TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEAL

1. Trauma Cráneo Encefálico

2. TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEAL Trauma Craneo Encefálico

3. Caso Clínico • Son las 03:00 hrs y ud es llamado a una emergencia en el interior de una agencia del MP por un paciente que presentó convulsiones generalizadas en el interior de una galera. • Ud. Encuentra a un paciente del sexo masculino de aprox 20 años quién fue agredido por terceras personas al perpetrar un asalto en casa habitación. El paciente se encuentra en posición ventral, inconsciente, con respuesta nula al estímulo verbal y extensión anormal al estímulo doloroso. Hay presencia de vómito de contenido gástrico y ligeros rastros hemáticos en el suelo. El agente del MP le informa que tiene aproximadamente 5 horas de ingreso y en el momento de su detención su comportamiento fue agresivo, pero respondió aparentemente orientado durante su declaración. Trauma Craneo Encefálico

4. A: Presencia de “gorgoteos” aparentemente por la presencia de sangre y vómito en la orofarínge B: Cs Ps limpios y bien ventilados sin fenómenos agregados C: Regular 55 lpm D: Flexión anormal al estímulo doloroso ECG: 7 ( O:2 V:2 M:2) E: Lesiones faciales significantes, dermoabrasiones y contusiones en región frontal, hematoma subgaleal y herida de aprox .5 cms en parietal izquierdo. Evaluación secundaria: TA: 140/115 FC: 55 lpm FR: 28 rpm SatO2: 88 % GS: 78 mg/dl RP: Anisocoria derecha PAM: 140 mmHg Evaluación Inicial Trauma Craneo Encefálico

5. Escenario: Evaluación Inicial • ¿ Se considera un paciente crítico? • ¿ Como lo sabemos? • ¿ Cuál es el manejo prehospitalario inicial? • ¿ Cuales son los puntos clave? Trauma Craneo Encefálico

6. Evaluación primaria: Airway • ¿ Cual es la principal complicación en el manejo de la vía aérea de estos pacientes? • ¿ Cual es el mejor metodo para el control de la vía aérea? • ¿ Cual es la indicación para la IET? Trauma Craneo Encefálico

7. Evaluación primaria: Breathing • Manejo y prevención de la hipoxia • Proporcionar oxígeno para manetener una SatO2 arriba del 95% • Mantenga una adecuada PaCO2 • Asista la ventilación • Evite la hiperventilación • Capnografía ( 35-45 mmHg) • Frecuencias de ventilación: • Adultos: 10 rpm • Niños: 20 rpm • Bebés: 25 rpm Trauma Craneo Encefálico

8. Evaluación primaria: Circulation • Prevenga la anemia: Control de hemorragias Cada célula sanguínea cuenta • Prevenga la hipotensión: La hipotensión en el sujeto con TCE puro es un evento terminal, evalúe y descarte lesiones interna y/o externas. Trauma Craneo Encefálico

9. Evaluación primaria: Disability • Nivel de consciencia: ECG • Reflejo pupilar • Estabilización cervical • Control de convulsiones • Vía endovenosa/ benzodiacepinas La sedación puede causar hipotensión y depresión respiratoria Trauma Craneo Encefálico

10. Causas sistémicas: Incremento o disminución del CO2 Anemia Hipotensión Incremento o aumento de GS Causas Intracraneales: Convulsiones Edema cerebral Hematomas Incremento de la PIC Prevenga lesión cerebral secundaria Trauma Craneo Encefálico

11. “ Ocupa el primer lugar de morbi mortalidad por trauma en México. Con una tasa de 45.7% “. Fuente: Boletín de información estadística vol. II daños a la salud. Num. II 1997. S.S.A. Trauma Craneo Encefálico

12. Anatomía y Fisiología Cuero cabelludo: • S kin. • C onnective tissue. • A poneurotic Galea. • L axus tissue. • P ericraneum. Trauma Craneo Encefálico

13. Anatomía y Fisiología Cráneo: “ Con fines prácticos se le considera rígido e inflexible, y la misma razón contribuye a los problemas de PIC, a menudo se produce contusión cerebral y lesiones por el choque de las superficies irregulares del Cráneo” Tintinalli et al 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico

14. Anatomía y Fisiología Encéfalo: • El VIC asciende cerca de 1900 ml (adulto promedio). • Constituye el 2% del PCT. • Ocupa casi el 80% del volumen de la cavidad craneal. • Recibe alrededor del 15% del G.C. • Recibe el 20% del oxígeno que consume el cuerpo. Tintinalli et al 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico

15. Anatomía y Fisiología Trauma Craneo Encefálico

16. Anatomía y Fisiología El encefálo tiene la propiedad de autorregulación, la cual se define como la tendencia de un órgano a mantener un FS constante a pesar de los cambios en la perfusión. Tintinalli et al 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico

17. Hipótesis de Monroe-Kellie “Los volúmenes de de sangre, LCR y tejido encefálico son constantes en el individuo sano. Cualquier incremento de alguno de los tres componentes se hace a expensas de los otros dos” Adams et al. Neurología 5a Ed. Trauma Craneo Encefálico

18. Fisiopatologïa • Hemorragias por SCALP. • Fracturas de cráneo. • Concusión/Contusión. • Disminución del automatismo ventilatorio. • Hemorragias intracraneanas. • Incremento de la PIC. Trauma Craneo Encefálico

19. Fracturas de Cráneo “ Dos terceras partes de las lesiones severas intracraneanas se acompañan de fracturas craneales” Tintinalli et al. 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico

20. Fracturas de Cráneo • Fractura de Tabla externa-Diploe: Se producen cuando la tolerancia elástica del hueso es excedida. Asociandose en un 80% a hematomas subdurales ò epidurales. Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

21. Fracturas de Cráneo • Las fractura deprimidas se clasifican como abiertas o cerradas, según la piel de la zona que este lacerada. Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

22. Fracturas de Cráneo • Las fracturas de base de Cráneo se presentan en cualquier punto de ésta, pero su ubicación típica es la porción petrosa del hueso temporal, alas del esfenoide y techo de la órbita. Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

23. Fracturas de Cráneo • Longitudinales: “ Se producen con mayor frecuencia que las transversas, y es típico que comiencen con una fractura en la bóveda que se extiende hasta el peñasco temporal”. Tintinalli er al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

24. Fracturas de Cráneo Signos: • Hemotímpano • Otorrea • Signo de Battle • Rinorrea • Equimosis periórbital (ojos de mapache) • Déficit en los pares I,III,VII y VIII Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

25. Heridas por arma de fuego Trauma Craneo Encefálico

26. Trauma Encéfalo Craneal Heridas por arma de fuego • Datos que nos orientan con base a la trayectoria de los PAF: • Entrada y salida • Lóbulos que abarca • Hemisferios afectados • Trayectoria de ingreso y salida (supra e infratentorial) • Infratentorial 60 - 70% PCR de ingreso • Diencéfalo Trauma Craneo Encefálico

27. Heridas por arma de fuego • Índices de mortalidad: • 1 lóbulo 30% de mortalidad. • 2 Lóbulos 60% de mortalidad. • 3 Lóbulos (mismo lado) 95% de mortalidad. Trauma Craneo Encefálico

28. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales Concusión: “ Es la oscilación del cerebro como resultado de un golpe directo contra la cabeza. No causa lesión permanente, la pérdida de consciencia es breve (segundos a minutos) y el sujeto se recupera en forma rápida”. TUM II. PALD. Trauma Craneo Encefálico

29. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales Concusión: “ pérdida del estado de alerta que ocurre posterior a una contusión no penetrante, de duración variable y producido por una desactivación del SARA”. Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

30. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales Contusión: “ Es el impacto que en el cerebro ocasiona un golpe directo un contragolpe ò fuerzas de aceleración-desaceleración. La pérdida de consciencia después de la contusión es duradera y va de horas a días ò semanas la lesión puede ir desde un mínimo déficit hasta coma irreversible”. Trauma Craneo Encefálico

31. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales * Contusión: Pueden ocurrir directamente bajo el sitio de impacto, ò en el lado opuesto (contragolpe). • Usualmente hemorrágicas y circundando por edema • Signos clínicos dependientes del área de lesión. • El 60% de los pacientes con contusión cerebral presentan crisis convulsivas durante ò posteriores al evento traumático. Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

32. Lesiones focales • Hematoma epidural: • Acumulación de sangre entre la lámina interna del Cráneo y la duramadre. • Se asocia el 80% a las lesiones de la arteria meníngea media . • Intervalo lúcido posterior a una pérdida del estado de alerta. Trauma Craneo Encefálico

33. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales • Hematoma epidural: • Raro en los ancianos, lo cual se debe tal vez a la inserción tan cercana de la duramadre en el periostio de la lámina interna. • Más de 9mm de desviación de la línea media tienen un 100% mortalidad. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

34. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales • Hematoma subdural: • Acumulación de sangre bajo la duramadre, superpuesta a la aracnoides y al Encéfalo. • Los HSD agudos comienzan a producir síntomas al cabo de 24 hrs de ocurrido el trauma. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

35. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales • Hematoma subdural: • Frecuente en ancianos y alcohólicos, en virtud que las venas conectoras se ramifican a mayor distancia y se desgarran con mayor facilidad. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

36. Hemorragia subaracnoidea • Es la única hemorragia intracraneana que no es focal. • Vasoespasmo, intento homeostático. • Cefalea intensa y deterioro rápido del NDC. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

37. Hemorragia intraparenquimatosa “ La contusión, combinada con la hemorragia del parénquima, origina una lesión ocupativa en expansión que es muy lesiva cuando afecta al lóbulo temporal anterior, por cuanto puede presentarse herniación del uncus sin un aumento de la PIC” Trauma Craneo Encefálico

38. Trauma Encéfalo Craneal Daño axonal difuso • El DAD es un desgarro o corte de las fibras nerviosas que se produce al momento del impacto. • Coma profundo mayor de 6 horas. • La pérdida de la consciencia se debe a la alteración del SARA ocasionada por la rotación de los hemisferios cerebrales en el tallo encefálico. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

39. Trauma Encéfalo Craneal Daño axonal difuso • El sitio y el grado de lesión axonal están determinados por la dirección, magnitud y duración de la fuerza angular aplicada a la cabeza. • Sobrevivientes con pobre pronóstico neurológico. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

40. Trauma Encéfalo Craneal “ El coma prolongado antecede a la muerte en casi 33% de los casos de TEC, y conlleva un mal pronóstico neurológico en los sobrevivientes” Trauma Craneo Encefálico

41. Trauma Encéfalo Craneal Sintomatología HSD • Cefalea. • Hemiparesia unilateral/Hemiplejía. • Fiebre. • Midriasis. • Posibles SyS de incremento de la PIC. MIT CRM. Trauma Craneo Encefálico

42. Trauma Encéfalo Craneal Sintomatología HED • Cefalea intensa. • Vómito. • Hemiparesia/Hemiplejía. • alteración del NDC. • Distensión vesical. • Crisis Jacksonianas. • Midriasis con fijación pupilar. Trauma Craneo Encefálico

43. Trauma Encéfalo Craneal Sintomatología HIP • TEC reciente. • Mareo. • Convulsiones. • Disfunciones en nervios cerebrales. • Triada de Cushing. • Flexión ò extensiòn anormal. MIT CRM. Trauma Craneo Encefálico

44. Hipertensión Intracraneana “ La Hipertensión representa el esfuerzo del Encéfalo por mantener la PPC. La hipotensión raras veces se debe a TEC excepto como un suceso terminal con colapso medular” Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

45. “ La hipotensión en el sujeto con TEC grave altera en grado considerable la función neurológica”. Trauma Craneo Encefálico

46. Hipertensión Intracraneana “ La hipercarbia moderada puede ocasionar una vasodilatación cerebral intensa y culminar en Hipertensión intracraneal con mayor deterioro de la ventilación”. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

47. Hipertensión Intracraneana “La oxigenación y la ventilación adecuadas son esenciales en el sujeto con traumatismo craneoencefálico, puesto que la hipoxia y la hipercarbia pueden hacer que una lesión cerebral reversible se torne irreversible”. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico

48. Hipertensión Intracraneana Signos de alerta de un posible incremento de la PIC o de inminente herniación • Disminución de ECG de dos puntos o más • Pupílas poco reactivas o fijas • Inicio de hemiplegia o hemiparesia • Presencia de triada de Cushing Trauma Craneo Encefálico

49. Primeros Indicadores de Incremento de la PIC • Alteración del nivel de consciencia • Vómito en proyectil • Aletraciones pupilares • Triada de Cushing Hipertensión Arterial Bradicardia Transtornos respiratorios Trauma Craneo Encefálico

50. Trauma Encéfalo Craneal Incremento de la PIC Nivel Uno (Diencéfalo) • Posición de decorticación * Flexión de las Extremidades superiores. * Extensión del torso y piernas. • Pupilas Dm 4-6 mm y reactivas. • Respiración de Cheyne Stokes. • Triada de Cushing. 1 Trauma Craneo Encefálico