Download
1 / 29
300 likes | 547 Views
הנחיות למילוי טופס בקשה לאישור מראש ותביעה פרטית. חזית הטופס. גב הטופס. הנחיות למילוי הטופס. 1. ציון סוג הפניה. סמן את סוג הפניה המבוקשת. יש למלא טופס נפרד לכל סוג פניה. 2. פרטי הפוליסה. בשם הפוליסה ציין את שם הפוליסה כפי שמופיע על כרטיס המבוטח שלך. 3. פרטי המבוטח.
E N D
הנחיות למילוי טופס בקשה לאישור מראש ותביעה פרטית
סמן את סוג הפניה המבוקשת. • יש למלא טופס נפרד לכל סוג פניה.
בשם הפוליסה ציין את שם הפוליסה כפי שמופיע על כרטיס המבוטח שלך
ציין את הפרטים האישיים של המבוטח עבורו מוגש הטופס . • חובה לציין תעודת זהות – ללא ציון ת.ז לא תטופל בקשתך !
יש למלא שדה זה רק בעת הגשת תביעה פרטית. • ציין את פרטי חשבון הבנק אליו הנך מבקש לקבל החזר . • בתביעה מעל 10,000 ₪ יש לצרף צילום שיק או אישור הבנק על פרטי החשבון. • ללא ציון פרטי חשבון הבנק , יועבר התשלום לחשבון הבנק האחרון אליו הועברו כספים בפרק זמן של עד שנה , כפי שמופיע במערכות הפניקס . • לא ניתן לקבל החזר באמצעות צ'ק .
חובה לציין פרטים מלאים של הרופא המטפל כולל מס' רישיון. • שים לב ! בעת הגשת בקשה לאישור או תביעה לטיפול המחויבים על פי הפוליסה להיעשות על ידי מומחה, חובה לצרף חותמת מומחה . • על הרופא המטפל לחתום במקום המיועד לכך בגב הטופס . • יש למלא את כל השדות בחלונית זו .
1. בחר את השן המבוקשת. 2. בסתימה - ציין את משטח השן המטופל. 3. ציין במילים את סוג הטיפול המבוקש. 4 . בעת הגשת תביעה - ציין את עלות הטיפול הספציפי (לא סה"כ) 5 . בעת הגשת תביעה – ציין את תאריך גמר הטיפול .
דוגמא למילוי בקשה לאישור • הטיפול המבוקש לאישור : • שן 22- מבנה יצוק + כתר • שן 26 – שתל + מבנה לשתל + כתר על גבי שתל מבנה יצוק,כתר שתל,מבנה לשתל , כתר ע"ג שתל
דוגמא למילוי תביעה חובה להפריד בין כל טיפול וטיפול , גם אם בוצעו באותה שן . הטיפול המבוקש לתשלום : 1. שן 22- מבנה יצוק + כתר 2. שן 24 – סתימת אמלגם 3. שן 26 – שתל + מבנה לשתל + כתר על גבי שתל 1/1/2009 1/2/2009 500 2000 מבנה יצוק כתר 15/12/2008 190 סתימת אמלגם MOD 1/1/2009 1/2/2009 10/3/2009 2000 500 2000 שתל מבנה לשתל כתר ע"ג שתל
הסרת אבנית. 130 ₪ פלואורידציה. 65 ₪ • בשדה זה יש לציין : • טיפול שלא ניתן לשייך לשן ספציפית (הסרת אבנית , צילום פנורמי / סטטוס וכדומה ).
המטופל הגיע עם כאבים חזקים בשן 46 , בוצעה פתיחה של השן לצורך ניקוז הדלקת . אבקשכם לאשר את הטיפול . בתודה . ד"ר שמחה הלפר רופא שיניים מומחה לכירורגיית פה ולסת מ.ר 6243 , מומחה 0945 • שדה זה משמש לכתיבת מלל חופשי ע"י רופא השיניים .
בגמר מילוי הטופס, על המבוטח לקרוא את ההצהרה , לציין תאריך ולחתום .
ד"ר שמחה הלפר רופא שיניים מומחה לכירורגיית פה ולסת מ.ר 6243 , מומחה 0945 15/1/2010 • בגמר מילוי הטופס , על הרופא הפרטי לקרוא את ההצהרה , לחתום עליה בצירוף חותמת + חותמת מומחה (לפי הצורך), לציין תאריך ולחתום .
צירוף קבלות מקוריות וצילומים • בעת הגשת בקשה לאישור מראש חלה חובה לצרף צילומי רנטגן עדכניים לפני ביצוע הטיפול , כמתחייב בפוליסה . • בעת הגשת תביעה לתשלום חלה חובה לצרף צילומי רנטגן עדכניים וקבלות מקוריות או נאמנות למקור בלבד !!
