Adolescentie en persoonlijkheidspathologie

Adolescentie en persoonlijkheidspathologie Dineke Feenstra GGz Breburg 17 juni 2010

PS bij adolescenten?! • Diagnose van PS bij adolescenten wordt zeer weinig gesteld: • Slechts 2% van de kinderen jeugdpsychiaters stelt effectief een diagnose op as 2 • 65% meent dat de diagnose niet voor de leeftijd van 18 jaar mag gesteld worden • Van de laatste 20 aanmeldingen bij de Viersprong, kreeg geen enkele adolescent een diagnose van een PS.

PS bij adolescenten?! • Waarom niet (o.a. Freeman & Reinecke, 2007)? • Idee is dat PS enkel mag worden vastgesteld bij mensen ouder dan 18 jaar • Adolescentie is stormachtige fase, trekken van PS horen bij deze fase • Angst voor stigmatisering of creëren van probleemidentiteit • Geloof in spontaan herstel van problemen of minstens (grotere) flexibiliteit van adolescente persoonlijkheid

PS bij adolescenten?! • DSM-IV-TR (2000, p. 687): PS in de kindertijd en adolescentie mogen gesteld worden • Wees voorzichtig • Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as 1 stoornissen of ontwikkelingsfenomenen • Het volstaat dat er gedurende één jaar aan de criteria van de PS voldaan werd • Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)

Prevalentie van PS bij adolescenten • Algemene populatie (Children in the Community studie): • Prevalentie op 14 jaar: 14.6% 16 jaar: 12.7% 22 jaar: 13.9% 33 jaar: 12.7% • Cumulatieve prevalentie: 28.2% • Klinische populatie (TRAP-studie): • 40,5% van de aangemelde adolescenten lijdt aan een PS (22,6% Cluster B; 14,4% Cluster C)

PS = ernstige psychopathologie • De diagnose zegt iets over de ernst van de problematiek. Een adolescent met een PS heeft meer kans op: • Suïcidegedachten en -pogingen (Westen et al., 2003; Braun-Scharm, 1996) • Problemen op school en minder vrienden (Westen en al., 2003) • Gedragsproblemen en moeilijkheden op school (Johnson et al., 2005) • Alcoholmisbruik, drugsgebruik en roken (Serman et al., 2002) • Meer seksuele partners en onveilig seksueel gedrag (Lavan & Johnson, 2002) • Gewelddaden (aanrandingen, inbraak, starten van gevechten, bedreigingen) • Crisisopnames en medicatiegebruik (Kasen et al., 2007)

PS = hoge lijdenslast (Feenstra et al., in prep)

PS = dure aandoening (Feenstra et al., in prep) • Een adolescent met een PS kost de maatschappij 14344 euro! • Dat is 3218 euro meer dan een volwassene met een PS (zie Soeteman et al., 2007) • Met name directe medische kosten zijn hoog bij adolescenten, bijna dubbel zo hoog als bij volwassenen

PS = chronische aandoening • De diagnose heeft een voorspellende waarde. Een adolescent met PS heeft als volwassene meer kans op: • falen op school (Johnson et al., 2005) • negatieve affecten, lijden, minder sociale steun, meer geldproblemen en meer gezondheidsproblemen (Chen et al., 2006) • problematische contacten, minder goed in je vel voelen en meer tegenslagen (Chen et al., 2006) • conflicten met andere gezinsleden (Johnson et al., 2004) • depressie (Daley et al., 1999) • inter-persoonlijke moeilijkheden en stress (Daley et al., 2006) • problematische partnerrelaties (Daley et al., 2000) • angst-, stemmings- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson et al., 1999) • drugsmisbruik, meer crisisopnames (Levy et al., 1999)

Stabiliteit van PS • Specifieke diagnoses van PS zijn slechts matig stabiel. • Doorgaans neemt de ernst af na verloop van tijd (Johnson et al., 2000) • Toch voldoet na twee jaar nog steeds 3/4e van de adolescenten met een PS aan de criteria van een PS (Chanen et al., 2004) • Er zijn qua stabiliteit nauwelijks verschillen tussen adolescentie, jong-volwassenheid en midden-volwassenheid (Lenzenweger, 1997)

PS ≠ ‘normale adolescentie’ • Natuurlijk: persoonlijkheidspathologie is dimensioneel (meer-minder) • Toch: alle criteria van BPS discrimineren tussen een groep BPS-adolescenten en een groep gezonde adolescenten (Becker et al., 2002) (en dan met name ‘identiteitsverstoring’)

Zijn PS bij adolescenten en volwassenen identiek? • Prevalentie van specifieke categorieën PS is ten dele leeftijdbepaald • Vermijdende, borderline, OC en depressieve PS nemen toe vanaf jong-volwassenheid • Afhankelijke PS piekt op jong-volwassenheid en neemt dan weer af • Narcistische en schizotypale PS nemen af vanaf jong-volwassenheid • De uitingsvorm van een PS is ten dele leeftijdsbepaald • Impulsiviteit en affectdysregulatie staan erg voorop bij adolescenten • Zelfverwonding en suïcidepogingen kennen hoogtepunt tussen 16 en 18 jaar • 90% van de zelfverwonding gebeurt in de adolescentie • PS in de adolescentie zijn diffuser dan bij volwassenen • Meer kenmerken van verschillende PS • Vaker verspringen van categoriale diagnose

Adolescentie en PS • Verschillende veranderingen: • biologisch • cognitief • emotioneel • sociaal

Adolescentie en PS • Deze veranderingen zorgen voor nieuwe taken: • Vormgeven van relaties met gezinsleden • Zorg dragen voor gezondheid en uiterlijk • Vrije tijd zinnig besteden • Intimiteit en seksualiteit • Participeren in onderwijs of werk • Contacten met vrienden • Omgaan met autoriteit • Deze veranderingen hebben ook effect op de omgeving van de adolescent

Adolescentie en PS • Ontwikkelingstaken komen te vroeg • Er is een opeenstapeling van ontwikkelingstaken • Er is geen veilige haven • Ontwikkelingstaken interfereren met kwetsbare persoonlijkheidstrekken • Familiepatronen raken verstard

Samengevat • Wat weten we ‘zeker’? • Adolescenten kunnen lijden aan persoonlijkheids-pathologie • DSM-IV laat classificeren toe • Prevalentie komt +/- overeen met prevalentie bij volwassenen • Diagnose lijkt valide (ernstig, negatieve prognose, te onderscheiden van normale ontwikkelingsfenomenen, etc) • Stabiliteit van algemene PS is redelijk (vgl. volwassen diagnose)

Samengevat • Waar zijn we niet zo zeker van? • Dat de volwassen criteria voor deze PS de beste zijn om PS in de adolescentie vast te stellen • Dat de manier waarop deze criteria ‘geoperationaliseerd’ worden (vb SCID-II) de beste manier is in deze leeftijdsfase

Samengevat • Wat denken we? • PS vormen chronische aandoeningen, waarvan de expressie doorheen de levensloop kan variëren en die nu eens boven, dan weer onder de ‘categoriale drempel’ zitten • Een categoriale diagnostiek onderwaardeert de ernstdimensie: mogelijk zijn ernstige PS een stuk stabieler • DSM 5 zal deze ernstdimensie herwaarderen • Levels of self functioning: identity integration, integrity of self-concept, self-directedness • Levels of interpersonal functioning: empathy, intimacy and cooperativeness, complexity and integration of representations of others

Van diagnose naar behandeling: diagnostische formulering • Diagnose dient geïndividualiseerd en geconcretiseerd te worden • Voorkomt stigmatisering en bevordert mentaliseren • Diagnose dient dynamisch te zijn met accent op veranderbaarheid • Werkt motiverend • Diagnose dient contextueel en ontwikkelings-sensitief te zijn • Verbreedt de diagnose tot het systeem • Plaatst de diagnose binnen ontwikkelingscontext

Doel: dynamische diagnostische formulering • Ontwikkelen van een diagnostische formulering die de interactie tussen • Persoonlijkheidspathologie • Symptomatologie • Ontwikkelingsantecedenten • Actuele ontwikkelingscontext • Omgevingsreacties • Op een begrijpelijke en dynamische manier formuleert • Met aanknopingspunten voor de behandeling • Zodat ze motiverend werkt voor jongere en gezin

Illustratie diagnostische formulering: casus De casusinformatie is vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten

Diagnostische formulering • Persoonlijkheidspathologie • Korte formulering van centrale persoonlijkheidspatronen • I.t.v. mental states, schema’s, defensiemechanismen etc

Diagnostische formulering 2. Symptomatologie • Persoonlijkheidspatronen dynamisch linken aan voornaamste symptomen om ‘persoonlijkheidsstoornis’ inzichtelijk te maken

Diagnostische formulering 3. Ontwikkelingsantecedenten • Korte link tussen patronen/mental states en ontwikkelingsgeschiedenis • Let op voor het suggereren van een te eenvoudig causaal verband

Diagnostische formulering 4. Ontwikkelingscontext • Hoe interageren de (maladaptieve) persoonlijkheidstrekken met de ontwikkelingstaken in de adolescentie?

Diagnostische formulering 5. Interactie met de omgeving • Link met betekenis van problemen voor (bijvoorbeeld) ouders, hun reactie erop en de betekenis daarvan voor jongere

Diagnostische formulering 6. Identificeren van behandeldoelen en valkuilen • Welke doelen volgen uit deze analyse? Met welke valkuilen moet de behandeling rekening houden? Hoe hierop anticiperen?

Waarom wel diagnose stellen (kans)? • Omdat de diagnose de behandeling informeert! • Het geeft erkenning voor groot lijden van jongere en gezin • Het waarschuwt: dit wordt een lange en moeilijke behandeling zonder snel resultaat • Het waarschuwt: deze jongere is niet in staat om ‘uit zichzelf’ een constructieve werkrelatie aan te gaan • Het gaat uit van problemen in motivatie en commitment • Het richt de aandacht op pathogenetische mechanismen die belangrijk blijken in deze doelgroep (vb mentaliseren)

Is de diagnose stigmatiserend (label)? • Een diagnose kan stigmatiserend werken (en anti-mentaliserend) • Andere diagnoses zijn natuurlijk ook stigmatiserend • Deze jongeren worden ook zonder diagnose gestigmatiseerd (‘aanstellen’, ‘manipuleren’, ‘rotkind’) • Het stigmatiserende van de diagnose PS hangt wellicht vooral samen met verkeerde opvattingen over behandelbaarheid (dus goede psycho-educatie is belangrijk!) • Anti-mentaliserende uitspraken moeten onderzocht worden (“ik heb borderline”)

Behandeling van PS bij adolescenten • Geen richtlijnen vanuit APA, ook in multidisciplinaire richtlijn geen verwijzing naar adolescenten • Geen evidence based programma’s voor de behandeling van PS bij adolescenten • Weinig uitgeschreven behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten • Weinig uitkomstonderzoek naar behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten

Wat is er wel voor adolescenten? • DGT voor adolescenten: • Vooral gericht op suïcidale jongeren met BPS-trekken • Enkele niet-gerandomiseerde studies (Rathus et al., 2002) • Toepassing in Nederland (De Bascule, A’dam / Curium Oegstgeest), trainingsboek • Emotieregulatietraining (ERT, VERS) • Vaardigheidstraining, verwant aan DGT • (Mildere) BPS, fase-problematiek • Pilot studie (Schuppert et al., 2009) • Toepassing o.m. in Accare, trainingsboek

Wat is er wel voor adolescenten? • CAT voor adolescenten: • Gerandomiseerde studie (Chanen et al., 2008) • Ambulante behandeling • Gericht op jongeren met BPS trekken • Geen toepassing in Nederland • MBT voor adolescenten: • Bleiberg, 2001/2004 • MBKT, 2005 • MBT-A (Hutsebaut, 2009) • MBFT

Samengevat • Op het vlak van (evidence based) behandelmodellen voor adolescenten met PS staan we ‘nergens’ • Dat neemt niet weg dat er pogingen gedaan worden om evidence based volwassen modellen toe te passen bij adolescenten • Op dit moment staan we niet verder dan practice based aanwijzingen wat de verschillen met volwassen behandelmodellen betreft

De toekomst • Indeling in types wordt minder belangrijk • Indeling naar ernst van persoonlijkheidspathologie wordt belangrijker • Behandeling wellicht minder gericht op Cluster B versus C etc, maar op ernstig versus matige versus milde PS • Volwassen modellen gaan verder aangepast worden voor adolescenten en kinderen • Model-gebaseerde systeemtherapie wint aan belang

Literatuurlijst Bleiberg, E. (2001). Treating personality disorders in children and adolescents: A relational approach. New York: Guilford Press. Chanen, A.W., & McCutcheon, L.K. (2008). Personality disorder in adolescence: The diagnosis that dare not speak its name. Personality and Mental Health,2, 35-41. Crone, E. (2008). Het puberende brein. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker. Feenstra, D., & Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, 193-206. Freeman, A., & Reinecke, M.A. (2007). Personality disorders in childhood and adolescence. Hoboken: Wiley & Sons.

Literatuurlijst Hutsebaut, J. (2009). Mentaliseren in de adolescentie. Kinder & jeugd psychotherapie, 36, 34-51 Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. In E.H.M. Eurelings- Bontekoe, R. Verheul, & W.M. Snellen (red.). Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 539-562). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kernberg, P.F., Weiner, A.S., & Bardenstein, K.K. (2000). Personality disorders in children and adolescents. New York: Basic Books. Miller, A.L., Rathus, J.H., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press. Wit, J. de, Slot, W., & Aken, M. van (2007). Psychologie van de adolescentie. Baarn: HBuitgevers.

Contact • Website • www.vispd.nl • www.deviersprong.nl • Email • dineke.feenstra@deviersprong.nl

Adolescentie en persoonlijkheidspathologie