Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el p aciente c rítico

1. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Ilsy Amaranta Torres Enf Especialista en cuidado crítico Candidata al titulo de Esp en Sistemas de garantía de la calidad y auditoria en salud Clínica Shaio Sept 2012 A lo largo de mi experienciaprofesional he recibidohonorarioscomoconferencista en laboratoriosHospira

2. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico El paciente crítico se enfrenta a una situación que amenaza su vida. SIRS CHOQUE SDMO MUERTE

3. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Metas de manejo en el paciente crítico • Restaurar la carga energética en el menor tiempo posible • Control de la causa desencadenante • Soporte adecuado durante la etapa de recuperación

4. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Metas de manejo en el paciente Crítico:

5. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Resultado en el Paciente

6. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico En este proceso es necesario considerar a la sedación como una medida transversal para el logro de las metas planeadas Fase Crítica Fase recuperación y rehabilitación SEDACION

7. OBJETIVOS Sedación Clinicalpracticeguidelinesforsustained use of sedatives and analgesics in thecriticallyadult. CriticalCare Med.2002,Vol 30 No 1

8. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?

9. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico? Sedación óptima • Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of DexmedetomidineComparedWithMidazolam) StudyGroup. Dexmedetomidine vs midazolamforsedation of criticallyillpatients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499. • E. Wesley Ely, AyumiShintani, Brenda Truman, et al;Delirium as a Predictor of Mortality in MechanicallyVentilatedPatients in theIntensiveCareUnit. JAMA. 2004;291:1753-1762. • Nseir S, Makris D, Mathieu D, et al. Intensivecareunit-acquiredinfection as a sideeffect of sedation. CriticalCare 2010, 14:R30.

10. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico? Sedación inapropiada CriticalCare 2008, 12 (suppl3):s Kollef and Coworkers SedatiónAssesmentConference, M Ramsay

11. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico • Sobresedación/ Sedación Prolongada • Infrasedación Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico? Sedación inapropiada Tiempos de ventilación Mecánica Estancia en UCI Incidencia de delirium Morbimortalidad Costos Eventos de Seguimiento y control CriticalCare 2008, 12 (suppl3):s Kollef and Coworkers SedatiónAssesmentConference, M Ramsay

12. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico En la práctica . . . . . . Cómo lograr que la sedación mejore los desenlaces en el paciente crítico?

13. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Prácticas Seguras • Inclusión de todo el equipo de salud • Medición, monitoria y evaluación de la sedación y la analgesia • Sedación por objetivos • Protocolos de sedoanalgesia • Margen de seguridad de los sedantes disponibles en el mercado • Guías y Protocolos de sedación dirigidos por enfermería • Detección, prevención y manejo del delirium Protocolized and target-basedsedation and analgesia in theicu Curtis N, Sessler, SammyPedram. CrtCareClin 25 2009 489-513 Sangeeta Mehta et al: Current Sedation Practices Crit Care 2009 25: 471-488

14. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico 1 2 3 Sedación Objetiva Analgesia Efectiva Monitoreo del Delirium Propuesta de Manejo

15. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico 1 Sedación Objetiva Propuesta de Manejo

16. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION Estrategias para el manejo de la sedación • Guias y protocolosimplementadosporEnfermería • Switch temprano (Sedaciónprofunda a sedaciónconsciente) • ABC Trial (Awakening and breathing controlled trial) • Sedaciónporobjetivos

17. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION Guias y protocolosimplementadosporEnfermería

18. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

19. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION • Sedaciónporobjetivos

20. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION POR OBJETIVOS • Implementar una evaluación objetiva de la respuesta a la terapia de sedo - analgesia instaurada • Requiere el conocimiento, implementación y seguimiento de una escalas de sedación seleccionada para cumplir con el objetivo terapéutico • Permite la valoración individual y el reconocimiento de los cambios temporales de sedación, de acuerdo a la patologia y necesidades del paciente. • Facilita la aplicación de algoritmos de manejo de sedación Protocolized and target-basedsedation and analgesia in theicuCurtis N, Sessler, SammyPedram. CrtCareClin 25 2009 489-513

21. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Richmond Agitation-SedationScale (RASS) Estimulo Auditivo Estimulo Físico Sessler CN, et al. Am J RespirCrtCareMed 2002;166(10):1338-44

22. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION Switch temprano Sedaciónprofunda a sedaciónconsciente

23. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Switch Temprano SEDACION CONSCIENTE Los pacientes con sedaciónconscientegastaronmenosdíasen ventilaciónmecánica, tuvieronmenortiempo de estancia en UCI, además de los días de hospitalización en general y reportaronmenoresproblemaspsicológicosposteriores Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.

24. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION ABC Awakening and breathing controlled trial

25. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico PACIENTE EN SEDACION PROFUNDA SEDACION CONSCIENTE CHEQUEO SAT CHEQUEO SBT CADA 24 HORAS DOSIS SEDO/ANALGESIA 1/2 REALICE EL DESTETE/LIBERACION INICIE SAT SUSPENDA INFUSION SEDO/ANALGESIA REALICE EXTUBACION TOTAL SOPORTE VENTILATORIO Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.

26. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico ABC TRIAL PRUEBAS DE DESPERTAR DIARIO PRUEBAS DE RESPIRACION ESPONTANEA SAT Espontaneus awakening trial SBT Espontaneus breathing trial

27. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico 2 Analgesia Efectiva Propuesta de Manejo

28. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Dolor • > catecolaminas endógenas • Isquemia miocárdica • Hipercoagulabilidad • Estados hipermetabólicos • > Tiempo de VM • Deprivacióndel sueño • Delirium Problemas relacionados . Pharmacology of commonlyUsedAnalgesics and sedatives in theicuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Criticalcareclinics 2009. 431-449.

29. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Dolor Descartar dolor y Asegurar analgesia Evaluación objetiva mediante una escala de medición valida Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

30. MANEJO DEL DOLOR Implementación de Herramientas de Valoración Necesidades del Paciente Individualización de Las circunstancias clínicas Desarrollo de Medidas NO farmacológicas

31. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico 3 Monitoreo del Delirium Propuesta de Manejo

32. Riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses. Riesgo 2 veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la estadía hospitalaria. Riesgo 9 veces mayor de ser egresado con compromiso cognitivo y requerimiento de asistencia en actividades cotidianas Aumento de Riesgo de Eventos adversos Incremento de costos de hospitalización Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Presencia de Delirium Alteración de la cognición Que fluctua en el tiempo Acompañado de inatención y Pensamiento desorganizado Pratik. P pandharipande, Thimothy D Girard. CritCare 2008;12 (Suppl 3) :S3. Ely We, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatientsIntheintensivecareunit. JAMA 2004; 291:1753-1762

33. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Identificar Factores de Riesgo para la Aparición del Delirium Factores CONTROLABLES Factores NO CONTROLABLES • Edad • Comorbilidad • Enfermedad que obliga a su entrada a la UCI • Antecedente de uso de sustancias psicoactivas • Uso de Benzodiacepinas • Sobre-sedación • Altas dosis de opiáceos • Sedación Continua • No uso de protocolos en la sedación

34. Estrategias Farmacológicas para la Prevención del Delirium en UCI Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Recomendaciones de SEDACION para la PREVENCION del Delirium Defina Objetivos de SEDACION RASS: -4 a -5 RASS: -3 a +1 • Considere Benzodiacepinas + Opiáceos • Considere Benzodiacepinas + Opiáceos + Dexmedetomidina • Retiro intermitente de la Sedación • Medición continua del nivel de Sedación • Uso de protocolos de sedación EVALAUACION PERMANENTE • Dexmedetomidina como Monoterapia • Dexmedetomidina en combinación con opiáceos • Disminuir o eliminar el uso de Benzodiacepinas POSIBILIDAD DE DISMINUCION DE LA SEDACION

35. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Uso objetos Comunes Ejercicios Cognitivos Retiro de elementos Invasivos Orientación Temporo - espacial Rotación del Personal Contacto Visual Familia REORIENTACION Y FOMENTO DE ACTIVIDADES COGNITIVAS Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, leo- Summers, Acampora D, Holsdford TR, Cooney LM Jr: A multicomponent Intervention to prevent Deliirum i hospitalized older patients. N. Engld J Medicine 1999, 340: 669-676

36. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Sedación y AnalgesiaRol de Enfermería Propuesta

37. amaranta.torres@shaio.org GRACIAS!