Président de thèse : Pr JF Bergmann Directeurs de thèse : Dr D Duhot Dr P Santana 21/10/2009

1. UNIVERSITÉ PARIS 7 - DENIS DIDEROTTHÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE GÉNÉRALEAurélie DUREL-MAURISSEANGINE ET PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES :IMPACT DE L’UTILISATION SYSTÉMATIQUE DU SCORE DE MAC ISAAC Président de thèse : Pr JF Bergmann Directeurs de thèse : Dr D Duhot Dr P Santana 21/10/2009

2. CONTEXTE (1) • L’angine : pathologie fréquente en médecine générale • Pourvoyeuse d’antibiotiques • Souvent d’origine virale • Bactérie à craindre : le SBHA

3. CONTEXTE (2) • 1980 : Score de Centor • 1998 : Score clinique de Mac Isaac • 2002 : Campagne de l’Assurance Maladie sur le bon usage des antibiotiques • 2005 : Recommandations de l’AFSSAPS • 2005 : Généralisation du TDR auprès des MG

4. SCORE DE MAC ISAAC • Si score ≥ 4 : VVP de SBHA+ : 51 à 53 % des cas* *Mac Isaac (CAMJ 1998, CAMJ 2000, JAMA 2004)

5. TDR dans l’angine SBHA+ • Détection des Ag de paroi du SBHA sur bandelette (immuno-chromographie) • Réalisable en consultation en 5 à 10 minutes • Sensibilité 60 à 100 % • Spécificité 95 %

6. ÉTUDE • Etude descriptive transversale • En partenariat avec la Société Française de Médecine Générale (SFMG) • A partir des données de l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) de 2007

7. OBJECTIF • Evaluer l’apport du calcul systématique du score de Mac Isaac sur le taux de prescription d’antibiothérapies justifiées dans l’angine

8. MÉTHODE (1) ANGINE (AMYGDALITE - PHARYNGITE) (CODE CIM 10 : J02.9) ++++ ROUGEUR DE L'OROPHARYNX ++1| diffuse du pharynx ++1| d'une (ou des) amygdale(s) ++++ ABSENCE D'ÉCOULEMENT NASAL CARACTÉRISTIQUE + - douleur + - fièvre ou sensation de fièvre + - hypertrophie + - enduit pultacé + - adénopathie sous angulo-maxillaire + - unilatérale + - vésicules + - ulcération + - fausses membranes + - toux + - vomissement + - douleur abdominale + - score de Mac Isaac ≥ 4 + - TDR positif + - présence bactérienne Définition et description des cas : Tous les médecins utilisent cette définition Elimine la rhinopharyngite, les états fébriles et autres infections respiratoires supérieures

9. MÉTHODE (2) • Sélection des séances avec le diagnostic “Angine” • Exclusion des cas : • anciennes versions de la définition • patients de moins de 3 ans • diagnostic “angine” révisés (code R en cas d’évolution vers un autre diagnostic) • diagnostic sans critères cochés par le médecin

10. MÉTHODE (3) • Recherche de la présence d’une prescription d’antibiotiques • Analyse des items - TDR + - Mac Isaac ≥ 4 - Ulcération ou fausses membranes • Calcul rétrospectif du score de Mac Isaac à partir des items sélectionnés par le médecin • Antibiothérapie justifiée si : - TDR positif - Ulcération ou fausses membranes - Score de Mac Isaac ≥ 4 coché - Score de Mac Isaac recalculé ≥ 4

11. RESULTATS (1) Observatoire de la médecine générale 2007 61 médecins 84 394 patients 261 643 séances 5 309 séances Angine • 1 450 exclues • Version RC • RC révisés • - Âge < 3 ans • Critères absents 50 médecins 70 190 patients 216 613 séances 3 859 séances Angine 2 049 AB + 53,1 % 1 810 AB – 46,9 %

12. RESULTATS (2) 2 049 séances angine AB+ (53,1%) TDR item + 264 (12,9%) Mac Isaac item + 132 (6,4%) Mac Isaac recalculé + 921 (44,9%) Ulcérations et FM item + 28 (1,4%) Mac Isaac composite 965 (47,1%) Aucun élément + 980 (47,8%) Le total fait plus de 100 % car une séance peut avoir plusieurs éléments de justification

13. RESULTATS (3) 1 810 séances angine AB- (46,9%) TDR item + 16 (0,9%) Mac Isaac item + 25 (1,4%) Mac Isaac recalculé + 308 (17,0%) Ulcérations et FM item + 22 (1,2%) Mac Isaac composite + 313 (17,3%) Aucun élément + 1 478 (81,7%) Le total fait plus de 100 % car une séance peut avoir plusieurs éléments de justification

14. RESULTATS (4) + 33,8 % + 15,0 %

15. DISCUSSION (1) • Au total, selon nos éléments de justification et avec le calcul systématique du score de Mac Isaac : • 36,3 % de l’ensemble des angines auraient dû recevoir des antibiotiques (vs 53,1 %) • Diminution de 16,8 % du taux de prescription

16. DISCUSSION (2) • Pour la tranche d’âge 3 à 14 ans : 67,3 % des angines auraient justifié d’une antibiothérapie (vs 64,7 %) • Prévalence du SBHA dans cette tranche d’âge : environ 40 % • Mais définition du diagnostic « Angine » qui élimine les rhinopharyngites et autres infections respiratoires hautes

17. DISCUSSION (3) • Pour la tranche d’âge 15 à 44 ans : 28,7 % des angines auraient justifié d’une antibiothérapie (vs 50,6 %) • Pour la tranche d’âge des plus de 44 ans :4,9 % des angines auraient justifié d’une antibiothérapie (vs 40,6 %)

18. DISCUSSION (4) • L’utilisation systématique du score de Mac Isaac permettrait une diminution du taux global de prescription d’antibiotiques dans les angines (estimée ici à 16,8 %) • Faible augmentation des prescriptions pour la tranche d’âge 3 à 14 ans • Diminution sensible des prescriptions pour les tranches d’âge de plus de 14 ans

19. LIMITES • Echantillon de médecins non représentatifs • Effet médecin non analysé • Item « adénopathies sous angulo-maxillaire » sans notion de sensibilité • Absence de certaines données (TDR négatifs, score de Mac Isaac < 4) • Exclusion de 1 450 séances « Angine »

20. CONCLUSION • Intérêt du score clinique de Mac Isaac dans le choix thérapeutique des angines en médecine ambulatoire • Favoriser son apprentissage par les médecins • Effet médecin à analyser dans une étude complémentaire

21. Merci à tous les MG et les patientsparticipant anonymement à l’OMG* en fournissant leurs données de prise en charge *http://omg.sfmg.org