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PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI

PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI. C.H.St.Joseph & St.Luc LYON 6 01 2005. DG des TVP des MI : DONNEES PREALABLES. TVP - 75% TVP + 25%. TVP SOUS POPL. 20% TVP PROX. 80%.

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PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI

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  1. PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCESDIAGNOSTIC DES TVP DES MI C.H.St.Joseph & St.Luc LYON 6 01 2005

  2. DG des TVP des MI : DONNEES PREALABLES TVP - 75% TVP + 25% TVP SOUSPOPL. 20% TVP PROX. 80% SUSPICION TVP MI 1/3 ds les 10 J. si TTT = 0 Si TTT: TEP fatale=1% Récidive 1 an = 5 à 10% TEP 50%

  3. PROTOCOLE DU DG de TVP3 ETAPES 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

  4. PLACE DES D-DIMERES DANS LE DG DE TVP DES MI * Représentent la dégradation terminale de la fibrine *Données de la littérature : VALEUR PREDICTIVE CHEZ LE PATIENT AMBULATOIRE Test - : élimine le diagnostic Test : PAS DE SPECIFICITE (faux +) - +

  5. PERFORMANCE DGNOSTIQUE DES DIFFERENTS TYPES de D DIMERES Patients suspects de TVP des MI Ptients (n) Events(%) Ssibilité (%) Spécif (%) ELISA classique 1337 35 97(95-98) 35(32-38) ELISA rapide 311 46 98(94-100) 54(47-62) LATEX classique 733 37 83(78-87) 68(63-72) Test Sang complet 612 39 82(77-87) 71(66-75) • La connaissance du type de test utilisé est INDISPENSABLE !!

  6. PLACE DES D-DIMERESCH ST JOSEPH ET ST LUC - LYON * Test utilisé : LIATEST (latex quantitatif) (valeur équivalente à ELISA) * Résultats en 20 minutes * Valeur seuil prédictive : 400 µg/ml -

  7. PROTOCOLE DU DG de TVP3 ETAPES 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

  8. ATTITUDE PROBABILISTE DU DIAGNOSTIC DE TVP PREND EN COMPTE : 1/ Signes et symptomes 2/ Facteurs de risque 3/ Présence / absence de diagnostic alternatif

  9. DIAGNOSTIC DE PROBABILITE DE TVP DES M.I PARAMETRE CLINIQUE Paralysie, hémiparésie, immobilisation plâtrée Cancer évolutif Alitement récent ou Chirurgie majeure Empâtement douloureux sur un trajet veineux Gonflement de tout le membre Gonflement du mollet >3 cm. / coté opposé Oedème localisé du membre symptomatique. Veines superficielles collatérales dilatées Autre alternative diagnostique. D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98. SCORE 1 1 1 1 1 1 1 1 -2

  10. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES TVP MI Lésion musculo-tendineuse Affection ostéoarticulaire Affection neurologique Erésypèle Lymphoedème Syndrome post-thrombotique Compression extrinsèque Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique (d’après A. ELIAS)

  11. EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE DG TVP des MI SCORE PROBABILITE DG TVP 3 ou >3 ELEVEE 1 ou 2 MODEREE 0 ou <0 FAIBLE D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.

  12. VALEUR EFFECTIVE du SCORE CLINIQUE Anderson, Wells et coll. 2003 Patients ambulatoires 4 sces Hospit.d’urgences (Canada) 1075 pts inclus (1267 screenés) SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE FORT Tvp prox4.5% 18.8% 47.3%

  13. VALEUR EFFECTIVE de L’ASSOCIATION des DDIMERES au SCORE CLINIQUE Anderson, Wells et coll. 2003 Patients ambulatoires 4 sces Hospit.d’urgences 1075 pts inclus (1267 screenés) SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE FORT Tvp prox4.5% 18.8% 47.3% VPNeg DD* 99% 85% 76.9% * Simpli Red Dans le groupe « risque à priori fort » plus de 20% des « Ddimères normaux » presentent une TVP

  14. PROTOCOLE DU DG de TVP3 ETAPES 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

  15. ECHODOPPLER DES VMI (1)- Patient ambulatoire symptomatique - *TECHNIQUE : l’examen idéal doit . Etre complet . Préciser : la topographie le caractère du thrombus . Redresser éventuellement le diagnostic *LES SIGNES DIAGNOSTIQUES : . Veine incompressible . thrombus intraluminal +/-

  16. ECHODOPPLER DES VMI (2)- Patient ambulatoire symptomatique - * VALEUR DIAGNOSTIQUE : . sensibilité : 90 à 95 % . spécificité : > 95 % * LIMITES : . opérateur dépendant . patient dépendant (gaz, obésité, oedème, grossesse...)

  17. ECHODOPPLER DES VMI (3)- Patient ambulatoire symptomatique - DEUX METHODOLOGIES sont envisageables 1/ EXAMEN « COMPLET » (Echo Doppler Couleur) Compressibilité de l’ensemble des veines De la VCI aux veines jambières (surales-musculaires) Manoevres de chasse + doppler pulsé et couleur 2/ EXAMEN « SIMPLIFIE » Compressibilité des veines entre V Fem Commune et Poplitée

  18. PROTOCOLE DU DG de TVP3 ETAPES 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

  19. SUSPICION de TVP (Patient Ambulatoire) CH St.Joseph & St.Luc LYON 2004 D DIMERES < 400 µg/l > 400 µg/l • PROBABILITE PROBABILITE • FAIBLE/MODFORTEFAIBLE MOD/ELEV TVP=0TTT=0 TTT AC ECHODOPPLER VMI COMPLET SIMPLIFIE - - + • Répéter à J7 • ou • Avis référent TVP=0 TT Acoag TVP=0

  20. DIAGNOSTIC DE TVP DES MIValeur des signes cliniques • O’DONNEL (%) MOLLOY (%) • SPTOMESTVP+ TVP- TVP+ TVP- • Douleur78 75 48 23 • Empâtement 78 89 43 35 • Oedème 78 67 43 26 • Homans 56 61 11 11 • Volume 85 56 41 39 • Sensibilité 88 % 60 % • Spécificité 30 % 70 %

  21. La valeur diagnostique de l’examen clinique est insuffisante pour déceler correctement l’affection

  22. ATTITUDE PROBABILISTE DE DG DE TVP «Stratification du risque» • Basée sur des modèles de la littérature • Testée sur une série de 100 pts • Validée(série prosp - 529 pts - Wells 1995) • Simplifiée (2e série - 593 pts - Wells 1997)

  23. EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE DG TVP des MI PROBA PREVALENCE DG TVP ELEVEE 75% MODEREE 17% FAIBLE 3% D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.

  24. ECHODOPPLER DES VMI (3)- Patient ambulatoire symptomatique - * STANDARDISATION DES RESULTATS . Diagnostic : douteux . Topographie, siège de la tête thrombus, . Caractère *TOUJOURS TENIR CPTE DU CONTEXTE CLINIQUE REPETER L’EXAMEN: si persistance ou aggravation des symptomes sans autre explication + -

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