Ventilatör İlişkili Pnömoni

1. Ventilatör İlişkili Pnömoni Doç. Dr.Önder Ergönül Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 5 Şubat Süreyyaşa

2. Nozokomiyal Pnömoni Hastane enfeksiyonlarının 2. en sık nedeni Görülme sıklığı: 4-50/1000 yatan hasta x 5-10 Yoğun bakımlarda x 20 Mekanik ventilasyon kullanımı Nozokomiyal pnömoni yerine Sağlık bakımı ilişkili pnömoni

3. Ventilatör İlişkili Pnömoni Trakeostomisi olan veya entübe olan ve nozokomiyal pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir solunum cihazına bağlı olan hastalarda tanı ventilatörle ilişkili pnömoni olarak belirtilmelidir.

4. Alet Kullanımı ile İlişkili Hızlar Alet kullanımı ile ilişkili Enf sayısı/Alet günü) x 1000 • Üriner kateter ilişkili ÜSE hızı: (ÜKİ ilişkili ÜSE sayısı/üriner kat. günü) x 1000 • SVK ilişkili enfeksiyon hızı: (SVK ilişkili enfeksiyon sayısı/SVK günü) x 1000 • VİP hızı: (VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

5. Enfeksiyon hızlarının bildirimi Örnek: Ventilator ilişkili Pnömoni NNIS 2001

6. VİP-TANI • Entübasyondan 48 saat sonra ortaya çıkan yeni-ilerleyen/persiste eden-pulmoner infiltrat • ateş veya hipotermi • lökositoz veya lökopeni • pürulan respiratuvar sekresyon • Azalmış PaO2

7. VİP-TANI • Emboli • Hipervolemi • Atelektazi • Kalp yetmezliği • Akciğer ödemi • İntrapulmoner kanama • ARDS

8. VİP-TANI Entubasyondan sadece birkaç saat sonra alt solunum yolları kolonize olduğundan herhangi bir patojenin gösterilmesi pnömoni anlamına gelmez!

9. VİP-TANI • Mikrobiyoloji • Gram boyamada mikroorganizma görmek hatta intrasellüler mikroorganizma varlığı pnömoni tanısı koydurmaz ancak başlangıç antibiyotik seçimine yol gösterir. • Kantitatif mikrobiyolojik incelemeler modifikasyonlar açısından çok önemlidir.

10. Hastanın Özellikleri • Hastanın altta yatan başka hastalığı mevcuttur • Vücut bütünlüğü bozulmuştur • Yabancı cisimler devrededir • Tıbbi personelin elleri devrededir • Antibiyotik kullanımı devrededir • Seçilmiş dirençli suşlar devrededir

11. Oral kolonizasyon inhalasyon Endotrakeal tüp civarında aspirasyon-sızma GI kolonizasyon bakteremi Mekanik ventilasyon aspirasyon VIP VIP VIP-PATOGENEZ Brennan T.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Dec;98(6):665-72.

12. Fataliteyi etkileyen nedenler: Tek Değişkenli Analiz Ergönül Ö, Eryüksel E, Tufan A, Balcan B, Mülazımoğlu L, Karakurt S, Korten V, Çelikel T. Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Acinetobacter baumannii Enfeksiyonunun Fatalite Üzerine Etkisi ve Risk Faktörleri

13. Fataliteyi Etkileyen Faktörler: Çok Değişkenli Analiz Ergönül Ö, Eryüksel E, Tufan A, Balcan B, Mülazımoğlu L, Karakurt S, Korten V, Çelikel T. Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Acinetobacter baumannii Enfeksiyonunun Fatalite Üzerine Etkisi ve Risk Faktörleri

14. Hastane Enfeksiyonları ve Fatalite Genel Fatalite Oranı %41 Hastane İlişkili Pnömoniler %70 Hastane İlişkili Kan Dolaşımı Enf. %64 Ergönül Ö, Eryüksel E, Tufan A, Balcan B, Mülazımoğlu L, Karakurt S, Korten V, Çelikel T. Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Acinetobacter baumannii Enfeksiyonunun Fatalite Üzerine Etkisi ve Risk Faktörleri

15. Nozokomiyal pnömoni fataliteyi etkiler mi? NP’ye atfedilen fataliteyi belirleyen faktörler Etken mikroorganizma Hasta grubu Erken fataliteye katkısı (ARDS saptanmış hastalarda ilk 24 saatte saptanan fatalite) yok Bauer TT, Chest 2005 Kesin olarak morbiditeyi artırır Antibiyotik kullanımı Hastanede kalış süresi Depuydt P, Curr Opin Pulm Med 2006

16. Erken tanı Gram boyama • Gram negatif VİP’ler in % 63’ünde tanı • Gram pozitif VİP’lerin % 72’sinde tanı Sonuç: Gram boya yapmadan Gram negatifleri kapsa! Davis KA, J Trauma 2005 Mikrobiyoloji için invaziv teknik kullanımı Fataliteyi etkilemeden, antibiyotik tercihini değiştirir! Shorr AF, Crit Care Med 2005

18. VİP’de izlem kültürleri yararlı mı? • Orta-iyi düzeyde VİP etkenini gösterirler • Uygunsuz antibiyotik kullanımını minimize ederek, MDR gelişimini azaltır. Michel F, Chest 2005

19. Ventilatör ilişkili pnömonide risk analizi çalışmalarında sorunlar • İlk çalışma; Craven, Am Rev Respir Dis 1986 • Çalışmalarda ele alınan bağımsız değişkenler farklı • Genellenemeyen sonuçlar • Farklı tıbbi uygulamalar • Farklı rehberler • Olguların durumlarının heterojen olması (case mix) • Coğrafi farklılıklar • Bakteri florası • Sağlık çalışanlarının yaklaşımı

20. Antibiyotik kullanımı ve VİP gelişimi Antibiyotik kullanımının ilk başta fatalite üzerinde koruyucu etkisi vardır (OR; 0.29) 1 haftalık entübasyon sonucunda fatalite oranı artar (OR, 1.42) Hoth JJ, et al. J Trauma 2003 Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

21. NP ? Kültür ve mikroskopi için alt solunum yolu örneği Klinik şüphe güçlü veya mikroskopik inceleme pozitif ampirik antibiyotik 48-72 sa. sonra kültür sonuçları ve klinik yanıt Klinik yanıt yok Klinik yanıt var Kültür - Kültür (+) Kültür - Kültür (+) Bakteri dışı etken? Tanı?, Başka infeksiyon odağı? Abx tx düzenle, başka patojen, başka tanı, infeksiyon odakları Abx kes? Deeskalasyon, 7-8 gün tx yeniden değerlendir.

22. Tedaviye başlamadan önce 3 soru 1. Hastada MRSA riski var mı? 2. Hastanede Acinetobacter baumanniisorunu var mı? 3. Hastada Pseudomonas aeruginosa riski var mı?

23. Türkiye’de Acinetobacter baumannii 18 ay, genel hastalar, 38 suş, 36 hasta. Cerrahi, Kateterizasyon Mekanik ventilasyon Antibiyotik kullanımı Ayan M, et al. Bacteriological, clinical and epidemiological characteristics of hospitalacquired Acinetobacter baumannii infection in a teaching hospital. J Hosp Infect. 2003 ;54:39-45. Çevresel kontaminasyon, Havayolu geçişi, Hasta transferi Çapraz kontaminasyon Akalın H, Ozakın C, Gedikoglu S. Epidemiology of Acinetobacter baumannii in a university hospital in Turkey.Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:404-8.

24. Tedavi yaklaşımı Pnömoni geç (≥5 gün) başlangıçlı ve ÇİD patojenle infeksiyon riski; Antipsödomonal sefalosporin (sefepim, seftazidim) veya Karbapenem (imipenem, meropenem) veya Antipsödomonal beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü (pip-tazo, sefo-sulb) VE Antipsödomonal kinolon (levofloksasin, siprofloksasin) veya Aminoglikozit (amikasin, gentamisin, netilmisin veya tobramisin) MRSA için risk faktörleri veya MRSA insidansı yüksek ünite ek olarak linezolid veya glikopeptid başlanmalıdır. Legionella infeksiyonu olasığında kinolon (siprofloksasin, levofloksasin) veya makrolid (azitromisin, klaritromisin vb)

25. Tedavi yaklaşımı Pnömoni erken (≤4 gün) başlangıçlı ise ve hastada ÇİD mikroorganizma ile infeksiyon riski yoksa; Seftriakson (orta düzeyde duyarlı pnömokokları kapsamak üzere) veya kinolon (levofloksasin, moksifloksasin, siprofloksasin) veya Ampisilin-sulbaktam veya ertapenem kullanılabilir.

26. Deeskalasyon • Olguların 1/3’ünde yapılmakta • Klinik şüphe çok güçlü ama mikrobiyolojik kanıt yok; sorunlu Rello J, Crit Care Med 2004

27. Tedavinin izlemi 1. Protokollü günlük izlem ARDS’lu hastalarda değişiklik görmek zor Radyolojik gelişme hızlı olmaz 2. CRP, seri takip Povoa R, Eur Respir J 2005 3. Procalcitonin; 1, 3 ve 7. günler CRP’den daha iyi olduğu ileri sürüldü. Luyt CE, Am J Respir Crit Care Med 2005 2008 yayınlarında olumsuz raporlar var

28. Tedavi süresi ? 1995 ATS rehberi; S. aureus and H. influenzae; 7-10 gün P. aeruginosa and Acinetobacter spp. 14-21 gün Tedaviye yanıt genellikle 6 gün içinde alınır; 7 gün?

29. Tedavi yanıtsızlığı Enfeksiyon dışı; • ARDS • Konjestif kalp yetmezliği • pulmoner emboli İnfeksiyonlar; • Uygunsuz antimikrobiyal başlama • Süperinfeksiyon;dirençli bakteri veyamantar • Pulmoner abse veya ampiyem gelişimi • Akciğer dışı infeksiyon

30. VİP Profilaksi VİP gelişmemesi için antibiyotik kullanımı Kanıta dayalı tıp değeri = Uzman görüşü Randomize klinik çalışma yok O nedenle verilmemeli Diaz E, et al. CID 2004

31. NEJM 2009

32. Sindirim Sistemi ve Orofarenksin Dekontaminasyonu 13 YB ünitesi, Hollanda, çaprazlama • Sistemik dekontaminasyon (SDD) 4 gün iv sefotaksim + topikal abx (tobra, kolistin, amfoB) 2. Orofarenksin dekontaminasyonu (SOD) topikal abx 3. Standart bakım (SB) 6 ay boyunca 28. günde ölüm primer son nokta Smet et al. Decontamination of the Digestive Tractand Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009

33. Sindirim Sistemi ve Orofarenksin Dekontaminasyonu 5939 hasta 28. günde kaba ölüm oranı Odds oranı 1990 SB, %27.5 1904 SOD %26.6 0.86 (0.74-0.99) 2045 SDD %26.9 0.83 (0.72-0.97) Smet et al. Decontamination of the Digestive Tractand Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009

34. Smet et al. Decontamination of the Digestive Tractand Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009

35. VİP önlemek için günlük kontrol edilmesi gereken uygulamalar • Antiasit veya histamin reseptör antagonistlerinin kullanımı gerekli mi? Evet Hayır •  Paralitik ajanların kullanımı veya intravenöz sedasyon gerekli mi? Evet Hayır •  Enteral beslenme gerekli mi? Evet Hayır •  Nazogastrik sonda kullanımı veya nazal entübasyon gerekli mi? Evet Hayır •  Hasta başı 30-45° yükseltildi mi? Evet Hayır •  Plansız entübasyon ve re-entübasyon yapıldı mı? Evet Hayır •  Subglottik aspirasyon yapılıyor mu? Evet Hayır •  Aspirasyon yapılırken sıvı veriliyor mu? Evet Hayır •  Endotrakeal tüp kaf basıncı yeterli mi? Evet Hayır •  Tüpün hedeflenen yerde olup olmadığı kontrol edildi mi? Evet Hayır •  Yetersiz trakeostomi uygulaması var mı? Evet Hayır • Mekanik ventilasyon gerekli mi?  Evet Hayır • Non-invaziv mekanik ventilasyon (NİMV) uygulanabilirmi Evet Hayır •  Antibiyotik kullanımı var mı?  Evet Hayır •  Antibiyotik kullanımı varsa, uygun mu? Evet Hayır •  YBÜ dışına nakil gerekli mi?  Evet Hayır •  Solunum devrelerinde biriken sıvı boşaltıldı mı? Evet Hayır •  Ağız hijyeni sağlanmış mı?  Evet Hayır •  Aspire edilirken eldiven giyiliyor mu? Evet Hayır •  Aspire edilirken önlük giyiliyor mu?  Evet Hayır •  Aspirasyon aseptik şartlarda yapılıyor mu?  Evet Hayır •  Buhar uygulaması yapılıyor mu?  Evet Hayır •  İzole olan hastaya ziyaretçi alındı mı? Evet Hayır •  Temizlik /hijyen planına uyulmuş mu? İşaretlenmiş mi? Evet Hayır •  Trakeostomi kanülünün bakımı yapılmış mı?  Evet Hayır •  İzolasyon kurallarına uyuluyor mu?  Evet Hayır

36. özet • VİP tanı ve tedavisi halen çok güç olan pnömonidir • Çok iyi bir ekip çalışması gerektirir (göğüs hastalıkları-infeksiyon hastalıkları-klinik mikrobiyoloji-yoğun bakım doktor/hemşire/yardımcı personel işbirliği) • Mikrobiyolojik tanı çok önemlidir • İnfeksiyon kontrol önlemleri çok önemlidir (el yıkamak başta olmak üzere) • Antibiyoterapide de-eskalasyon stratejisi önem kazanmakta ve mortaliteyi azaltıcı faktör olarak gözükmektedir

37. özet • İnfeksiyon kontrol önlemleri çok önemlidir (el yıkamak başta olmak üzere) • Antibiyoterapide de-eskalasyon stratejisi önem kazanmakta ve mortaliteyi azaltıcı faktör olarak gözükmektedir