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Prise en charge d’une lipothymie ou syncope

Prise en charge d’une lipothymie ou syncope. Dr Raybaud Florence CHU Nice. Définition. Syncope : perte de connaissance complète, brutale et brève avec chute par suppression du tonus postural et récupération spontanée => diminution de plus de 50% du débit cérébral

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Prise en charge d’une lipothymie ou syncope

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge d’une lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

  2. Définition • Syncope : perte de connaissance complète, brutale et brève avec chute par suppression du tonus postural et récupération spontanée => diminution de plus de 50% du débit cérébral • Lipothymie : malaise passager avec impression angoissante d’évanouissement imminent, tête vide accompagné de bourdonnement d’oreille et brouillard visuel, +/- nausées, pâleur, sueurs => forme mineure de syncope (même signification)

  3. Orientation diagnostique • 1- Interrogatoire • => Reconnaître le malaise (cf définition) • => Caractéristiques • Fréquence : date 1er, récidive, nbre • Circonstances de survenue: effort, orthostatisme, changement de position, émotion, toux, miction, défécation, péri-prandiale ou à jeun… • Facteur déclenchant de chaque malaise • Modalité de fin de malaise: récupération rapide ou torpeur post-critique +/- amnésie post-critique

  4. Orientation diagnostique • 1- Interrogatoire • => Caractéristiques • Les signes accompagnateurs : • Signes précurseurs : palpitations, faim, sueurs • Signes ins. Circul° : pâleur intense, pouls absent ou faible, TA imprenable, BDC inaudibles • Mouvements anormaux: agitation, crise tonico-clinque, mvts convulsifs, révulsion occulaire • Perte d’urines • Morsure de langue (latérale ou à la pointe) • Traumatisme lors de la chute : plie de face, du cuir chevelu..

  5. Orientation diagnostique • 1- Interrogatoire => ATCD personnels : de syncope, palpitations (TDR, ECG), Toxiques (OH, drogue..), notion de TC, ATCD cardiaque ou neurologique, TRT++ (collyre..), ATCD de PM ou DAI (carnet), ATCD Chirurgicaux, Diabète. => ATCD familiaux : de syncope et de mort subite évoquant CMH, QT long congénital, Trouble du rythme Ventriculaire grave (DVDA, Brugada, FV idiopathique..)

  6. Orientation diagnostique • 1 - Interrogatoire • => Eliminer les fausses syncopes - Métabolique et intox : contexte particulier et assez longue => Intoxication (CO, OH ..) => Trouble métabolique (hypoglycémie, Ca++, GDS) - Neuro et psy => Épilepsie (aura, cri, morsure lat. , tonico-clonie, amnésie, obnubilation post-critique). Absence => parfois + chute MAIS Syncope + clonie, urine et morsure pointe de langue). => Attaque de panique : cortège fonctionnel++ (dyspnée, eructations, palpitations, sueurs et criconstances) => Hystérie : pas de vraie PDC et assez longue + un tiers => Narcolepsie (sommeil sans chute), Catalepsie et Drop-attack -Syndrome de Ménière : vertige rotatoire + nystagmus

  7. Orientation diagnostique • 2 – Examen clinique complet: • Cardio-vasculaire:TA (debout, 10mn, 2bras), Ausc.cardio-vasculaire • et Neurologique /ORL • 3 - ECG +++ • 4 - Biologie de départ :K+, CA+, glycémie, CPK, créatinémie … +/- OH, CO, GDS

  8. Orientation diagnostique • ECG => TDR per-critique (lent ou rapide) => Anomalies suggestives : - DS = pause post-ESA plus que compensatrice (>2PP) - BAV = BAV1, BB et HBB nb: des QRS fins n’éliminent pas un BAV - TDR SV rapide : WPW - TDR V : * cardiopathie G (IDM, CMH..) ou Dte (DVDA) témoin d’une cardiopathie : BB, ondes T-, ondes Q.. * sans cardiopathie : QT long, ST V1V2 (Brugada)

  9. BBD + HBAG

  10. WPW

  11. QT anormal

  12. Brugada

  13. Brugada

  14. PDC non cardiologiques SNC = Epilepsie et psy Drop-attack Métaboliques et toxiques Tensionnelle : HypoTA orthostatique Vaso-Vagal HRSC Autres reflexogènes Toux, déglutition, douleur, Post-prandiale Grossesse => EEG, TDM, Doppler, Bio => TA, Tilt test, MSC Causes cardiaques/ EFFORT Obstruction VG : RAo, CMO, Obstruction de prothèse valvulaire Myxome OG et autre tumeur Obstruction VD : CMP congénitale (tétralogie Fallot, Syndrome de Eisenmeger) CMP : EP, RP, HTAP, Tamponnade Troubles du rythme Arythmie lente : DS, BAV, An PM Arythmie rapide: TDR SV, TV, TDP Nb arythmie iatrogène (digoxine) • ECG, EPP, Holter, CPM, • dosage digoxine => ECHO+++

  15. Orientation étiologique Syncope cardiaque d’effort: 1- Rétrécissement aortique : souffle cardiaque, Dc ECHO => chirurgical 2- Cardiopathie Obstructive: souffle, Dc ECHO => médical BB, PM, rare chir. 3 – Autres : Tétralogie de Fallot , HTAP (EP, Ive) … Syncope cardiaque posturale 1- Myxome de l’oreillette : +/- souffle … ECHO, ETO++ => chirurgie 2- Thrombose OG: ECHO, ETO++ =>anticoagulation 3- autres tumeurs

  16. Orientation étiologique Syncope cardiaque spontanée: 1- TDR lent : - Dysfonction sinusale - BAV 2 – TDR rapide : - Fibrillation atriale, Flutter atrial - Tachycardie jonctionnelle - TV, TDP, FV => ECG, Holter, Electrophysiolgie +++ (Fonction sinusale, temps de conduction du NAV et MSC) => TRT médical +/ PM et DAI

  17. Orientation étiologique Syncope d’origine circulatoire 1- HypoTA orthostatique ( - 30 mmHg systolique et -20 mmHg diastolique) => Iatrogène +++, neuropathie, endocrinienne, hypovolémie ou Ive. => TRT médical (contention, Gutron..) 2- Syncopes reflexes • Vaso-vagale => Tilt Test (trt : recommandations, BB..) • HRSC => MSC (PM DDD) • Toux, déglutition, douleur, post-mictionnelle, endoscopie … 3 – Grossesse : compression de la Veine cave

  18. Orientation diagnostique 4 – Synthèse • a – Anomalie ECG per-critique = Dc b – Résolution sans Dc ECG per-critique voir âge / TA / aN ECG / ECHO Cardio +++/ Bio et selon contexte SI SYNCOPE : poursuivre vers Holter, ECG HA, EEP, Ergo, Tilt test … Discuter : EchoDoppler Vx Cou, EEG, TDM

  19. Orientation diagnostique Selon l’âge - jeune : éliminer une épilepsie => EEG stt vagal => Tilt test ou Dc rare (WPW, QT long, Brugada, DVDA, CMH … ) - âge moyen : coronaropathie ? CMP? => Echo, Ergo, Holter, EEP, TT - âgé : stt TDR et CMP ou TA (hypoTA ortho ++) => Echo, Holter, EEP et TA, Tilt test en fin CCL : 30% de syncope inexpliquées

  20. Les Troubles du RythmeCardiaque Dr Raybaud Florence CHU Nice

  21. Les Troubles du RythmeCardiaque • I - RAPPEL • II - DESCRIPTION ECG • III – SYMPTOMES • IV – ETIOLOGIES • V - DIAGNOSTIC • VI - TRAITEMENT

  22. Auricule D et G I – Rappel : le cœur => Auriculaire Valve Sigmoïde Aortique Valve Sigmoïde Pulmonaire Oreillette Droite Oreillette Gauche => Atrial Valve Tricuspide Valve Mitrale Ventricule Droit Ventricule Gauche Septum

  23. La conduction électrique cardiaque Noeud sinusal Noeud AV Réseau de Purkinje Faisceau de His Branche gauche du faisceau de His Branche droite du faisceau de His

  24. L'électrocardiogramme Complexe QRS Onde T Onde P Noeud sinusal Noeud AV Faisceau de His

  25. Aorte PRESSIONS Oreillette Gauche Ventricule Gauche R T ECG P Q S Cycle cardiaque Systole ventriculaire Systole auriculaire

  26. Propriétés électriques L’excitabilité cardiaque a sa source 1- le pacemaker physiologique = NS 2- si panne du NS = relais ou échappement - oreillette - NAV = jonction - His - Branche - Purkinje - ventricule Noeud sinusal + lent + instable Noeud AV 3- Accélération possible des relais Ex : rythme jonctionnel actif 4- le rythme sinusal => onde P + en D1AVL sens OD -> OG => onde P+ en D23AVF sens haut -> bas 5 – Onde P rétrograde = + D1AVL et – D23AVF Faisceau de His

  27. Propriétés électriques • La conduction de l’électricité cardiaque • se fait à travers des structures successives • NS => Oreillettes => NAV => HIS => Branches • Purkinje • Propriétés : Vitesse et Périodes réfractaires • 1- Bloc fonctionnel (tachycarde dépendant) • - filtre du NAV • - bloc de branche • 2- La conduction possible en rétrograde V -> A • 3- Faisceau accessoire • - si conduction antérograde = • syndrome de Wolff-Parkinson-White • onde delta visible sur ECG • - si conduction uniquement retrograde • kent caché / ECG en RS normal Noeud sinusal Noeud AV Faisceau de His

  28. Propriétés électriques Innervation neurovégétative => Connexions entre lesympathique et le vague Au niveau du NS Au niveau du NAV A l’effort = accélération RS et amélioration de la conduction AV ex TJ de repos 180/mn TJ si stress 200-220/mn Coups de frein vagal = bradycardie sinusale +/- BAV Utilisation des manœuvres vagales : pour le diagnostic des tachycardies = MSC; pression occulaire; Valsava = Striadyne* Noeud sinusal Noeud AV Faisceau de His

  29. Propriétés électriques • Mécanisme des troubles du rythme • Hyper-automaticité - anti-arythmique - cautérisation du foyer • Réentrée en micro ou macro circuits - interruption par stimulation - cautérisation d’une partie du circuit = guérison

  30. L'Electrocardiogramme (ECG) • L'ECG normal 1 petit carreau = 0.04 sec (vit. 25mm/sec) 300 150 100 75 60 50

  31. L'Electrocardiogramme (ECG) • Echappement et extra-systoles Echappement 65 / mn Extra- systole

  32. 3 - WPW 1- ESV 2 - BB L'Electrocardiogramme (ECG) • QRS fin et large • Le QRS est fin (≤ 0,08 sec = 2 petits carreaux) Si l’influx électrique part au-dessus du NAV ou du NAV et emprunte les 2 branches D+G • Le QRS est large 1 - Si l’influx part directement du ventricule 2 - Si l’influx par au-dessus du NAV ou du NAV avec une des 2 branches bloquée (bloc organique ou fonctionnel) 3 – s’il existe une voie accessoire (WPW)

  33. II – Description ECG Troubles du rythme rapides A – les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) Atriales, jonctionnelles et ventriculaires B - les troubles du rythme de l’oreillette Fibrillation atriale, flutter atrial (fa et FlA) C – les troubles du rythme jonctionnels (TJ) Tachycardie jonctionnelle D – les troubles du rythme ventriculaires (TV, FV) Tachycardie et fibrillation ventriculaire

  34. II – Description ECGA – les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) Définition : un battement cardiaque arrivant avant le battement prévu du nœud sinusal 1 - ESAtriale : une onde P avant un QRS fin 2 - ESJonctionnelle : un QRS fin sans onde P avant 3 - ESVentriculaire : un QRS large sans onde P avant Bigéminisme : 1 ES sur 2 battements Trigéminisme : 1/3 ….. Doublet : 2 ESTriplet : 3 ESet > 3 : une salve

  35. II – Description ECG A – les Extra-systoles ESA ESJ ESV

  36. A – les Extra-systoles ESV Repos post ES Slave Ventriculaire

  37. II – Description ECG B - les Troubles du Rythme SV 1 – la fibrillation atriale (fa) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ondulation (trémulation) anarchique de la ligne de base de 400 à 600/mn Diagnostic différentiel 1- trémulation très fine => dysfonction sinusale 2 - trémulation très ample => tachysystolie ou flutter NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx très rapides venant des oreillettes pour protéger les ventricules. Selon l’âge, une fa à 600/mn donnera une fréquence variable des ventricules irréguliers ex: 200-250/mn ou 100/mn

  38. Foyers d’hyperexcitabilité Troubles du rythme supra-ventriculaires • Fibrillation auriculaire (FA) : • tachycardie atriale anarchique • > 400 min-1

  39. II – Description ECGB - les Troubles du Rythme SV 2 – le Flutter Atrial (FlA) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ligne de base en dent de scie à 300/mn (circuit dans l’oreillette Dte) => en D2D3AVF et P’ + en V1 NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. la fréquence des ventricules est un sous multiple de 300/mn : 150/mn, 100/mn selon la conduction 2/1 3/1 .. ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé

  40. Court-circuit dans l’OD Troubles du rythme supra-ventriculaires • Flutter auriculaire : • tachycardie atriale • 300 min-1 • Conduction dans le NAV 4/1

  41. Flutter auriculaire : Conduction 2/1

  42. II – Description ECGB - les Troubles du Rythme SV 3 – La tachycardie atriale ou tachysystolie atriale (TSA) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par des ondes P’ rapides ( ex : 200/mn) de morphologie variable selon l’origine du foyer NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. La conduction sera de type 2/1 3/1 .. ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé

  43. TSA

  44. II – Description ECG C – Les Troubles du Rythme Jonctionnels (TJ) Définition : disparition des ondes P sinusales qui sont remplacées par une tachycardie régulière à 180/mn avec QRS fins Mécanisme : court-circuit dans le NAV ou par un faisceau supplémentaire (kent ou syndrome de Wolff-Parkinson-White) Circuit par Kent Circuit dans le NAV

  45. Troubles du rythme supra-ventriculaires • Tachycardie jonctionnelle : • tachycardie avec QRS fins à 180/mn • Ondes P’ rétrogrades cachées dans le QRS

  46. Troubles du rythme supra-ventriculaires Syndrome de WPW Espace court entre P et QRS

  47. II – Description ECG D – les troubles du rythme ventriculaires 1- Tachycardie ventriculaire (TV) Définition: tachycardie des ventricules avec QRS larges et réguliers (>100/mn => 300/mn) Foyer d’hyperexcitabilité

  48. II – Description ECG 1- Tachycardie ventriculaire (TV)

  49. II – Description ECG 1- Tachycardie ventriculaire (TV)

  50. II – Description ECG D – les troubles du rythme ventriculaires 2- Fibrillation ventriculaire (FV) Définition : tachycardie anarchique des ventricules avec des complexes larges très désorganisés Ce trouble du rythme est si rapide qu’aucune systole ne peut s’effectuer = arrêt cardiaque Foyer d’anarchie électrique

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