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如何向临床报告准确的药敏结果. 苏州市立医院检验科 徐 卫东. 2012 年 5 月 8 日，原卫生部颁布 《 抗菌药物临床应用管理办法 》 （卫生部令第 84 号），标志着我国抗菌药物临床应用管理已迈入了法制化、制度化轨道，明确了临床微生物室职责是提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。.
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如何向临床报告准确的药敏结果 苏州市立医院检验科 徐 卫东
2012年5月8日，原卫生部颁布《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），标志着我国抗菌药物临床应用管理已迈入了法制化、制度化轨道，明确了临床微生物室职责是提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。2012年5月8日，原卫生部颁布《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），标志着我国抗菌药物临床应用管理已迈入了法制化、制度化轨道，明确了临床微生物室职责是提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。
目前我国微生物实验室主要参照美国临床及实验室标准协会（CLSI）制定的标准文件M2-A11和M7-A9操作药敏试验，结果解释标准参照M100-S2标准文件。该文件每年会有更新，所以微生物室应持续更新文件信息，并结合临床信息、当前知识和临床相关的实验室结果来指导患者治疗用药。目前我国微生物实验室主要参照美国临床及实验室标准协会（CLSI）制定的标准文件M2-A11和M7-A9操作药敏试验，结果解释标准参照M100-S2标准文件。该文件每年会有更新，所以微生物室应持续更新文件信息，并结合临床信息、当前知识和临床相关的实验室结果来指导患者治疗用药。
什么情况下应做药敏试验 • 原则：对感染相关的致病菌或可能致病菌做药敏试验，否则将导致不必要的治疗。 • 如何判断感染相关的致病菌或可能致病菌，应考虑如下因素： • 1、标本来源 • a、无菌部位标本（如脑脊液、血液、骨髓、无菌体液）分离的细菌均要做药敏试验。除外血培养单次分离到的芽孢杆菌属、棒状杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌，除外无菌体液中分离的芽孢杆菌属。如果多次培养分离出同一种细菌，应做药敏试验。
b、污染部位标本（如伤口、脓肿、鼻咽拭子、阴道分泌物等），培养出1种或2种中量或大量可能致病菌，质量合格的痰标本培养出1种或2种中量或大量可能致病菌需做药敏试验，对正常菌群或污染菌不做药敏试验。 • c、正常菌群的存在和定量是重要参考依据，通常对纯培养细菌应做药敏试验，混合细菌生长应视情况而定。 • 2、不能预测治疗用药的敏感性。 • 如化脓链球菌通常对青霉素敏感，无需做药敏，但对红霉素敏感性不可预测，应做药敏，再如金黄色葡萄球菌，因敏感性不可预测，需做药敏试验。
3、定量培养 • a、中段尿菌落计数>=105CFU/ml，且分离到1或2种可能致病菌。女性有临床症状分离到1种菌>=104CFU/ml； • 患者留置导尿管取尿标本，分离到1种菌>=104CFU/ml；直接导尿或膀胱镜等采集尿标本，分离到1或2种菌，每种>=103CFU/ml，应做药敏试验。 • b、静脉导管培养分离细菌>15个菌落，应做药敏试验。
哪些情况无需做药敏 • 1、某些细菌对部分抗生素天然耐药。 • 天然耐药也称为固有耐药，是几乎所有细菌种的特性。这类药物将导致临床治疗的失败，故无需进行药敏试验，可以直接报告耐药或不报告。 • 如部分肠杆菌科细菌天然耐药表：见CLSI • 了解细菌的天然耐药可以评价试验方法的正确性，可帮助识别常见表型，出现1%-3%的敏感结果可能是方法学差异、突变或低水平耐药表达造成的，应审核该报告中“敏感”的结果，并重复试验以确认鉴定和药敏结果的正确性。
2、不能常规报告的菌株/抗菌药物 • 根据CLSI要求，对从脑脊液分离的菌株不能常规报告的药物，除了口服抗菌药物、第一、二代头孢菌素（头孢呋辛注射液除外）、克林霉素、大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类，还包括头霉素类药物。 • 3、腐生葡萄球菌引起尿路感染无需常规做药敏试验 • 根据CLSI要求从尿中分离的腐生葡萄球菌不必做常规试验，因为抗微生物药物在其尿中的浓度通常对治疗急性、单纯性尿路感染有效（如，呋喃妥因，TMP±SMZ，或者一种氟喹诺酮类药物）。 • 4、由于在β-溶血链球菌中非敏感株极其罕见，因此，FDA 批准用于治疗β-溶血链球菌感染的青霉素和其他β-内酰胺类药物，在临床常规工作中不需要进行敏感性试验。
5、对临床少见菌或苛养菌引起的感染不必常规做药敏试验，临床通常根据经验用药，仅当临床需要或重症感染时，或药敏结果对治疗很重要时才做药敏试验。因此准确鉴定病原菌直接影响临床选药和治疗。5、对临床少见菌或苛养菌引起的感染不必常规做药敏试验，临床通常根据经验用药，仅当临床需要或重症感染时，或药敏结果对治疗很重要时才做药敏试验。因此准确鉴定病原菌直接影响临床选药和治疗。 • 如布鲁氏菌具有特殊用药方式，多杀巴斯德和侵蚀艾肯菌（常见动物咬伤感染）常规用药为阿莫西林/棒酸，对青霉素、氨苄青等敏感。棒状杆菌属通常对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类耐药。产单核李斯特菌对头孢菌素天然耐药，明串珠球菌属、片球菌属对万古霉素天然耐药，但对β-内酰胺类、氯霉素和氨基糖苷类敏感，卡他莫拉菌产β-内酰胺酶，对青霉素和氨苄西林耐药，但对大环内酯类大多敏感。经验性治疗应避免使用天然耐药的药物。
选择正确的药敏方法 • 需要用MIC法检测的有： • 肺炎链球菌：青霉素（敏感可用1μg 苯唑西林>=20mm来报告）、阿莫西林、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松 、亚胺培南、美罗培南等。 • β-溶血链球：美罗培南、厄他培南、达托霉素 • 草绿色链球菌：青霉素、氨苄西林、达托霉素 • 脑膜炎奈瑟菌：青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星 • 洋葱伯克霍尔德菌：氯霉素、左氧氟沙星、替卡西林/克拉维酸 • 嗜麦芽窄食单胞菌：氯霉素、头孢他啶、替卡西林/克拉维酸
金黄色葡萄球菌：FOX和OX纸片或MIC法均可，只要其中一个耐药就报告“苯唑西林耐药”。VA用MIC法。VA纸片法可以检测含vanA基因的VRSA，纸片周围无抑菌圈。金黄色葡萄球菌：FOX和OX纸片或MIC法均可，只要其中一个耐药就报告“苯唑西林耐药”。VA用MIC法。VA纸片法可以检测含vanA基因的VRSA，纸片周围无抑菌圈。 • 路登葡萄球菌： FOX纸片或MIC法均可，OX只有MIC法，只要其中一个耐药就报告“苯唑西林耐药”。 VA只能用MIC法。 • 凝固酶阴性葡萄球菌： FOX只有纸片法，OX只有MIC法。除表皮葡萄球菌外，对于苯唑西林MIC 为0.5~2μg/ml 凝固酶阴性葡萄球菌引起的严重感染，适合于测试分离菌株mecA 基因或PBP2a 或头孢西丁纸片扩散法敏感性。 VA只能用MIC法。
注意罕见耐药表型 • 如：流感嗜血杆菌对三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类不敏感；淋病奈瑟菌对三、四代头孢菌素不敏感；脑膜炎奈瑟菌对三、四代头孢菌素、美罗培南、米诺环素不敏感；肺炎链球菌对利奈唑胺、万古霉素不敏感；β-溶血链球菌对氨苄西林、青霉素、三四代头孢菌素不敏感；草绿色链球菌对达托霉素、厄他培南、美罗培南、万古霉素不敏感；金葡菌对万古霉素不敏感等。
发现罕见耐药表型 • 采取措施： • 1、换一种方法复核鉴定和药敏结果或送参考实验室，药敏复核应采用CLSI参考方法。 • 2、金黄色葡萄球菌万古霉素MIC>=8μg/ml结果罕见，有些凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素中介，但耐药株少见。 • 3、应对C群G群 β-溶血链球菌确认是大菌落，如果氨苄西林和青霉素不敏感罕见，而小菌落C群G群 β-溶血链球菌归到草绿色链球菌群，药敏解释标准不同。
连续监测治疗中重复分离株 • 开始对某种抗菌药物敏感的菌株在治疗后可发展为中介或耐药，故应对再次分离株做药敏试验。 • 1、三代头孢治疗肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属，这类细菌因产生去阻遏AmpC酶而发展为耐药。 • 2、所有治疗铜绿假单胞菌的抗菌药物及治疗葡萄球菌的喹诺酮类应再次药敏试验。 • 3、万古霉素敏感金葡菌（MRSA）在延长治疗期间可发展为中介（VISA），MIC为4-8μg/ml，适合的方法为Etest或含6μg/ml万古霉素脑心浸液平板。
通过检测耐药机制（β-内酰胺类），判断药敏结果通过检测耐药机制（β-内酰胺类），判断药敏结果 • 1、葡萄球菌检测甲氧西林耐药，认为对所有β-内酰胺类耐药（除新的抗MRSA的头孢菌素药，头孢洛林和头孢吡普），体外可能敏感，但临床无效。 • 2、肺炎链球菌用苯唑西林纸片筛选青霉素敏感菌株，如抑菌圈>=20mm，报告青霉素敏感。如抑菌圈<=19mm，需要用MIC法检测青霉素、头孢噻肟/头孢曲松、美洛培能等敏感性。 • 3、草绿色链球菌不适合用苯唑西林纸片筛选，青霉素和氨苄西林必须用MIC检测，如青霉素耐药，则需用MIC检测氨苄西林（阿莫西林）、头孢噻肟/头孢曲松等，不能根据青霉素结果判断头孢菌素敏感性。
4、肠球菌属：氨苄西林耐药则可报告脲基青霉素和碳青霉烯类耐药，肠球菌因产β-内酰胺类酶引起的耐药机制罕见，屎肠球菌对氨苄西林耐药是因为PBP5导致对β-内酰胺类药物的亲和力降低。4、肠球菌属：氨苄西林耐药则可报告脲基青霉素和碳青霉烯类耐药，肠球菌因产β-内酰胺类酶引起的耐药机制罕见，屎肠球菌对氨苄西林耐药是因为PBP5导致对β-内酰胺类药物的亲和力降低。 • 5、肠杆菌科：耐药机制非常复杂，如根据检测耐药机制来判断头孢菌素或卡巴培能的敏感性报告药敏结果会带来很多问题。所以2010年CLSI 修订了部分头孢菌素和碳青霉烯类药物折点。EUCAST标准认为，降低判断折点，可检测出具有临床意义的耐药机制，包括ESBL、质粒介导的AmpC酶、卡巴培能酶（A、B、D类），及联合耐药机制，而无需做ESBL和Hodge确认试验。缩短了报告时间。
6、流感嗜血杆菌：产β-内酰胺酶引起的对氨苄西林和阿莫西林耐药（TEM-1），而β-内酰胺酶阴性的氨苄西林耐药株（BLNAR）的耐药机制是ftsI基因发生突变，导致PBPs对β-内酰胺类的亲和力下降， BLNAR菌株对氨苄西林、 β-内酰胺类酶抑制剂的复方药物、一二代头孢菌素耐药。 • 7、淋球菌：产β-内酰胺酶对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药。用β-内酰胺酶试验可快速、准确检测质粒介导的青霉素耐药，染色体介导的耐药通过纸片或MIC法检测。
综上所述，不论CLSI标准还是EUCAST标准，由于目前临床折点的含义并不一定是最佳折点，因此，根据微生物、PK/PD和临床效果不断修订后的结果，应能显示出MIC值与临床预期效果更符合，药敏标准的发展方向是预测抗感染治疗的预后，而不是为了能检测细菌中出现的所有耐药机制。综上所述，不论CLSI标准还是EUCAST标准，由于目前临床折点的含义并不一定是最佳折点，因此，根据微生物、PK/PD和临床效果不断修订后的结果，应能显示出MIC值与临床预期效果更符合，药敏标准的发展方向是预测抗感染治疗的预后，而不是为了能检测细菌中出现的所有耐药机制。
