健康保險之品質

1. 健康保險之品質 第一節　醫療品質在全民健保的重要性 第二節　全民健保之醫療品質相關制度 第三節　支付制度與品質 第四節　各類品質制度簡介

2. 第一節　醫療品質在全民健保的重要性 • 健康保險的相關制度與醫療品質有密不可分的關係。健保的支付制度會影響醫療行為，必然影響醫療品質，所以健保應有相關配套以避免或減少支付制度對醫療品質的負面影響，進而發揮支付制度於醫療品質的提升作用。從更積極的角度來看，全民健保屬於國家最重要的醫療保健政策，而國家的整體醫療品質政策，一定有部分任務或使命必須透過健保制度達成。

3. 本節先就全民健保的二大積極目的－「醫療可近性」及「高醫療品質」，呈現醫療可近性容易達成而「高醫療品質」卻是永遠的課題。本節先就全民健保的二大積極目的－「醫療可近性」及「高醫療品質」，呈現醫療可近性容易達成而「高醫療品質」卻是永遠的課題。 • 「醫療可近性」闡述醫療品質在全民健保的必要性，其次由醫療服務市場的二大基本原理－「開放競爭」與「有效管理」探討醫療品質之重要性。

4. 健保的積極目的 • 醫療品質之經濟學原理

5. 健保的積極目的 • 達成全民之醫療可近性 • 高醫療品質

6. 達成全民之醫療可近性 • 醫療可近性傳統上是以醫療網計畫，減少城鄉醫療資源之差距，視不同的經濟、地理及族群等層面來衡量，測量指標有：醫事人力人口比、病床人口比、醫療設施人口比、醫療利用率、就醫過程耗用時間等；全民健保制度下，民眾不再有經濟障礙，將醫療服務網與財務之支出一併規畫成整合性醫療體系(integrated delivery system；IDS)，

7. 利用財務之誘因，結合偏遠地區與城市之醫療體系，共同解決轉診、醫療人力與服務內容之整體規畫，以符合社區共同體的目標。測量的指標就更為深入及動態。利用財務之誘因，結合偏遠地區與城市之醫療體系，共同解決轉診、醫療人力與服務內容之整體規畫，以符合社區共同體的目標。測量的指標就更為深入及動態。

8. 高醫療品質 • 人人獲得高醫療品質照護、獲得適切醫療是基本人權之一，已是文明社會的普世價值。在醫療資源嚴重不足的時代，政府常會以非常作為，迅速及時地讓人民在有限資源下取得「合法」的醫療。例如台灣地區曾經在特定時間讓大量的未受正規醫學教育的軍中醫療人員取得醫師證書；中國大陸曾以「赤腳醫生」化解鄉村地區公共衛生需求；有些國家則透過經濟或政治優勢引進外籍醫事人力。

9. 渡過了這種「缺醫師」的時代，政府透過各種誘因，採取強制性或半強制性的方式，而使台灣醫療體系也逐漸進入「有專科」、「有大型醫院」的時代。隨著人權意識的演進與品質觀念的普及，有品質的醫療也成為人民應該擁有的基本權利。渡過了這種「缺醫師」的時代，政府透過各種誘因，採取強制性或半強制性的方式，而使台灣醫療體系也逐漸進入「有專科」、「有大型醫院」的時代。隨著人權意識的演進與品質觀念的普及，有品質的醫療也成為人民應該擁有的基本權利。

10. 就醫經濟障礙隨著全民健保的推行而解除，社會保險量能計費下所提供的普遍性醫療服務，逐漸使民眾不會因為僅有醫療或有醫院即可滿足，反而開始追求更高、更公平的醫療品質。在民主國家中，執政者必須遵從民意，健保制度朝向追求高醫療品質發展，已經是執政候選人的重要政見及執政者的重要政績，也是全球醫療體系改革(health reform)的重要目標之一。

11. 醫療品質之經濟學原理 • 醫療服務之市場，若以經濟學角度來看，有二大基本原理，一為「市場開放競爭」，一為「政府有效管理」。 • 市場開放競爭 • 政府有效管理

12. 市場開放競爭 • 主張醫療服務採市場經濟者，認為醫療服務的供給與需求皆如同一般商品或服務，應開放競爭，政府最好都不要介入，醫療體系的供需與價格及品質自然會取得平衡及最佳效率。主張及實踐競爭機制的國家，以美國為代表，其亦以醫療服務與製藥工業的高技術水準與效率而自豪於國際社會。

13. 唯近年來，國民醫療保健支出(national health expenditure)與衛生績效(health performance)的國際比較研究大量發表，國際機構如世界銀行及世界衛生組織等也陸續發表評比，發現國民醫療保健支出之高低與衛生績效好壞間非屬線性相關1。美國在管理式照護(managed care)的盛行下，被保險人就醫選擇受到限縮，但醫療費用仍然居高不下，就醫可近性與醫療品質問題始終存在，故學者專家與政治人物等對此現象多所反省。 • 1線性相關：即支出愈多，績效不必然隨比率提升。

14. 2004年哈佛大學的波特(Michael E. Porter)教授更以競爭理論，指出當前美國醫療機構、保險計畫之間的成本競爭為不正確的策略，建議應該著重於不同疾病組合的預防、診斷與治療，在同一時間、費用單位下的品質競爭(positive-sum competition)。波特教授的理念不但在美國推廣，實施全民健保的我國，也應採行以價值為基礎的競爭(value-based competition)，這種價值建立在以病人照護的結果(patient outcome)測量來衡量所消耗的醫療資源或費用。

15. 政府有效管理 • 另一派主張醫療服務應由政府有效率管理，在醫療資源有限、醫病資訊不相對稱等特質下，政府對於供給與需求都應介入管理，醫療體系方可普及人民。英國的國家健康服務(National Health Service；NHS)已實施一甲子而稱羨於世，即是主張及實踐管理機制的國家。

16. 近年來更積極推動各種均衡品質與標準化的規範，包括公共衛生指引(public health guidance)、醫療科技評估(health technology assessment)、臨床指引(clinical guideline)等，著重知識的聚積與證據醫學的實踐，主動傳散並收集執業品質之資訊，讓公平分配下之醫療資源能達到一水準的高醫療品質，保障國民接受公共衛生及醫療服務的均等權益。

17. 此改革以1999年成立國家臨床卓越局(National Institute for Clinical Excellence；NICE)為里程碑，現已更名為國家健康及臨床卓越組織(National Institute for Health and Clinical Excellence；NICE)。並於2008年全面實施按結果計酬(Payment by Results；PbR)，也是論質計酬的型式之一。

18. 第二節　全民健保之醫療品質相關制度 • 我國的醫療品質之相關法規主要見於醫師法與醫療法，重點包括醫師及專科醫師的資格與執業、醫療機構的設置標準與評鑑、醫療網計畫、醫療業務的執業規範等，故以國家觀點的醫療品質仍應以醫藥衛生相關法規為核心。

19. 健保推動後，對醫療服務提供者而言，全民健保的支付是影響其醫療行為的重大誘因；對民眾而言，係透過全民健保取得醫療服務，故常使人認為醫療品質應由健保制度著手，這只對了一半。我國的全民健保是藉特約制度、支付制度及審查制度等，以確保醫療品質，簡述如下。健保推動後，對醫療服務提供者而言，全民健保的支付是影響其醫療行為的重大誘因；對民眾而言，係透過全民健保取得醫療服務，故常使人認為醫療品質應由健保制度著手，這只對了一半。我國的全民健保是藉特約制度、支付制度及審查制度等，以確保醫療品質，簡述如下。

20. 機構與人力資格 • 支付標準與藥品給付 • 總額支付制度下的品質確保方案 • 醫療服務審查 • 品質資訊公開

21. 機構與人力資格 • 全民健保關於特約醫事機構設置與醫事人力的規定列在「全民健康保險醫事服務機構特約管理辦法」，是基於全民健康保險法第五十五條所設置之行政規則。

22. 目前此辦法中有關品質確保部分包括： • 對醫事服務機構或其負責醫事人員特約資格的消極性規定：如未違反醫療管理相關法規，負責醫事人員身、心正常；特約藥局應有適當的調劑空間；醫事人員應參加繼續教育；特約醫院應參加醫院評鑑。 • 對某些服務項目，另行規定才可執行：如兒童預防保健服務，特殊藥品要具備某些專科才可開立處方等。

23. 近年來全民健保推動論質計酬（糖尿病、氣喘、乳癌、結核病等醫療給付改善方案）、家醫計畫（家庭醫師整合性照護計畫）；在總額支付制度下，各總額受託單位主動辦理偏遠地區醫療、特殊醫療服務（如牙醫對先天性唇裂患者的特殊專業醫療服務、中醫的鼓勵結合現代科技與加強醫療服務實施方案等），均需經一定程序另行許可，但與特約管理辦法的規範型式均相同。近年來全民健保推動論質計酬（糖尿病、氣喘、乳癌、結核病等醫療給付改善方案）、家醫計畫（家庭醫師整合性照護計畫）；在總額支付制度下，各總額受託單位主動辦理偏遠地區醫療、特殊醫療服務（如牙醫對先天性唇裂患者的特殊專業醫療服務、中醫的鼓勵結合現代科技與加強醫療服務實施方案等），均需經一定程序另行許可，但與特約管理辦法的規範型式均相同。

24. 雖有許多規範，但仍有些不足之處： • 對專科醫師及次專科之要求，尚未釐定清楚：雖然醫師法中己有明文規定醫師或專科醫師應接受一定時數的繼續教育，但全民健保之支付標準及藥品給付規定中有許多施行資格已超越衛生署規定的專科醫師範疇，改採更高標準的次專科醫師資格來限制，故健保制度可以更進一步做次專科之相關規定，期能進一步能保障醫療品質。

25. 對醫療儀器與設備的規定尚未周全：特約管理辦法及全民健保的相關規定，對於人員或機構本身有許多規定，但對於醫療服務相當仰賴的儀器設備卻缺乏相關規定，以保障其安全與品質的可靠。其實對儀器設備的品質規定不但健保相關規定中不重視，衛生法規（如醫療法）亦闕如。但是，因全民健保直接涉及醫療服務品質及成本，應有必要加以注重。對醫療儀器與設備的規定尚未周全：特約管理辦法及全民健保的相關規定，對於人員或機構本身有許多規定，但對於醫療服務相當仰賴的儀器設備卻缺乏相關規定，以保障其安全與品質的可靠。其實對儀器設備的品質規定不但健保相關規定中不重視，衛生法規（如醫療法）亦闕如。但是，因全民健保直接涉及醫療服務品質及成本，應有必要加以注重。

26. 支付標準與藥品給付 • 相較美國、加拿大或日本等國家，我國全民健保的支付標準與藥品給付規定的確有比較多的「結構面」規範，例如：(1)以醫院評鑑結果，限制醫院層級可提供之醫療服務項目，即所謂的「A、B、C」級支付。此規定源自於勞保時代，註明A者限區域級以上醫院才可施行，B者限地區級以上醫院才可施行，近來由於施行總額支付、醫院評鑑制度變革及醫療科技普及，大幅放寬，

27. 將多項A改為註記B的策略，但依評鑑結果來決定醫療服務可提供之項目的規定仍然普遍存在，即使我國醫院評鑑之結果已朝簡化層級發展，但在健保支付制度中仍未擺脫與評鑑結果勾聯的關係； (2)部分項目及藥品處方再加訂醫師的資格：如專科醫師或次專科別等；(3)部分診療項目及藥材，規定適應症或禁忌症；

28. (4)論病例計酬項目規定「出院狀況」及「基本診療項目」：美國施行住院疾病診斷關聯群(diagnosis related groups；DRGs)制度後，發現醫院會讓病情還不十分穩定的病人提前出院，以增加病床利用效率。故台灣健保記取此經驗，於論病例計酬項目中訂定出院狀況，以確保醫療品質。

29. 此保障品質與病人權益的規定，在健保將論病例計酬擴大改為Tw-DRGs（台灣版DRGs）時，則並未相對訂定出院狀況相關規定，而改以訂定較廣泛的「不適當出院狀態」補強品質要求，並由審查機制負責醫療品質保障；(5)試辦「醫療給付提升方案」2，導入「論質計酬」概念。此保障品質與病人權益的規定，在健保將論病例計酬擴大改為Tw-DRGs（台灣版DRGs）時，則並未相對訂定出院狀況相關規定，而改以訂定較廣泛的「不適當出院狀態」補強品質要求，並由審查機制負責醫療品質保障；(5)試辦「醫療給付提升方案」2，導入「論質計酬」概念。 • 2「醫療給付提升方案」為針對糖尿病、氣喘、結核病、高血壓之門診照護，乳癌與精神分裂病人依臨床指引訂定照護準則，以提升照護品質，並增加給付之金額等。

30. 上列品質保證的方式，除醫療給付提升方案中明確提到「品質」外，其他部分的規定，醫界大多不以品質觀點看待，反而常認為是健保局為了撙節支出的策略，如總額支付制度施行前，配合醫院評鑑制度的「A、B、C」級支付表，被視為是對基層醫療及地區醫院的限制；總額支付制度後，此限制又被視為控制支出或保障點值的措施。這種品質保障和支出限制難以區分的現象，在我國健保制度中非常普遍。上列品質保證的方式，除醫療給付提升方案中明確提到「品質」外，其他部分的規定，醫界大多不以品質觀點看待，反而常認為是健保局為了撙節支出的策略，如總額支付制度施行前，配合醫院評鑑制度的「A、B、C」級支付表，被視為是對基層醫療及地區醫院的限制；總額支付制度後，此限制又被視為控制支出或保障點值的措施。這種品質保障和支出限制難以區分的現象，在我國健保制度中非常普遍。

31. 總額支付制度下的品質確保方案 • 總額支付制度的精神在於透過集體協商及專業自主，讓醫療服務提供者分擔較多的財務風險，以發揮醫療資源的效率。在集體協商制度下，醫療品質是費用議價時最好的議題及包裝，放入「協商因素」之一。故在總額支付制度下，有下列品質策略：

32. 以品質確保方案落實專業分工：自1997年開辦牙醫門診總額支付制度起，衛生署即配合公告「全民健康保險牙醫門診總額支付制度品質確保方案」，後續開始的各部門總額，亦均配合有品質確保方案，其目的在以分工合作模式落實主管機關（衛生署）、保險人（健保局）、醫療服務提供者對醫療品質的不同責任與作法。主管機關職司品質監督角色及協調衛生署轄下各單位業務；以品質確保方案落實專業分工：自1997年開辦牙醫門診總額支付制度起，衛生署即配合公告「全民健康保險牙醫門診總額支付制度品質確保方案」，後續開始的各部門總額，亦均配合有品質確保方案，其目的在以分工合作模式落實主管機關（衛生署）、保險人（健保局）、醫療服務提供者對醫療品質的不同責任與作法。主管機關職司品質監督角色及協調衛生署轄下各單位業務；

33. 保險人負責提供相關健保申報資訊、行政支援總額的進行及醫療利用的監控；醫療服務提供者則提出專業規範、參與同儕制約及面對病人申訴。保險人負責提供相關健保申報資訊、行政支援總額的進行及醫療利用的監控；醫療服務提供者則提出專業規範、參與同儕制約及面對病人申訴。

34. 以品質保證保留款促成同儕團體主動參與品質改善計畫：各部門總額品質保證保留款是總額協商內容之一，費用為「專款專用」。各總額部門的醫療服務提供者於協商階段必須提出目標及額度，並於年度開始前提出執行方案及評估、分配方式，經衛生署公告後施行。倘若醫界未能於協商階段提出目標與額度，則年終時得不到配合的預算。以品質保證保留款促成同儕團體主動參與品質改善計畫：各部門總額品質保證保留款是總額協商內容之一，費用為「專款專用」。各總額部門的醫療服務提供者於協商階段必須提出目標及額度，並於年度開始前提出執行方案及評估、分配方式，經衛生署公告後施行。倘若醫界未能於協商階段提出目標與額度，則年終時得不到配合的預算。

35. 醫療提供者藉品質相關專案性計畫擴大總額協商議價空間：此為總額協商制度下付費者代表與提供者代表間良性互動的結果。醫療提供團體提出具體的醫療服務計畫或方案，達到擴大總額與促進品質的效果，如中醫部門的示範門診方案與針灸標準作業程序方案、門診透析的慢性腎衰竭預防性計畫及病人衛教計畫等。醫療提供者藉品質相關專案性計畫擴大總額協商議價空間：此為總額協商制度下付費者代表與提供者代表間良性互動的結果。醫療提供團體提出具體的醫療服務計畫或方案，達到擴大總額與促進品質的效果，如中醫部門的示範門診方案與針灸標準作業程序方案、門診透析的慢性腎衰竭預防性計畫及病人衛教計畫等。

36. 付費者代表藉協商制度督促品質的提升：相對於提供者代表，付費者代表亦可藉協商制度尋求購買品質更好的服務，例如：協商2005年總額的場合，付費者代表對醫療院所要求醫療品質資訊的公開，其成果顯現在健保局全球資訊網，並已逐年增加公布醫療院所的品質指標。付費者代表藉協商制度督促品質的提升：相對於提供者代表，付費者代表亦可藉協商制度尋求購買品質更好的服務，例如：協商2005年總額的場合，付費者代表對醫療院所要求醫療品質資訊的公開，其成果顯現在健保局全球資訊網，並已逐年增加公布醫療院所的品質指標。

37. 醫療服務審查 • 全民健康保險所有條文中，唯一提到「品質」二字的，見於健康保險法第五十二條：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床及實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關定之」。

38. 衛生署據此，訂有「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」，醫療服務審查內容包括：醫療服務申報及支付的流程、各種申報案件之審查方法以及救濟的程序。申報案件之審查方法可分為程序審查(process review)、專業審查(peer review)、事前審查(pre-authorization)、實地審查（on-site audit或concurrent review）與檔案分析(profile analysis)等。所有申報案件都要經過程序審查及抽樣案件的專業審查（圖6-1），簡述如下。

40. 程序審查 • 專業審查 • 事前審查 • 實地審查 • 檔案分析 • 資訊回饋

41. 程序審查 • 程序審查(process review)以檢核醫療院所申報資料的完整性為主。經過一定電腦檢核、勘誤檢查後，健保局正式受理申報個案的費用，即可往下展開各種審查及付款作業。檢查資料品質不符者，以退件方式處理；完成受理者，高費用或特定項目仍須進行部分更深入的電腦程序審查流程，若發現有問題的資料，則以核減費用的方式處理。程序審查現已大多為電腦化作業。

42. 專業審查 • 專業審查(peer review)執行面上有廣義及狹義二種，前者是泛指經醫事專業人員，尤其是審查醫師，就病歷或相關資料所為之審查，資料來源有重大醫療服務執行前的申請書事前審查、醫療服務事後之申報或重大傷病申請書等；狹義者專限於醫療服務提供後，經申報、受理、程序審查後之案件，經保險人抽樣並通知醫療院所提供指定個案的病歷及相關資料，由專業人員所為之審查。

43. 我國自公勞保以來，專業審查向來為最主要的審查方式，保險人必須遴聘許多審查醫師及專業人員，或在總額支付制度下委請專業團體辦理。全部專業審查需依據支付標準、給付規定與審查標準或規範以執行，全民健保隨時增訂或修減「審查注意事項」，大部分內容已相當於國外的臨床規範（clinical protocols或compulsive guidelines），用以促進審查制度的公平性及公開性，並利於審查專業人員間的共識，同時也促進醫療行為與品質的改善。

44. 事前審查 • 事前審查(preauthorization)是一種事前許可制，部分醫療服務、藥品與特殊材料品項、或具危險性、易浮濫、單價高之醫療服務，在實施前需由醫療服務提供者提出申請，經保險人審查後始得提供，如為器官移植等急迫狀況，為利時效與時機，則有例外處理的程序。

45. 保險人會依醫療服提供者的專業能力與保險對象的病情需求進行審查；事前審查於促進品質的意義在於可以確保治療方式對病人的適當性與安全性，也可以保證醫療服務者技術與專業的可行性，具有「第二意見(second opinion)」的效果。

46. 實地審查 • 上述各種審查方式均侷限於書面作業，其不足之處可藉實地審查(on-site review)制度來補充，由保險人派員至醫療服務提供地點了解醫療服務提供的人員、設施、場所、過程、內容、結果與記錄。由於實地審查的方式可能會干擾到正常醫療服務的提供，故此方式非屬例行性的審查方式，必須事前通知醫療院所，且在醫療院所派員陪同下進行。

47. 國外於實施此制度時，保險人會在醫院派駐資深的護理人員或醫師，即時對醫療的需要性進行審查，故又稱為即時審查(concurrent review)。

48. 檔案分析 • 檔案分析(profile analysis)中“profile”這個字的原義是指「側影」，主要是指人像的側面像或輪廓，傳統藝術的「剪影」也適用，衍生出「概況」的意義。使用在醫療服務領域時，則是指利用醫療服務的資料，分析出供給者概況或特徵的技術。資料的可比性，是所有檔案分析的基本前提。

49. 醫療服務檔案分析的可比性可概分為：疾病嚴重度的可比性與病人（或保險對象）的可比性，前者最常使用的工具為住院疾病診斷關聯群(DRGs)；後者則多用於論人計酬之相關制度，目的在計算或預估各種年齡、性別、生理狀況之被保險人的醫療費用，或是比較其醫療資源耗用的合理性，常見之工具如風險校正平均每人費用(adjusted average per capita cost；AAPCC)、門診群組費用分析(ambulatory care group；ACG)等。

50. 由於全民健保在申報資料電腦化上，有深厚良好的基礎，可以利用檔案分析以次級資料做指標分析。於審查制度上，藉長期及廣泛建立的資料庫，可以進行同儕間及自身不同期間的比較，發現異常狀況後，再進行專業審查、實地審查或輔導改善。若醫療院所的申報資料統計結果超越指標的閾值，則直接由電腦核減費用，減少專業審查等需耗用較多人力的程序。由於檔案分析不予給付的實施必須經過協商程序，因此核減費用的效果一定不會太大，警示意味較為明顯。由於全民健保在申報資料電腦化上，有深厚良好的基礎，可以利用檔案分析以次級資料做指標分析。於審查制度上，藉長期及廣泛建立的資料庫，可以進行同儕間及自身不同期間的比較，發現異常狀況後，再進行專業審查、實地審查或輔導改善。若醫療院所的申報資料統計結果超越指標的閾值，則直接由電腦核減費用，減少專業審查等需耗用較多人力的程序。由於檔案分析不予給付的實施必須經過協商程序，因此核減費用的效果一定不會太大，警示意味較為明顯。