护理文件的书写要求

1. 护理文件的书写要求

2. 护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单。护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单。

3. 病历重要性： ① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用； ② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。

4. 书写基本规范： 1. 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3. 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5. 4. 应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内前上修改者的姓名和时间。 记（黄×× 2002-01-11） 如：纪 录

6. 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。 4. 应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。

7. （一）体温单 为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。

8. 1. 体温单的规格、内容要求： 人工记录 2.记录方式 电脑记录

9. （二）医嘱单 医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。

10. 1. 内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。

11. 长 期 医 嘱 2. 医 嘱 的 种 类 临 时 医 嘱

12. 长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。 电脑录入 手写 医 嘱

13. 电 脑 人 工 执 行 方 法

14. 人 工 执 行 记事牌 中心药房 执行治疗 治疗单 服药单 护士转抄

15. 停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。 T.i.d # 如: 维生素C片 0.1×2 20/12

16. 护士站 电脑执行 中心药房 记事单 治 疗 单 服 药 单

17. 临时医嘱：为24小时以内的医嘱。 电脑录入 手写 医 嘱

18. 电 脑 人 工 执 行 方 法

19. 记事牌 执行后打红√ 人 工 执 行 中心药房 执行治疗 注射单 调拨单 护士转抄

20. 电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。 （三）护理记录单 一般患者护理记录单 包括 危重患者护理记录单

21. 一般患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。

22. 要求： （1）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm （2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。

23. （3）首次记录应在患者入院8小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应应由当班护士当班完成。（3）首次记录应在患者入院8小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应应由当班护士当班完成。 （4）一级护理的患者每周记录2次，二级以下护理的患者每周记录1次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1～3天，病情变化时随时记录。

24. （5）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。（5）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。 （6）记录后护士及时签全名。 （7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。

25. 危重患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。

26. 要求： （1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录。 （2）日期、时间用阿拉伯数字表示 （3）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数。

27. （4）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。12小时小结、24小时总结用红墨水笔双线标识。（4）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。12小时小结、24小时总结用红墨水笔双线标识。

28. （5）病情观察情况、护理措施和效果 应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。 （6）对特别护理患者应当根据病情变化每班随时记录，每天至少记4次；病危患者应当根据病情变化随时书写病情记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者至少2天记录一次。

29. （四）手术护理记录 指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。

30. （五）其他护理文件 生命征记录单、出入量记录单，为“危重患者护理记录单”派生出来的单项目记录单，使用于非危重患者医嘱要求的单项指标观察记录。记录方法不变。

31. 住院病历的 保管和管理

32. 1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。 2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存。

33. 3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。 ① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。 ② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。

34. ③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。 ④ 患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印。