto di scompenso e BP - • Estubato il 25/12 • Eco: acinesia dell'apice e dei segmenti medi di parete ant, inf e post-lat. FE 45%. Moderata insufficienza mitralica.

  10. Progressivo miglioramento delle condizioni generali e della dispnea. Miglioramento delll'obiettività toracica clinica e radiologica. BNP 613 -> 425, Hb 11.7, GB 18.940 ->12. 900 Dimesso in terapia con: • Furosemide, Spironolattone, Bisoprololo, ramipril, ASA, statina • Antibioticoterapia, terapia cortisonica a scalare, salmeterolo Programma di controllo clinico a 1 mese.

  11. 02/2009 in Pronto Soccorso marcatamente dispnoico con impegno dei muscoli accessori. Toni lontani, soffio sistolico apicale 2/6. Polmone: MV aspro, diffusamente ridotto, rantoli diffusi bilateralmente, alcuni sibili. Iposfigmia polsi distali arti inferiori. PA 132/73 mmHg. Ricovero per dispnea mista (SC + BOC riacutizzata) RX torace: diffuso rinforzo della trama bronco-vasale, non chiari focolai Creatininemia 2 mg/dl Eco in fase acuta: FE 40% Dimesso dopo potenziamento del diuretico, programma di controllo clinico-eco a 3 mesi Contattato MMG per stretto controllo domiciliare

  12. 05/2009 visita di controllo: NYHA II, FE 45%, IM moderata, creatininemia 1,8 mg/dl 12/2009 ricovero in Cardiologia per recidiva di insufficienza respiratoria mista scatenata da flogosi broncopolmonare • trattato con C-PAP, diuretici ev con miglioramento del quadro clinico. • Creatininemia 1.8 mg/dl, Hb 11.2 g/dl. • potenziato diuretico

  13. Acinesia inferopostero-laterale e dell'apice in toto, FE 35%. Riempimento diastolico pseudonormale. Moderata insufficienza mitralica.

  14. 01/2010 episodio di enterite. Segnalato tremore alle mani ed instabilità agli arti inferiori. Non tosse e/o dispnea, non disuria; • NYHA II-III. Peso stabile. Diuresi conservata. • Non modificata la posologia del diuretico a domicilio -> Ricovero per IRA su IRC; • presenza di iniziali segni di disidratazione • K 7.3 mmol/L. Durante la degenza ridotta la posologia del diuretico e cauta reidratazione, correzione disionemia

  15. Sempre durante la degenza… • In data 10/01 crisi di broncospasmo e scompenso, trattata e risolta con C-PAP e diuretico. • PCR 25 mg/dL, GB 17000/mm3 • RX torace: multiple aree di addensamento parenchimale tendenti alla confluenza al campo polmonare superiore e inferiore di destra e in ilo-parailare superiore di sinistra • Avviata terapia con levofloxacina e piperacillina/tazobactam • PNL: potenziata la terapia broncoattiva Decorso clinico successivo regolare, con risoluzione del quadro infettivo, di insufficienza renale acuta e dell'insufficienza respiratoria. BNP 949 -> 726 ng/L, PCR 25-> 0.7 mg/dL

  16. Terapia in dimissione: • ASA • Bisoprololo 1.25 mg • furosemide 25 mg 2 cp • Furosemide/spironolattone 1 cp • Nitrato 10 mg 1 cerotto • Supplemento KCl • prednisone • Spiriva 1 cps ore 8, AliflusDiskus x 1/die, Aerosol con Clenil + Broncovaleas VII gtt x 2/die.  Dimesso con programma di stretto controllo della funzione renale e visita di controllo a 3 mesi;

  17. Periodo di relativa “stabilità clinica”, senza recidive flogistiche né nuovi accessi ospedalieri Ma veniamo al 2011….. Tra gennaio e luglio 2011 3 ricoveri per scompenso cardiaco, maggior parte delle volte scatenato da flogosi BPN, nonostante precoce trattamento ATB 6/2011 ricovero per EPA + pleuropolmonite; f.a. parossistica; subocclusione intestinale. 2 accessi programmati in regime di DH per ciclo inotropi ed adeguamento ter. diuretica • visita pneumologica: non indicazione a O2-terapia domiciliare: • 6min. walking test-270 mt senza desaturazione • spirometria notturna: non compromissione significativa dello scambio di gas durante la notte.

  18. 6-13/9/2011 ennesimo edema polmonare acuto; • ecocardio: acinesia inf-post-lat, anterolaterale ed apicale, FE 26%, insufficienza mitralica moderata- severa; moderata atriomegalia sin. • ECG: ritmo sinusale, BBSin, ingrandimento atriale sin.

  19. Quale strategia? • Ottimizzazione terapia • Follow up stretto • Cicli inotropi ev • Verifica compliance • O2-terapia continua • CRT-D/P • Coronarografia ed ev rivascolarizzazione miocardica

  20. Dimesso con programma di coronarografia in elezione e successiva valutazione per impianto di PM biventricolare. ma… • 20/09/11 ennesima recidiva di edema polmonare auto, apparentemente senza componente infettiva polmonare. • Buona risposta a C-PAP e diuretico e.v. • Nel corso della degenza stranguria e pollachiuria, con urinocoltura positiva per KlebsiellaOrnithynolitica; avviata terapia con ciprofloxacina, con progressivo controllo dei sintomi. • Dopo stabilizzazione del quadro emodinamico e flogistico…

  21. Coronarografia 27/09/11 • Previo protocollo di prevenzione della nefropatia da mezzo di contrasto • Stenosi critica TC • Regolare funzionamento by-pass con le due mammarie per IVA medio-distale e Diagonale.

  22. Coronarografia 2011

  23. Coronarografia 2011

  24. Eseguita anche arteriografia renale (arterie renali normali). • Lieve incremento di Troponina post-procedurale (0.52 ng/dl). • Creatininemia tra 1.8 ->2.3->2.0mg/dl. BNP 930 -> 319. • Alla dimissione paz. asintomatico, senza segni di scompenso. Terapia in dimissione ASA + Plavix 1 cp per 12 mesi Amiodarone , furosemide+spironolattone, allopurinolo, terapia broncoattiva, PPI, lorazepam, paroxetina Dimesso con programma di visita cardiologica ed ecocardiogramma a 1 mese.

  25. 10/2011 altri 2 ricoveri per EPA (anche con necessità di IOT e VAM) ; supporto inotropo e diuretici ev

  26. Il 25.10.11 impianto di pacemaker biventricolare Medtronic Syncra CRT Reasonable expectation of survival with good functional status for .1 year for CRT-D. Patients with a secondary prevention indication for an ICD should receive a CRT-D.

  27. Primo controllo post CRT

  28. ECO post impianto Diametro diastole 5,9 cm Diametro sistole 4,3 cm

  29. FE 30 -> 35% IM moderato-severa -> moderata

  30. Eco post biv Pattern pseudonormale IT moderata PAPs 61 mmHg NYHA III->II…

  31. Ma dopo poche settimane….. progressivo peggioramento della dispnea. Ronchi sparsi modificabili con la tosse e sibili • Visita PNL 28/11: terapia PNL già ottimizzata; • saturimetria notturna: indicazione a O2 terapia domiciliare notturna continuativa. • 30/11/11 ricovero per insufficienza respiratoria • 5/12/2011 ricovero in Cardiologia per recidiva di insufficienza respiratoria riacutizzata di origine mista (scompenso e BOC in silicotico).

  32. Sottoposto a terapia antibiotica e cortisonica, ventilato con C-PAP, poi svezzato con O2 terapia via maschera con rapido miglioramento degli scambi gassosi; rivalutato anche dallo specialista pneumologo. • Trattato con inotropi e diuretici e.v. • Controllo ed ottimizzazione stimolazione • PCR 4.6 - 3.0. BNP stabilmente attorno a 1500. Hb 9-10 g/dl. sideremia 22. creatininemia 2.2. clearance calcolata. 20 ml/min. • Sospeso bisoprololo e avviata ivabradina.

  33. Ultimo ricovero: 14-30/12/2011 recidiva di scompenso in corso di focolaio broncopneumonico. • PAO 150/80 mmHg. Buona risposta clinica a C-PAP. • GB 14130, Hb 10g/dl, creat. 2mg/dl, PCR 10.4, BNP 1926. • Rx torace: cuore 2+, stasi 3+, possibile addensamento basale destro. Durante la degenza lento miglioramento con inizialmente alcuni altri episodi di insufficienza respiratoria notturna.

  34. Dimesso il 30.12.11…………… • Furosemide 500 mg 1+1/2 cp • Kanrenoato di K 50 mg • ASA+Plavix 1 cp • Aliflusdiskus , Spiriva 8 mg, • O2 terapia notturna continuativa 2 lt/min. • Tpcortisonica, PPI, eritropoietina, terapia ansiolitica ed antidepressiva …non ulteriori recidive di SCC negli ultimi 29gg……

  35. Ricoveri per scompenso dopo il 2007 (CABG)

  36. Problematiche e spunti di riflessione… • Età • Pneumopatia • IRC • Difficile titolazione farmaci • Episodi flogistici polmonari/urinari come fattore scatenante/intercorrente • Gestione integrata figure professionali (Cardiologo, MMG, Pneumologo, Nefrologo ecc) • È realmente possibile stabilire con certezza la prognosi di questi pazienti? • Quale il timing ottimale del follow up? • SE e QUANDO è giusto intervenire? • Quali strategie per migliorare la reale qualità di vita di questi pazienti?

  37. Grazie per l’attenzione….

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