PROGETTO MONDIALE BPCO

1. PROGETTO MONDIALE BPCO lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease GOLD Linee-Guida Italiane Ferrara, 10-12/3/2005

2. BPCO: DEFINIZIONE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi.

3. BPCO: DEFINIZIONE Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO.Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

4. BPCO: DEFINIZIONE Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano.Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO

5. BPCO: DEFINIZIONE C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente. Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO

6. PROGETTO MONDIALE BPCO La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

7. MORTALITÀ IN ITALIA Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia. La BPCO e’ causa del 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

8. MORBIDITÀ • La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. • In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

9. PREVALENZA NEL MONDO • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. • E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati . • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. • Aumenta con l’età.

10. PREVALENZA IN ITALIA E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. E’ sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

11. EPIDEMIOLOGIA La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. E` stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra i 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III) de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

12. Proporzione della frequenza del 1965 3.0 Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 -59% -64% -35% +163% -7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.

13. CLASSIFICAZIONE SPIROMETRICA DI GRAVITA’ DELLA BPCO

14. FATTORI DETERMINANTIDELLA GRAVITA’ NELLA BPCO • Gravità dei sintomi • Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Presenza di complicanze della malattia • Presenza di insufficienza respiratoria • Co-morbidità • Stato di salute generale • Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

15. ASPETTI SOCIO-ECONOMICI La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica

16. DIMENSIONE SOCIALE EDECONOMICA La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti

17. MESSAGGI PRINCIPALI • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. • Il fattore individuale che è meglio documentato è un raro deficit ereditario di alfa-1 antitripsina. Altri geni potenzialmente candidati nella patogenesi della BPCO sono stati identificati. • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

18. FATTORI DI RISCHIO • FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: • fumo di sigaretta • fattori professionali • inquinamento outdoor e indoor • infezioni • stato socio-economico • FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: • geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina) • iperreattività bronchiale • crescita del polmone

19. PROGETTO MONDIALE BPCO Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

20. anni fumatori maschi femmine totale ex fumatori maschi femmine totale 1993 35.1 16.4 25,4 26.5 12.4 19,2 1994 34.1 16.7 26.6 13.0 1995 33.9 17.2 27.4 13.1 1996 34.9 17.9 26,1 26.9 12.2 19,3 1997 33.1 17.3 27.5 13.6 1999 32.4 17.1 24,5 27.2 12.5 19,6 2002 30,9 17,1 23,7 28,0 13,8 20,7 Prevalenza (%) di fumatori in Italia:anni 1993-2002, soggetti > 14 anni. Fonte: ISTAT 2004

21. PREVALENZA DI BPCO IN FUMATORI Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO Circa il 30% di fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645 Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554 Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731

22. FATTORI DI RISCHIO Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1. de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

23. PATOGENESI AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

24. Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-proteasi Anti-ossidanti Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

25. Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico PATOGENESI INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

26. NEW ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO REVERSIBILE IRREVERSIBILE

27. CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCO • Irreversibili • fibrosi ed ostruzione bronchiale • riduzione del ritorno elastico • distruzione del supporto alveolare

28. CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCO • Reversibili • accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato • contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici • iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

29. TRATTAMENTO DELLA BPCOObiettivi Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

30. Le 4 fasi del trattamento della BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

31. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi.

32. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO • I soggetti con: • tosse cronica ed espettorato, • e/o dispnea • e/o storia di esposizione a fattori di rischio • dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

33. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazionedella BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

34. SINTOMI Tosse Escreato Dispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor DIAGNOSI DI BPCO SPIROMETRIA

35. SPIROMETRIA Si raccomanda una maggior utilizzazione della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio promuovendo l’ esecuzione della spirometria a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test

36. MISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO (Spirometria) Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore al 70%. Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di riferimento per la classificazione di gravità (v. slide 28)

37. Litri 0 1 2 3 BPCO di grado II, moderato 4 FVC NORMALE FVC 5 1 2 3 4 5 6 secondi SPIROMETRIA:NORMALE E BPCO

38. MISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO (Spirometria) I criteri spirometrici (FEV1/FVC <70% e FEV1>80% del valore teorico) possono sovrastimare il numero di pazienti con BPCO Stadio I in caso di età > 70 anni

39. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:Ulteriori indagini – 1 • Test del cammino (6 minuti):distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti • “Body Mass Index” (BMI):peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) • Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) • 0: no dispnea • 1: dispnea camminando in salita • 2: dispnea camminando in pianura • 3: necessità di fermarsi camminando in pianura • 4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

40. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini – 2 Funzionalita respiratoria • Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso aereo a riposo. • Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione del volume alveolare. • Misura dei Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

41. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:Ulteriori indagini - 3 • Test di reversibilità con broncodilatatori:per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi. • Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici • Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. • Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia • Dosaggio sierico di a-1 antitripsina: in pazienti con BPCO ed età < 45 anni o con forte familiarità di BPCO

42. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:Ulteriori indagini - 4 • Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia • Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari, bronchiectasie • ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare • Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria • Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc. • Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)

43. DIAGNOSI DI BPCOESAMI RADIOLOGICI NEW La radiografia del torace è raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno che non sia presente una patologia bollosa. Per tale motivo, la diagnosi di BPCO non si può basare solo sulla radiografia del torace. La radiografia del torace mostra alterazioni solo quando l’ostruzione delle vie aeree è avanzata.

44. DIAGNOSI DI BPCOESAMI RADIOLOGICI La tomografia computerizzata del torace: • non è consigliata quale indagine di routine • è obbligatoria per la selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento chirurgico dell’enfisema • permette di rilevare la presenza, l’estensione e la distribuzione dell’enfisema e delle bronchiectasie

45. 20 Età 70 20 Età 70 B A 20 Età 70 20 Età 70 D C † ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCO IV III II I O IV III II I O Stadio di severità IV III II I O IV III II I O

46. LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

47. TRATTAMENTO DELLA BPCORiduzione dei fattori di rischio Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A)

48. TRATTAMENTO DELLA BPCORiduzione dei fattori di rischio Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A) Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A)

49. TRATTAMENTO DELLA BPCORiduzione dei fattori di rischio Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale può essere limitata o controllata avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)

50. EFFICACIA DELLA TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA SULLA CESSAZIONE DEL FUMO DI SIGARETTA TERAPIA Gomma (48 trials n=16706) Cerotto (31 trials, n=15777) Spray (4 trials, n=887 Inalatore (4 trials, n=976) Microcompressa (2 trials, n=488) Totale ODDS RATIO (95% CI) 1.63 (1.49-1.79) 1.75 (1.57-1.94) 2.27 (1.61-3.20) 2.08 (1.43-3.04) 1.73 (1.07-2.80) 1.71 (1.60-1.83) (Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)