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TEV 2007 Prophylaxie pour une hospitalisation médicale

TEV 2007 Prophylaxie pour une hospitalisation médicale. Thrombo-embolie veineuse: prophylaxie Épidémiologie pour les patients « médicaux » Études principales Recommendations ACCP 2004 GTTC / TIGC 2007. André Roussin MD, FRCP CHUM, Hôpital Notre-Dame Directeur du lab. vasculaire

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TEV 2007 Prophylaxie pour une hospitalisation médicale

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  1. TEV 2007Prophylaxie pour une hospitalisation médicale • Thrombo-embolie veineuse: prophylaxie • Épidémiologie pour les patients « médicaux » • Études principales • Recommendations • ACCP 2004 • GTTC / TIGC 2007 André Roussin MD, FRCP CHUM, Hôpital Notre-Dame Directeur du lab. vasculaire Professeur adjoint Chercheur clinicien Université de Montréal .org

  2. TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie générale • 50 - 70% TEV symptomatiques = pts. NON chirugicaux • 70 - 80% décès par EP = pts. NON chirugicaux • RR de TEV = 8 pour pts. hospitalisés pour problème médical • 25 % du total des TEV survient chez des pts. “médicaux” CHEST 2004; 126: 338S-400S

  3. TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie spécifique • Les patients “médicaux” autres que post-AVC et post-IM: • sont à risque léger (non alités) • ou à risque modéré (alités) de TEV • TPP: 15% (phlébographie) ou 5-7% (échographie) • La majorité des TPP sont limitées au mollet • L’incidence augmente avec l’âge • 18% après 80 ans (1 étude) • 0% avant 55 ans (1 étude) CHEST 2004; 126: 338S-400S

  4. TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie comparative Pt. “orthopédique” Pt. “médical” Adapté de: Clagett GP, et al.Chest 1999; 114 (Suppl. 5):531S –560S.

  5. TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie au Canada: étude CURVE • 29 hôpitaux: 4124 pts/3 sem: 1894 (46%) retenus pour l’étude • Diagnostics: • Infections 28 % • MPOC / IR 12 % • Cancer 9 % • Insuf. Card. 8 % • Prophylaxie indiquée: 90 % des pts. • Prophylaxie appliquée: 23 % des pts. • Prophylaxie APPROPRIÉE: 16 % des pts. • Risque de saignement: Pas d’influence • Meilleure prophylaxie: Pts longtemps immobilisés à haut risque traités par un interniste universitaire Kahn S R et al. Thromb Res 2007; 119(2): 145-155

  6. TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” Recommandations ACCP 2004 • Pour les pts. avec: • Insuffisance cardique ou respiratoire • Alitement + • Cancer, TEV ant., sepsis, probl. neurol. ou colite UTILISER HBPM ou Héparine non fractionnée prophylaxique Grade 1A • Pour les pts. où l’AC est contre-indiquée, utiliser les bas gradués ou la pneumo-compression intermittente Grade 1C+ CHEST 2004; 126: 338S-400S

  7. TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”Héparine et HBPM vs Placebo = Incidence TPP * TEV clin. importante

  8. MEDENOX Événements au jour #14 1102 patients enrôlés: 866 étudiés / 60 centres / 9 pays Age moyen 73.4 ans; 50% hommes (%) 16 -63% 15.0% 14.9% Placebo 14 p=0.0002 Enox 20 mg 12 10 Enox 40 mg 14.9% p=0.0370 8 -65% 6 5.5% 4.9% 4 4.5% 5.5% 4.9% NS 2 1.7% 1.7% 1.0% 0 TPP proximale EP ou EP + TPP ou décès par EP TEV total Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800

  9. MEDENOXÉvénements au jour #110 • P=0.0003 Placebo 20 RRR 59% Enoxaparine 20 mg 15 Enoxaparine 40 mg P=0.0186 Patients (%) 10 RRR 66% 5 NS 0 EP ou EP + TPP ou décès par EP TEV total TPP prox. Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800

  10. PREVENTIssue primaire selon le type d’événement RRR .45 RRR .52 Leizorovicz A et al. Circulation 2004; 110: 874-879

  11. MEDENOX, PREVENT et ARTEMIS Efficacité Any VTE RRR 63% 26 Prox DVT + PE Clin sign. VTE RRR 44% RRR 47% Adapté de: Kahn S. SSVQ 2004

  12. MEDENOX, PREVENT et ARTEMISSécurité Pas de différence pour saignements, thrombocytopénie et décès Kahn S. SSVQ 2004

  13. ARTEMISSurvie: tendance… non sgnificative Mortalité 3.3% P: 0.06 Mortalité 6.0% Cohen A T et al. BMJ 2006; 332: 325-329

  14. TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”Héparine vs HBPM = Incidence TPP * TEV + décès = p: 0.04

  15. TEV : prophylaxie indiquée pour les patients “médicaux” Recommandations GTTC / TIGC 2007 pour les patients avec: • Mobilité réduite • Antécédants de TPP ou EP • Cancer actif (traité dans les derniers 6 mois ou palliatif) • Chirurgie récente (depuis 4 semaines) • Parésie ou paralysie M. inf. • Insuffisance cardiaque • MPOC ou maladie pulmonaire interstitielle • Sepsis ou autre infection sévère • Colite inflammatoire active • Syndrome néphrotique ou autre maladie rénale chronique GTTC / TIGC 2007

  16. TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” Options pharmacologiques • Héparine non fractionnée 5000 UI SC BID ou TID • Les patients “médicaux” sont à risque “modéré” de TEV en général: • Utiliser BID pour pts “âgés” de petit poids • Utiliser TID pour pts “jeunes” de poids élevé • Enoxaparine 40 mg SC die • Dalteparine 5000 UI SC die • Fondaparinux 2.5 mg SC die • Tinzaparine 4500 UI SC die Adapté de: GTTC / TIGC 2007

  17. TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” Contre-indications aux anticoagulants • Saignement actif ou risque élevé de saignement • Coagulopathie: INR > 1.5 ou PTTa > 40 sec. • Non applicable si insuffisance hépatique • Non applicable si syndrome APL • Thrombocytopénie < 50 X 109/L • Antécédent de TIH • Pas une contreindication au Fondaparinux Adapté de: GTTC / TIGC 2007

  18. TEV: sources de documentation .org Merci ! Septembre 2004 Chest 2004; 126 (1)suppl Bientôt 2007

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