Patient suspect de méningite bactérienne, Quelle place pour l’imagerie cérébrale?

1. Docteur Hugues Melliez CHTourcoing XVIème Journée Régionale de Pathologie Infectieuse 20 octobre 2009 Patient suspect de méningite bactérienne,Quelle place pour l’imagerie cérébrale?

2. Scanner avant ponction lombaire • Pratique fréquente • Tendance à retarder l’antibiothérapie (p=0,09)1: • 3,8 heures après l’admission si scanner avant PL • 2,9 heures après l’admission en l’absence de scanner (recommandations : antibiothérapie au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure) 1. Hasbun et al. Computed Tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. New Engl J Med 2001; 345;24:1727-33.

3. Urgence de l’antibiothérapie • Analyse rétrospective multivariée 1 • 119 adultes présentant une méningite bactérienne • Délai supérieur à 6 heures après présentation aux urgences • Risque de décès multiplié par 8,4 (95%IC: 1,7-40,9) 1. Proulx et al. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from acute bacterial meningitis. QJM 2005;98:291-298.

4. Pourquoi demander un scanner avant une PL? • Risque théorique d’engagement cérébral par déséquilibre de pression

6. Engagements cérébraux au cours d’une méningite bactérienne (indépendamment de la PL)* : • Incidence = 5% • Mortalité = 56% • Engagements cérébraux après PL pour méningite bactérienne : • Controverse • Publications : • Cas cliniques isolés (enfants et adultes) • Séries (enfants) *Joffe. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. J Intens Care Med. 2007;22:194-207

7. Etude rétrospective • 445 enfants présentant une méningite bactérienne • Moyenne d’âge: 2 ans • 21 épisodes d’engagement chez 19 enfants • 12 épisodes dans les 12 H: • OR=32,6 (95%CI:8,5-117,3) • 8 épisodes dans les 3 H après PL: • Avant la PL: • 3 enfants: pas de réponse à la douleur • 2 enfants: signes de localisation neurologiques • 1 enfant: posture de décérébration • 14 scanners faits au moment de l’engagement • 5 scanners normaux

8. Rennick et al. Cerebral herniation during bacterial meningitis in children. Br Med J. 1993;328:21-28.

9. Risque cependant minime même en présence d’une lésion intra-crânienne exerçant un effet de masse : • Analyse rétrospective de 94 patients présentant un ou des abcès cérébraux1 • 55 ont eu une PL (non indiquée) • Effet de masse constaté chez 65% des patients • 1 décès lié à un engagement 6 heures après la PL (relation de cause à effet ?) 1. Tattevin et al. Bacterial Brain Abscesses: A Retrospective Study of 94 Patients Admitted to an Intensive Care Unit (1980 to 1999). Am J Med.2003;115:143-6.

10. Quels sont les facteurs devant faire redouter la possibilité d’un engagement? • Signes d’engagement eux-mêmes (contre-indiquent la PL indépendamment du scanner) : • Mydriase unilatérale • Hoquet • Enroulement • Instabilité hémodynamique • Troubles du rythme ventilatoire • Quels facteurs prédictifs ? • 2 études

11. Première étude : • Analyse de 75 cas de méningites à pneumocoques* • Tous ont eu un scanner • Recherche d’une corrélation entre : • Certaines caractéristiques cliniques : • Signes focaux • Crises convulsives<24H • Glasgow<=12 • Et certaines anomalies au scanner: • Œdème cérébral (17 patients) • Hydrocéphalie (8 patients) • Infarctus (4 patients) *Kastenbauer et al. Cranial CT before lumbar puncture in suspected meningitis. N Engl J Med. 2002;346:1248-1249.

13. Deuxième étude : • Etude prospective1 • 301 adultes suspects de méningite : • 235 ont eu un scanner avant la PL (décision laissée aux médecins urgentistes) • 56 patients : anomalies scannographiques • 11 patients : effet de masse : • 7 ont eu une PL sans engagement secondaire • 4 n’ont pas eu de PL: 2 ont engagé 1. Hasbun et al. ComputedTomography of the headbeforelumbarpuncture in adultswithsuspectedmeningitis. New Engl J Med 2001; 345;24:1727-33.

14. Eléments prédictifs d’anomalies au scanner (1) • Terrain : • Âge>60 ans • Immunodépression • ATCD : • maladies système nerveux central • Anamnèse : • convulsion dans la semaine précédant l’hospitalisation

15. Eléments prédictifs d’anomalies au scanner (2) • Signes cliniques à l’admission : • Troubles de conscience • Incapacité à répondre à 2 questions de suite • Exécuter 2 ordres simples de suite • Paralysie d’un nerf oculomoteur • Anomalies du champ visuel • Paralysie faciale • Parésie d’un membre • Aphasie

16. Absence de ces éléments (terrain, ATCD, anamnèse, signes cliniques à l’admission) chez 96 patients • Scanner normal chez 93 patients • Soit une valeur prédictive négative=97% • 96 patients : soit seulement 41% de l’ensemble des patients => tous ces critères ne semblent pas pertinents ils ne doivent pas tous faire réaliser un scanner avant PL (risque important de scanners inutiles)

17. Limites de ces études : • Recherche d’une corrélation entre des éléments cliniques et des anomalies au scanner • Puis extrapolation au risque d’engagement • Reflet imparfait de « la situation réelle » des patients suspects de méningite bactérienne : • Première étude très ciblée: • méningites bactériennes confirmées (pneumocoque) • Deuxième pas assez ciblée: • suspicion de méningite (au final: 5 patients/301 avec méningite bactérienne confirmée)

18. Certains facteurs prédictifs d’engagement se dégagent quand même (consensus 2008): • Signes de localisation neurologiques • Crises convulsives • Récentes ou en cours • Focales (enfants et adultes) ou généralisées (adultes) • Troubles de la vigilance: • Pas de données épidémiologiques solides • La plupart des patients ayant eu un engagement après PL : troubles de conscience significatifs => proposition de fixer le seuil à 11 (Glasgow) (pour ne pas inclure les confusions mentales)

19. Conclusion • Scanner avant PL : pratique trop fréquente • Tend à retarder l’antibiothérapie • Impact potentiel sur la mortalité • Risque d’engagement après PL minime même en cas d’effet de masse • Indications du scanner avant PL limitées à : (consensus 2008) • Signes de localisation • Glasgow<=11 • Crise épileptique récente • Dans ce cas antibiothérapie probabiliste débutée : • Après hémocultures • Avant scanner