1 / 45

Vairogdziedzera vezis

Epidemiologija. 2008.gada Latvija diagnosticeja 173 primarus vairogdziedzera vea gadijumus, bet 2009.gada 190 gadijumus (36 virieiem un 154 sievietem). Lidz 2000.gadam Latvija katru gadu diagnosticeja mazak ka 100 saslimanas gadijumus . incidences raditaji-2009.gada bija 8,3/100 000 iedzivot

whitby
Download Presentation

Vairogdziedzera vezis

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. Vairogdziedzera vezis Dr. Antra Berzina dr.antra@inbox.lv

    2. Epidemiologija 2008.gada Latvija diagnosticeja 173 primarus vairogdziedzera veža gadijumus, bet 2009.gada – 190 gadijumus (36 viriešiem un 154 sievietem). Lidz 2000.gadam Latvija katru gadu diagnosticeja mazak ka 100 saslimšanas gadijumus . incidences raditaji-2009.gada bija 8,3/100 000 iedzivotajiem, bet 1999.gada bija 7,1/100 000 iedzivotajiem . Visizplatitakais- papillars vairogdziedzera vezis: 60-80% gadijumos, folikulars vezis: 14-30%, medulars vezis: 3-4% un anaplastisks vezis: 1-2% gadijumos. Saslimstibas pieaugums verojams ari citas pasaules valstis, piemeram, ASV no 1973.gada lidz 2002.gadam saslimstiba palielinajas 2,4 reizes, respektivi, incidence palielinajas no 3,6/100 000 uz 8,7/100 000.To izskaidro ar diagnostikas iespeju uzlabošanos Datu avots: www.vec.gov.lv www.seer.cancer.gov

    3. Etiologija Genetiskie faktori -RET gena mutacija (medulara veža gimenes forma) parmantojas autosomali dominanti, bet anaplastiska veža gadijuma 60% gadijumos konstate punktveida mutacijas p-53 tumorsupresorgena. Vienlaicigi jaatzime, ka gimenes anamneze to diagnostice ari 3-6% papillara veža gadijumos. Tacu pastav genetiska heterogenitate. Riska faktori - Radiacija jeb kakla apstarojums berniem vai jauniešiem. Piemeram, pec Cernobilas AES katastrofas Gomelas apgabala Ukraina saslimstiba ar vairogdziedzera vezi berniem lidz 15 gadu vecumam palielinajas 100 reizes, ja salidzina 1981.–1983.gadu incidences raditajus ar 1991.–1997.gada incidences raditajiem (4). - Joda deficita rajonos biežaks ir folikulars un ari anaplastisks vezis, kas ir prognostiski nelabveligaks neka papillars vezis.

    4. Vairogdziedzera vežu klasifikacija Laundabigie epitelialie audzeji Folikulars vezis (ieskaitot Hürtla šunu vezi) Papillars vezis Medulars vezis Anaplastisks vezis Neepitelials audzejs (fibrosarkoma) Laundabiga vairogdziedzera limfoma Dažadi audzeji (piemeram, teratoma) Metastazes vairogdziedzeri no citiem primari laundabigiem audzejiem 

    5. Folikulara epitelija audzeji Papillars vezis Klasiskais morfologiskais variants Inkapsuletais variants Folikularais variants Agresivie veža gadijumi: difuzi–sklerozejošais, garo un kolonnu šunu tipa varianti Folikulars vezis Klasiskais variants jeb folikulara karcinoma – minimali invazivs vai plaši invazivs process Hürtla šunu variants – minimali invazivs vai plaši invazivs process Zemas diferenciacijas vezis jeb insulars vezis Nediferencets jeb anaplastisks vairogdziedzera vezis   

    6. Parafolikularo jeb C šunu audzejs jeb medulars audzejs Sporadisks medulars audzejs Gimenes forma ka MEN 2 sindroma sastavdala

    7. pTNM klasifikacija T1 – audzejs 2 cm vai mazaks T2 – audzejs 2-4 cm T3 – audzejs >4cm, bet audzejs tikai vairogdziedzeri vai ar minimalu ekstratireoidalu invaziju T4A – jebkura izmera audzejs, kas cauraug vairogdziedzera kapsulu un ieaug zemadas mikstajos audos, balsene, traheja, baribas vada vai n. laryngeus recurrens T4B – audzejs ieaug prevertebrala fascija vai a. carotis vai videnes asinsvados TX – nav zinams primara audzeja lielums

    8. pTNM klasifikacija N0 – nav konstatetas metastazes limfmezglos N1A – metastazes kakla VI limena limfmezglos (pretrahealos, paratrahealos, prelaringealos) N1B metastazes kakla lateralos limfmezglos vai augšejos videnes limfmezglos NX – nav izverteti (respektivi, nav opereti un nav histologiski analizeti)

    9. pTNM klasifikacija M0 –nav distantu metastažu M1- nav distantu metastažu Mx- distantu metastažu esamiba nav izverteta

    10. Stadijas Papillars vai folikulars vezis pacientiem vecuma lidz 45 gadiem I stadija: T – jebkurš, N – jebkurš, M0­ II stadija: T – jebkurš, N – jebkurš, M1

    11. Papillars vai folikulars vezis pacientiem vecuma pec 45 gadiem un medulars vezis I stadija: TI, N0, M0 II stadija: TII, N0, M0 III stadija: TI–III, NIA, M0 TIII, N0, M0 IVA stadija: TI, TII, TIII, NIB, M0­ TIVA, N0, NIA M0 IVB stadija: TIVB, N jebkurš, M0 IVC stadija: T jebkurš, N jebkurš, MI

    12. Anaplastisks vai nediferencets vezis IVA stadija: TIVA, N jebkurš, M0 IVB stadija: TIVB, N jebkurš, M0 IVC stadija: T jebkurš, N jebkurš, MI

    13. Papillara un folikulara veža diagnostika Ja vairogdziedzera mezglu punkcijas biopsija citologiski pieradita malignitate vai ir aizdomas par to, tad nepieciešams veikt - atkartoti USG izmeklešanu vairogdziedzera kontrlateralas daivas ehostrukturas un kakla centralo un ari lateralo limfmezglu stavokla precizešanai. Ja USG izmeklešana ir aizdomas par metastazem limfmezglos, tad javeic punkcijas biopsija (B limenis). Rekomende TG noteikšanu punkcijas biopsijas adatas skalojuma. -ja ir aizdomas par retrosternalu vairogdziedzera lokalizaciju, audzeja invazivu augšanu arpus vairogdziedzera, indiceta CT vai MRI izmeklešana. (D limenis)

    14. Papillara un folikulara veža arstešanas veidi I Operacija un tas apjoms II Radioaktiva 131I terapija III Terapija ar levotiroksinu IV Distances staru terapija

    15. Operacija un tas apjoms Pacientiem ar izoletu mezglu, kuriem punkcijas biopsija ir aizdomas par papillaru vezi vai folikularu vezi, indiceta lobektomija (C limenis). Pacientiem ar aizdomam par malignitati punkcijas biopsija, ja mezgls <4 cm un anamneze paaugstinats malignitates risks (piemeram, kakla apstarojums vai vairogdziedzera vezis gimenes anamneze), indiceta totala tireoidektomija (A limenis). Pacientiem, kuriem ir multinodulara struma ar mezgla lokalizaciju abas daivas un, ja ir aizdomas par malignitati kada no mezgliem punkcijas biopsija, indiceta totala tireoidektomija vai tuvu totalai tireoidektomija (C limenis). Pacientiem ar vairogdziedzera vezi >1cm ir indiceta totala vai tuvu totalai tireoidektomija. Tikai lobektomija pielaujama pacientiem ar audzejiem, kuri ir zema riska grupa, t.i., audzejs <1 cm un ir fokals intratireoidals, nav klinisku un staru diagnostikas izmeklešanas laika konstatetu palielinatu kakla limfmezglu, anamneze nav galvas un/vai kakla rajona apstarošanas (A limenis).

    16. Centralo kakla limfmezglu disekcija Centralo kakla limfmezglu disekcija terapijas noluka indiceta pacientiem, kuriem ir palielinati centralie vai lateralie kakla limfmezgli (B limenis). Profilaktiska kakla centralo limfmezglu disekcija indiceta pacientiem, kuriem nav palielinati kakla centralie un lateralie limfmezgli, ja primarais audzejs pec TNM klasifikacijas ir T3 vai T4 (C limenis). Tuvu totalai vai totala tireoidektomija bez profilaktiskas kakla centralo limfmezglu disekcijas ir pietiekošs operacijas apjoms pacientiem ar nelielu primaro audzeju (T1–T2), kuriem kliniski nav palielinati kakla limfmezgli papillara veža un folikulara veža gadijumos (C limenis).

    17. Kakla lateralo limfmezglu disekcija Terapeitska kakla lateralo limfmezglu disekcija veicama pacientiem ar punkcijas biopsija pieraditu metastatisku procesu (B limenis).

    18. Talaka terapijas taktika butiska loma ir pacientu iedalijumam riska grupas(B limenis)!

    19. Zema riska grupa nav attalu metastažu un ir veikta pilniga audzeja rezekcija, nav audzeja ekstratireoidalas invazijas, nav agresivs histologiskais apakštips vai vaskulara invazija, ja veikta 131I terapija, pecterapijas kermena scintigrafija nekonstate 131I uzkrašanos arpus vairogdziedzera ložas.

    20. Videja riska grupa mikroskopiska audzeja invazija peritireoidalos audos, metastazes kakla limfmezglos konstate operacija vai 131I uzkrašanas arpus vairogdziedzera ložas 131I terapijas pecterapijas kermena scintigrafija, audzejs ar agresivu histologiju vai vaskularu invaziju.

    21. Augsta riska grupa makroskopiska audzeja invazija ekstratireoidali, nepilniga audzeja rezekcija, distantas metastazes, tireoglobulinemija neatbilstoša 131I pecterapijas kermena scintigrafijas atradei.

    22. Radioaktiva joda (131I)terapija Indiceta visiem pacientiem ar attalam metastazem, pacientiem ar ekstratireoidala audzeja invaziju vai, ja primarais audzejs >4 cm, pat, ja nav citu paaugstinata riska kriteriju (A limenis). Indiceta pacientiem ar primaro audzeju 1-4 cm, kuriem ir metastazes limfmezglos vai citas paaugstinata riska grupas pazimes (C limenis). Nav indiceta pacientiem ar unifokalu audzeju <1 cm, ja nav citu paaugstinatu riska grupu pazimju (D limenis) Nav indiceta pacientiem ar multifokalu audzeju <1 cm, ja nav citu paaugstinata riska grupas pazimju (D limenis)  

    23. 131I terapijai nepieciešama TSH stimulacija (TSH>30 mU/l) Endogena TSH stimulacija –terapija ar levotiroksinu japartrauc (vai terapiju ar to neuzsak pec tireoidektomijas )uz 2-4 nedelam, to var atjaunot otraja diena pec 131I terapijas devas sanemšanas (B limenis). Eksogena TSH stimulacija, lietojot rh-TSH un nepartraucot terapiju ar levotiroksinu (nav dekompenseta hipotireoze!) Vairogdziedzera pecoperacijas atlieku audu ablacija ar 131I var sekmigi pielietot ar endogeno vai ari eksogeno TSH stimulaciju (A limenis)!   Pirms 131I terapijas nedrikst lietot jodu saturošus preparatus (vismaz 1 menesi), ka ari 2 nedelas pirms planotas 131I terapijas rekomende dietu ar mazak ka 50 µg joda diena (B limenis).

    24. Terapija ar levotiroksinu Iniciala TSH supresija (TSH <0,1 mU/l) indiceta augsta un videja riska grupas pacientiem (B limenis). Iniciala terapija ar levotiroksinu, lai TSH butu normas apakšejas robežas limeni (TSH 0,1–0,5 mU/l) indiceta zema riska grupas pacientiem, neatkarigi no ta, vai pacienti ir vai nav sanemusi 131I terapiju (B limenis).

    25. Distances staru terapija Indiceta tikai tiem pacientiem, kuriem nav veikta radikala operacija – pastav atlieku primars audzejs vai metastazes limfmezglos, kas nekraj 131I (B limenis).

    26. Kontroles noverošana. TG limena kontrole Vairogdziedzera rajona, kakla centralo un lateralo limfmezglu USG izmeklešana Kontroles kermena scintigrafija ar 131I Citas izmeklešanas metodes

    27. Tireoglobulina limena kontrole TG limena kontrole uz levotiroksina terapijas fona veicama katrus 6-12 menešus. Velams to noteikt viena un taja paša laboratorija, lietojot vienu un to pašu noteikšanas metodi, paraleli janosaka ari TGav limenis (A limenis). Pec TSH stimulacijas (endogenas vai ari ar rh-TSH) veicama 12 menešus pec 131I terapijas (A limenis). Zema riska grupas pacientiem, kuri sanemuši 131I terapiju un kuriem pec TSH stimulacija TG <0,2 ng/ml un vienlaicigi negativa atradne kakla USG izmeklešanas laika, talak jakontrole TG reizi gada un javeic USG izmeklešana reizi gada uz levotiroksina terapija fona (B limenis).

    28. Vairogdziedzera rajona, kakla centralo un lateralo limfmezglu USG Veic 6-12 menešus pec operacijas, talak atkariba no atradnes, bet ne retak ka reizi gada (B limenis). USG izmeklešana aizdomigie limfmezgli, kuri mazaka izmera >5-8 mm, punktejami citologiskai analizei un TG noteikšanai punkcijas adatas skalojuma (A limenis). Aizdomigi limfmezgli <5-8 mm lielaka izmera, kontrolejami dinamika ar USG izmeklešanu (C limenis).

    29. Kontroles kermena scintigrafija ar 131I Indiceta pec TSH stimulacijas (endogenas vai ar rh-TSH) 6-12 menešus pec 131I terapijas augsta vai videja riska grupas pacientiem (C limenis). Indiceta zema riska grupas pacientiem ar negativu USG atradni, bet nosakamu TG limeni 6-12 menešus pec 131I terapijas (C limenis). Rutinas scintigrafija ar 131I nav indiceta zema riska grupas pacientiem, kuri sanemuši 131I terapiju un kuriem uz terapijas fona ar levotiroksinu, ir nenosakami zems TG limenis un TGav titra limenis, ka ari USG nav datu par veža recidivu un/vai metastazem kakla limfmezglos (D limenis)

    30. Citas izmeklešanas metodes Ja TG limenis pec TSH stimulacijas lielaks ka 5-10 ng/ml, bet kermena scintigrafija ar 131I ir bez patologiskas atradnes, indiceta CT vai MRI izmeklešana kaklam, CT izmeklešana plaušam vai PET/CT (C limenis)

    31. Lokals recidivs vai metastazes kakla limfmezglos Recidiva ekstirpacija, kakla centralo un lateralo limfmezglu disekcija (B limenis). Inoperablos gadijumos – distances staru terapija un sekojoša 131I terapija (B limenis). Nelielu un 131I krajošu metastatisku limfmezglu gadijumos 131I terapija (B limenis).

    32. Metastazes plaušas Mikrometastazes – 131I terapija katrus 6-12 menešus lidz procesa stabilizacijai jeb kamer metastazes uzkraj 131I, samazinas TG limenis, jo ir iespeja sasniegt pilnigu slimibas remisiju (A limenis). Makronodularas metastazes – 131I terapija katrus 6-12 menešus, ja ir terapijas efekts (TG limena un metastažu apjoma samazinašanas), bet stabila remisija panakama reti (B limenis). Šados gadijumos terapija kombinejama ar kimijterapiju (piemeram, doksorubicinu, cisplatinu), tacu daleja remisija sasniedzama 20% gadijumu, selektiva metastažu ekstirpacija , distances staru terapija (C limenis). Terapija ar tirozinkinažu inhibitoriem (piemeram, aksitinibu, motesanibu, sorafenibu) iespejama, ieklaujot pacientus kliniskos petijumos, ka ari tiem pacientiem, kuriem metastazes turpina leni progreset uz TSH supresijas fona (B limenis).

    33. Metastazes kaulos Svarigakie kriteriji taktikas izvele ir kaulu luzuma risks, neirologisku komplikaciju risks mugurkaulaja skriemelu metastažu gadijumos, sapes, 131I uzkrašanas un potencialais kaula smadzenu apstarojuma risks plašu iegurna metastažu gadijumos. Radikala operacija jeb metastažu rezekcija izoletu metastažu gadijumos, seviški pacientiem jaunakiem ka 45 gadi (B limenis). 131I terapija, ja metastazes uzkraj 131I (B limenis). Šadas terapijas gadijuma iespejama sapju pastiprinašanas un/vai citas neirologiskas komplikacijas, TSH stimulacijas vai 131I uzkrašanas rezultata, tapec nepieciešama terapija ar glikokortikosteroidiem (C limenis). Distances gamma terapija- liela izmera metastazem gadijumos, ja metastažu rezekcija nav iespejama, bet 131I terapija mazefektiva (C limenis).

    34. Metastazes centralaja nervu sistema Priekšroka radikalai operacijai jadod pat 131I krajošu metastažu gadijumos (B limenis). Ja nav iespejama radikala operacija, tad indiceta staru terapija – stereotaktiska distances staru terapija, lai maksimali saudzetu audus ap metastazem (C limenis). Ja metastazes uzkraj radioaktivo jodu, 131I terapija veicama tikai tad, ja nav iespejama operacija vai ja nav pieejama sterotaktiska staru terapija uz glikokortikosteroidu terapijas fona (C limenis).

    35. Medulara veža diagnostika Ja vairogdziedzera mezglu punkcijas biopsija citologiski ir aizdomas par medularu vezi un vienlaicigi ir paaugstinats kalcitonina limenis (bazalais vai stimuletais kalcitonina limenis) asinis >100 pg/ml, tad pirms operacijas nepieciešams veikt sekojošo: 1.Veikt USG izmeklešanu kakla centraliem un lateraliem limfmezgliem (A limenis). 2.Veikt karcinoembrionala antigena, kalcija limena asinis kontroli, ja iespejams, RET protoonkogena analizi, mutaciju noteikšanai(A limenis). 3.Ja USG izmeklešana konstate metastazes limfmezglos (pieraditas punkcijas biopsija) vai kalcitonina limenis >400 pg/ml, tad pirms operacijas javeic CT izmeklešana kaklam un kruškurvim, CT vai MRI vedera dobumam, janosaka PTH limenis asinis, adrenalins, noradrenalins asinis un/vai 24 stundu urina, RET protoonkogena analize (A limenis).

    36. Operacija Totala tireoidektomija un kakla centralo limfmezglu profilaktiska disekcija veicama visiem pacientiem, kuriem kliniskas un USG izmeklešanas laika nav aizdomu par metastazem kakla limfmezglos (B limenis). Totala tireoidektomija, kakla centralo un lateralo limfmezglu ekstirpacija indiceta pacientiem ar kliniska vai USG izmeklešana diagnosticetiem palielinatiem kakla centraliem un/vai lateraliem limfmezgliem (B limenis). Loti plašas diseminacijas gadijuma (attalas metastazes) operacijas apjoms var but mazak radikals, piemeram, tikai tireoidektomija (C limenis).

    37. Terapija ar levotiroksinu Pec operacijas uzsakama hormonu izvietojoša terapija ar levotiroksinu, bet nav nepieciešama TSH supresijas deva (TSH= 0,5-2,5 mU/l) (B limenis).

    38. Pecoperacijas noverošana Medulara veža markieru (kalcitonina un karcinoembrionala antigena) limena kontrole veicama 2-3 menešus pec operacijas (B limenis). Ja pec operacijas bazala kalcitonina limenis ir nenosakami zems (netiek rekomendets stimulacijas tests), reziduala veža risks ir loti zems. Šajos gadijumos rekomende veikt USG kakla limfmezglu izmeklešanu un atkartotu bazala kalcitonina limena kontroli pec 6 menešiem. Ja ari šaja gadijuma atradne ir negativa, talak pacientu novero reizi gada un veic bazala kalcitonina limena asinis kontroli (C limenis)

    39. Pecoperacijas noverošana Ja pec operacijas bazalais kalcitonina limenis <150 pg/ml, tad nepieciešams veikt USG izmeklešanu kakla rajonam. Ja kalcitonina limenis >150 pg/ml, tad javeic CT kaklam, kruškurvim, CT vai MRI vedera dobumam, skeleta scintigrafija ar 99mTc MDP, MRI mugurkaulajam un iegurna kauliem (C limenis). Pacienti ar nosakamu kalcitonina limeni asinis bez objektivas atradnes citos izmeklejumos, kontrolejami reizi 6 menešos (kalcitonina un karcinoembrionala antigena limenis asinis). Ja konstate negativu markieru dinamiku, tad jaatkarto iepriekšeja punkta minetie izmeklejumi. Ja atradne joprojam negativa, tad velams veikt PET/CT vai visa kermena scintigrafiju ar 123I MIBG (ar SPECT/CT izmeklešanu), ja planaraja scintigrafija ir pozitiva atradne (C limenis) Pacientiem ar nosakamu kalcitonina limeni bez objektivas atradnes citos papildizmeklejumos nerekomende profilaktisku kakla un videnes distances staru terapiju vai kimijterapiju (C limenis).

    40. Recidiva, metastažu arstešana Kirurgiska arstešana Pacientiem ar lokalu recidivu un/vai metastazem kakla limfmezglos veicama lokala recidiva, kakla centralo un lateralo limfmezglu disekcija, ja limfmezgli lielaki ka Ø1 cm, ja nav attalu metastažu (B limenis). Distances staru terapija Veicama tikai tiem pacientiem, kuriem nav iespejama radikala operacija (B limenis). Pacientiem, kuriem pec operacijas ir paaugstinats kalcitonina limenis un nav attalu metastažu, bet operacijas laika konstateta audzeja ekstratireoidala invazija (C limenis). Šada taktika ( kirurgiska un staru terapija) ari lokalu plaušu, skeleta vai smadzenu metastažu gadijumos (C limenis).

    41. Recidiva, metastažu arstešana Kimijterapija Standarta kimijterapijas agenti nav ieteicami ka pirmas rindas arstešana recidivu vai metastažu terapija, jo tas efektivitate ir zema (D limenis). Rekomende pacientu iesaistišanu kliniskos petijumos (C limenis).   Arstešana ar radioaktivi iezimetam molekulam   131I MIBG terapija (efektivitate 20-50% gadijumos vai 90-Y vai 177-Lu iezimetu peptidu analogu terapija (90Y-DOTATOC) (C limenis) Latvija šobrid šada terapija nav pieejama.

    42. Nediferencets vai anaplastisks vezis 1.Audzeja invazijas tikai kakla rajona gadijumos iespejama radikala operacija, ja nav attalu metastažu. 1.1.Totala tireoidektomija ar vairogdziedzerim piegulošo strukturu ekstirpaciju, kakla lateralo limfmezglu rezekciju, ja limfmezgli kliniski vai USG izmeklešanas laika palielinati. 1.2.Pec operacijas – distances staru terapija. 2.Audzeja invazija tikai kakla rajona, bet nav iespejama radikala operacija, nav attalu metastažu. 2.1. Distances staru terapija. 2.2. 2-4 nedelas pec staru terapijas japarskata radikalas operacijas iespejamiba (CT kaklam un plaušam). 2.3. Kimijterapija

    43. Nediferenceta veža arstešana 3.Masiva audzeja invazija un attalas metastazes. 3.1.Paliativa distances staru terapija kakla rajonam. 3.2.Paliativa metastažu terapija (piemeram, analgetiki, lokalas distances staru terapija, dezintoksikacija). 3.4.Ja veikta totala tireoidektomija vai daleja vairogdziedzera rezekcija, nepieciešama terapija ar levotiroksinu hormonaizvietojošas devas - jasasniedz TSH normas robežas.

    44. Galvenie literaturas avoti. European consensus for the management of patients with differentiated carcinoma of the follicular epithelium (F.Paccini at all, European Journal of Endocrinology, 2006,Vol154 : 787-803) European Thyroid Association guidelines ( Thyroid, 2006,Vol.16, N2: 109-142) Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid cancer ( Thyroid, 2009,Vol. 19, N11: 109-142) EANM Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer ( European Jornal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2008, Vol.35: 1941-1059) Medullary Thyroid Cancer: Management guidelines of American Thyroid association, Thyroid, 2009. Vol 19, N6:565-599

    45. Paldies par uzmanibu!

More Related