1 / 55

Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia

Presentasi Kasus 2 poliklinik. Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia. Kaulana Kaulan Pembimbing : dr. Rivan Danuaji , M. Kes, Sp. S. I. IDENTITAS. Nama : Ny. S Umur : 38 tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : ibu rumah tangga Agama : Islam

wolfe
Download Presentation

Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Presentasi Kasus 2 poliklinik Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia Kaulana Kaulan Pembimbing : dr. Rivan Danuaji, M. Kes, Sp. S

  2. I. IDENTITAS • Nama : Ny. S • Umur : 38 tahun • Jenis kelamin: perempuan • Pekerjaan : ibu rumah tangga • Agama : Islam • Alamat : Canden Sukoharjo Jawa Tengah • Tgl MRS : 30 Mei 2014 jam 10.50 WIB • Tgl pemeriksaan : 30 Mei 2014 jam 17.00 WIB • No CM : 01254833

  3. II. ANAMNESA A. KeluhanUtama : NyeriKepala Kronik • Keluhan yang menyertai : Mual, muntah

  4. Satu setengah tahun yang lalu • Penderita mengeluh nyeri kepala, hilang timbul sejak satu setengah tahun yang lalu. • Nyeri kepala di bagian belakang kepala. • Nyeri kepala tidak berpindah-pindah, penderita merasakan nyeri kepala seperti dipukul. • Nyeri kepala dirasakan memberat sewaktu aktifitas. Berkurang bila istirahat. • Nyeri kepala berlangsung sekitar 6 jam. • Didapatkan adanya mual dan muntah saat terjadinya nyeri kepala.

  5. Penderita tidak mengeluh pandangan kabur. • Tidak melihat dobel. • Penderita tidak mengeluh adanya penurunan tajam pendengaran. • Penderita tidak mengeluh telinganya berdenging. • Penderita tidak mengeluhkan adanya gangguan dalam pembauan. • Tidak di dapatkan adanya kelemahan anggota gerak sesisi

  6. Tiga minggu yang lalu • Pasien melahirkan anak kelima nya di RS Karanganyar. • Pasien melahirkan secara sectio cesaria dikarenakan saat itu pasien demam, sehingga menyebabkan denyut jantung bayi terlalu cepat. • Setelah itu pasien istirahat di rumah selama dua hari. Selama 2 hari itu pasien semakin sering mengeluh nyeri kepala. Karena tidak kunjung membaik, maka oleh keluarga penderita dibawa ke RS dr. moewardi.

  7. Pasien dirawat di RSDM selama 10 hari dan sudah di CT Scan kepala dengan hasil bacaan masih dalam batas normal. Kemudian pasien diperbolehkan pulang. Setelah dirumah, pasien mengeluh nyeri kepala lagi dngan disertai mual dan muntah. Kemudian oleh keluarga, penderita dibawa ke RS dr. moewardi. • Penderita mengeluh badannya sedikit demam sejak 10 hari SMRS, pelo tidak ada. • Riwayat kejang , penurunan kesadaran , penurunan berat badan tidak didapatkan. • Penderita tidak mempunyai riwayat trauma kepala.

  8. Buang air kecil dan buang air besar normal. Penderita tidak merot. Penderita masih bisa makan minum, tidak tersedak, tidak ada gangguan menelan. Penderita masih bisa membedakan rasa asam, asin, manis, dan pahit. • Tidak memiliki kebiasaan minum alkohol. • Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi / KB. • Penderita tidak mengeluh batuk pilek atau sakit gigi. • Penderita tidak memiliki benjolan yang tidak normal di leher, dada, maupun ketiak. • Dalam keluarga, hanya penderita yang mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat pernah mendapat terapi radiasi.

  9. E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Riwayat trauma kepala : tidak ada • Riwayat penggunaan kontrasepsi pil : tidak ada • Riwayat nyeri kepala saat mau datang bulan : tidak ada • Riwayat demam : ada • Riwayat stroke : tidak ada

  10. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Riwayat tumor : tidak ada • Riwayat batuk lama : tidak ada • Riwayat peny. yang sama : tidak ada

  11. KEADAAN SOSIAL EKONOMI • Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 5 orang anak, berobat dengan fasilitas bpjs RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI • Keadaan gizi : kesan cukup • Riwayat konsumsi obat : (-)

  12. III.PEMERIKSAAN FISIK • STATUS INTERNA • Kesan Umum : Kesadaran komposmentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 130/90 mmHg nadi : 80 kali/menit respirasi : 18 kali/menit suhu : 36,6o C VAS : 7 McGill : 56

  13. 3. Kepala dan Leher • Kepala : dalam batas normal • Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat, bruit (-) 4. Jantung • Inspeksi : iktus kordis tidak tampak • Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat • Perkusi : kesan normal • Auskultasi : BJ I-II, regular, isi cukup

  14. Paru • Inspeksi : pengembangan simetris • Palpasi : fremitus raba simetris • Perkusi : sonor/sonor • Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) • Abdomen • Inspeksi : cembung, vena tidak tampak • Palpasi : supel, hepar, lien tak teraba • Perkusi : timpani • Auskultasi : bising usus menurun

  15. STATUS PSIKIATRI • Emosi : dbn • Proses berpikir : dbn • Kecerdasan : dbn • Perhatian : dbn

  16. STATUS NEUROLOGIS • Kesan Umum dan Fungsi Luhur • Kepala: dbn • Kesadaran/GCS: composmentis / E4V5M6 • Bahasa : dbn c. Cara berbicara : dbn d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : (-) agnosia visual : (-) e. Fungsi psikomotorik : dbn

  17. 2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak • Kaku Kuduk : (-) • Tanda Brudzinki I : (-) • Tanda Brudzinki II : (-) • Tanda Brudzinki III : (-) • Tanda Brudzinki IV : (-) • Lasegue : (-) • Tanda Kernig : (-)

  18. 3. Kolumna Vertebralis • Kelainan Bentuk : (-) • Nyeri Tekan/Ketok Lokal : dbn • Tanda Patrick : dbn • Tanda Kontra Patrick : dbn • Gerakan Vertebra Cervical : dbn • Gerakan Tubuh : dbn

  19. 4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius • KananKiri • Anosmia (-)(-) • Parosmia (-)(-) • Halusinasi (-)(-) • Nervus Optikus • KananKiri • Visus >3/60>1/60 • Kacamata (-) (-) • Lapang Pandang dbn tde • Warna dbntde • Funduskopi dbn tde

  20. Nervus III, IV, V Kanan Kiri • Celah mata simetris simetris • Posisi bola mata tengah tengah • Gerak bola mata dbndbn • Pupil: Ukuran 3mm 3mm • Bentuk bulat bulat • R. Cahaya langsung (+)(+) • R. Cahaya tak langsung (+)(+) • Konvergensi dbn • Akomodasi dbn

  21. d. Nervus V • KananKiri • Sensorik I dbndbn • Sensorik II dbndbn • Sensorik III dbndbn • Otot kunyah dbndbn • Reflek Masseter (-) • Reflek Kornea (+) (+) • Sensorik Lidah dbndbn

  22. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak • KananKiriKanan Kiri • Otot dahi simetris simetris • Tinggi alis simetris simetris • Sudut mata simetris simetris • Sudut mulut simetrissimetris • Nasolabial simetrissimetris • Memejamkan mata simetris • Meringis simetris • Sekresi air mata dbn • Pengecap lidah dbn

  23. f. Nervus VIII • KananKiri • Pendengaran dbndbn • Hiperakusis dbndbn • Vertigo (-) • Nistagmus (-)

  24. g. Nervus IX dan X KananKiri • Reflek muntah positifpositif • Pengecapan dbndbn • Posisi uvula dbn • Arkus faring dbn • Menelan dbn • Bersuara dbn • Fenomena vernet rideau dbn

  25. Nervus XI • KananKiri • Bentuk Otot dbn dbn • Angkat bahu dbn dbn • Berpaling dbn dbn

  26. Nervus XII • KananKiri • Atrofi lidah dbndbn • Kekuatan dbn dbn • Posisi diam dbn • Posisi dijulurkan dbn

  27. 5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas • Kanan Kiri • a. Gerakan Abnormal : dbndbn • b. Uji Jari-jari Tangan : dbndbn • c. Uji Jari-Hidung : dbndbn • d. Uji Pronasi dan Supinasi : dbndbn • e. Uji hidung-jari-hidung : dbndbn • f. Tapping jari-jari tangan : dbndbn • Uji Tumit-lutut : dbndbn • h. Tapping jari-jari kaki : dbndbn • i. Cara berjalan : dbn • j. Uji Romberg : dbn

  28. 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Tangan Tungkai KananKiriKananKiri a. Rasa Eksteroseptik • Rasa nyeri superficial dbndbndbndbn • Rasa suhu dbndbndbn dbn • Rasa raba ringan dbndbn dbndbn

  29. Tangan Tungkai KananKiriKananKiri b. Rasa Proprioseptik • Rasa getardbn dbn dbndbn • Rasa tekandbndbndbndbn • Rasa nyeritekandbndbndbndbn • Rasa gerak dan posisi dbndbndbndbn

  30. c. Rasa Kortikal kanan kiri • Stereognosis dbndbn • Barognosis dbndbn • Pengenalan 2 titik dbndbn

  31. 7. Pemeriksaan Sistem Otonom • a. Miksi : dbn • b. Defekasi : dbn • c. Salivasi : dbn • d. Sekresi Keringat : dbn

  32. 8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek a. Lengan Atas Bawah TanganKanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri • Pertumbuhan N N N N N N • Tonus NNN NNN • Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 • Reflek Fisiologis Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 • Reflek Patologis Hoffman (-) (-) Tromer(-) (-)

  33. b. Tungkai • Atas Bawah Kaki • KananKiriKananKiriKananKiri • Pertumbuhan N N N N N N • Tonus NNNN N N • Kekuatan • Fleksi 5 5 5 5 5 5 • Ekstensi 5 5 5 5 5 5 • Klonus • Lutut (-) (-) • Kaki (-) (-)

  34. c. Refleks KananKiri • Refleks Patela +2+2 • RefleksAchiles +2+2 • RefleksBabinski (-) (-) • RefleksChaddok(-) (-) • Refleks Openheim (-) (-) • Refleks Gordon (-) (-) • Refleks Schaefer (-) (-) • Refleks Mendel B (-) (-) • Refleks Rosolimo (-) (-) • Refleks Dinding Perut (-) (-)

  35. Reflek Primitif • Reflek Memegang (-) • Reflek Snout (-) • Reflek Menghisap (-) • Reflek Palmo Mental (-)

  36. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN Foto thorax • CTR 50%, tak tampak infiltrat di edua lapangan paru, corakan bronkovaskular normal, sudut costophrenicus kanan kiri tajam, diafragma kanan dan kiri normal, trakea di engah, sisterna tulang baik Kesan : cor dan pulmo tidak ada kelainan

  37. CT Scan Kepala Kontras ( 24 Mei 2014 di RSDM) • calvaria intake • cranioserebral space dalam batas normal • sulcus dan girus tidak tampak kelainan • tidak terdapat lesi hipodense, hiperdense pada brain parenkim. Pada post kontras tidak dijumpai adanya kontras enhancement • midline shift tidak dijumpai • orbita, dan sinus paranasal, os sphenoid dan os mastoid dextra dan sinistra tidak didapatkan kelainan • pons, cerebellum, cerebellum pontine angle tidak didapatkan kelainan kesan : gambaran MSCT kontras tidak ditemukan kelainan

  38. EKG jantung ( tanggal 30 Mei 2014 ) : irama sinus 80x/menit

  39. V. RESUME Resume Anamnesis • Nyeri kepala kronik • Mual • Muntah • Nyeri kepala seperti dipukul • Nyeri kepala tidak berpindah-pindah • Nyeri kepala memberat sewaktu aktivitas • Nyeri kepala berkurang bila istirahat • Nyeri kepala berlangsung selama 6 jam

  40. Resume PemeriksaanFisik STATUS INTERNA • 1. KesanUmum : kesadaran compos mentis, gizicukup • 2. Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg RR : 18 x/menit Nadi : 80 x/menit T : 36,6°C VAS: 7 McGill: PRI: 56 PPI:3 STATUS NEUROLOGIS • 1. Kesadaran : GCS E4V5M6 • 2. Fungsi luhur : dbn • 3. Cara bicara :dbn • 4. Fungsi sensoris : dbn • 5. Fungsi motorik : dbn • 6. Nervi craniales : dbn

  41. Resume Pemeriksaan Fisik STATUS NEUROLOGIS • 7. reflek fisiologis : +2 • 8 Reflek patologis :- • 9. Reflek batang otak: dalam batas normal

  42. Resume Pemeriksaan Penunjang • Foto thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal • EKG jantung : irama sinus 80 x/menit • Laboratorium: dbn • Ct6 Scan Kepala Polos: tidak ditemukan kelainan

  43. VI. DIAGNOSIS DIAGNOSIS NEUROLOGIS • Diagnosis Klinis : cephalgia kronik, nausea, vomit • Diagnosis Topis : Greater Occipital Nerve • Diagnosis Etiologis: susp Greater Occipital Neralgia DD Cervicogenic neuralgia

  44. VIII. PENATALAKSANAAN ● Medikamentosa • IVFD NaCl 20 tetes / menit • Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam • Inj. Metochlopramide 10mg jika muntah • Inj. Ketorolac 30mg/12jam Pasien dirawat selama 3 hari di bangsal, selama dirawat nyeri kepala mulai berkurang dan pasien dipulangkan.

  45. KONTROL POLI 6 JUNI 2014

  46. KONSULTASI / RAWAT BERSAMA • Obsgyn monitoring post partum

  47. Plan • EEG • Rehab medik • Roentgent cervical

  48. PROGNOSIS • Ad vitam : dubia ad bonam • Ad sanam : dubia ada bonam • Ad fungsionam: dubia ad bonam

More Related